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超声心动图预测心脏再同步化治疗超反应的价值
目的 探讨超声心动图预测心脏再同步化治疗(CRT)超反应的价值.方法 对78例接受CRT术的慢性心力衰竭患者,分别于术前7天和术后1年行超声检查,测量左心室舒张末径(LVEDD)和射血分数(LVEF)、二尖瓣血流舒张早期(E)和舒张晚期速度(A),计算E/A和二尖瓣反流面积(MRA)；以二维斑点追踪技术检测左心室收缩同步性(SI).将CRT术后LVEF增加＜5％定义为无反应组(CRT-NR),LVEF增加≥5％但LVEF＜50％为CRT有反应组(CRT-R),LVEF≥50％为CRT超反应组(CRT-SR).对3组间各参数进行统计学比较.结果 术后12例为CRT-SR组(12/78,15.38％),其中扩张型心肌病(DCM)所占比例、左束支传导阻滞(LBBB)所占比例及其SI均大于CRT-NR组(19例,19/78,24.36％),MRA、E/A则小于CRT-NR组.CRT-SR组和CRT-R组(47例,47/78,60.26％)间DCM所占比例、LBBB所占比例、MRA和E/A差异有统计学意义.术前DCM所占比例、LBBB所占比例、MRA和E/A均与CRT超反应相关(r=0.51,0.40,-0.38,-0.32,P均＜0.01).结论 CRT术前DCM合并LBBB、MRA较小和非限制型舒张功能减低患者术后更易出现超反应.
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心脏再同步化治疗超声不同步窄QRS心力衰竭患者超反应一例
患者女，74岁，因反复胸闷、气促9年余，加重1个月，于2010年4月7日入住昆明医科大学附属延安医院心内科。既往有高血压病史10余年，高血压160/100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），平时服用厄贝沙坦150 mg，每日一次，血压控制可；有慢性支气管炎病史20余年；有糖耐量异常病史6个月。入院查体：血压130/90 mmHg，口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，双下肺闻及细湿啰音；心前区无隆起，心脏浊音界向两侧扩大，律不齐，心尖区闻及2/6级收缩期杂音；腹软，肝于肋下1 cm，双下肢轻度凹陷性浮肿。心电图示：窦性心律、交界性逸搏心律交替，室性期前收缩，QRS波时程103 ms，心率46次/min（未用β阻滞剂等减慢心律药物）（图1）。全X线胸片示：全心扩大，慢性支气管炎。心脏超声测值：左心房内径（LAD）48 mm，左心室舒张末期内径（LVEDd）67 mm，左心室射血分数（LVEF）31%；二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全（图2 A），未见室壁节段运动不良。肝、肾功及尿、粪常规未见明显异常。患者入院发作胸闷、憋气时心电图与无症状时相比无变化，未见ST段压低或抬高。结合症状、心电图及超声结果，考虑诊断：①扩张型心肌病可能性大，NYHA心功能分级Ⅲ级；②高血压2级（极高危）；③慢性支气管炎。入院给予阿司匹林100 mg，每日一次；厄贝沙坦150 mg，每日一次；辛伐他汀40 mg，每日一次；呋塞米20 mg，每日一次；螺内酯片20 mg，每日一次。实时三维超声心动图示：左心室16节段达到小收缩血量时间的标准差被标准化为心动周期的百分比＞5.6%，斑点追踪显像所测左心室乳头肌水平的径向应变曲线、间隔与后壁达到曲线峰值时间差值＞130 ms，提示左心室内存在不同步。由于患者为绝经后老年女性，存在高血压危险因素，现心脏扩大明显，为排除冠心病诊断，建议患者行冠状动脉造影检查。但患者家属拒绝。经讨论、患者家属同意后，于4月21日行心脏再同步化治疗（CRT），左心室起搏电极置入心脏大静脉后侧支。术后心电图示起搏器心律，QRS波时程120 ms。术后加用美托洛尔23.75 mg，每日一次。术后19个月首次到医院进行随访，自觉胸闷、气促症状显著改善。起搏器程控未调整起搏参数，服用美托洛尔加量为47.5 mg，每日一次，其余不变。复查心脏超声示：LAD缩小至37 mm，LVEDd缩小至55 mm，LVEF提高到50%；主动脉瓣、二尖瓣轻度关闭不全（图2 B）。
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慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗后超反应一例
心脏再同步化治疗（CRT）已被公认为一项能显著改善中重度心力衰竭（心衰）伴运动失同步患者的心功能，逆转左心室重塑，降低心衰患者再住院率和病死率的有效治疗措施。CRT超反应是指心衰患者经CRT治疗后病情显著改善，临床及超声指标接近或者达到正常人的标准，其所占比例各研究报道不一。CRT超反应是治疗心衰患者所追求的理想目标，可能的预测因素包括女性、完全性左束支传导阻滞、QRS波时限＞150 ms、非缺血性心肌病以及左心室电极置入部分等。因此，在临床实践中，术前应全面衡量心衰患者病情并严格把握CRT适应证，尽量多地纳入CRT应答或超反应因素，同时避免CRT无反应因素。术中应尽量选择冠状静脉中理想靶静脉，即将左心室电极尽量放置于左心室收缩延迟部位。术后应及时进行CRT程控及参数优化，尤其是对AV间期以及VV间期的优化，大程度地纠正左束支传导阻滞以及心脏运动失同步。此外，合理规范地指导心衰患者临床用药也是大限度从CRT治疗中获益的关键因素之一。鉴于此，本期刊发两篇关于CRT超反应的病例报告，就如何选择CRT超反应患者等方面进行深入探讨，以飨读者。
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心脏再同步治疗超反应的预测因子分析
目的 心脏再同步治疗(CRT)能明显改善患者临床症状,逆转心肌重构,称之为CRT超反应.本文主要分析CRT术后,患者超反应的预测因子.方法 采用回顾性研究,2005年1月至2010年6月共有124例随访资料完整的CRT或心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)纳入分析,分为超反应组及其他反应组.并在CRT术后第6个月随访时,进行临床评估及超声心动图评价.心功能(NYHA分级)提高≥1级,左心室射血分数(LVEF) ≥0.45或增加2倍以上称为超反应.结果 两组患者在基线状态除QRS时限[(160.2±36.1)ms对(139.6±32.5)ms,P=0.01],完全左束支阻滞比例(95％对82％,P=0.02)、心力衰竭症状出现时间[(21.0±14.6)个月对(36.0±25.3)个月,P=0.02]差异有统计学意义外,其余参数在基线状态差异无统计学意义；有17％的患者出现超反应.6个月随访时超反应组与其他反应组在心功能分级、脑钠肽(BNP)、QRS时限、LVEF及因心力衰竭住院率方面有明显改善.结论 完全左柬支阻滞及心力衰竭症状出现较短的患者CRT反应较好.
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心脏再同步治疗前后QRS时限差值对无反应和超反应的预测价值
目的 论证植入心脏再同步治疗(CRT)起搏器前后QRS时限的差值是否能够预测CRT治疗的无反应和超反应.方法 将接受CRT治疗的55例患者,分为无反应组、不包括超反应者的有反应组和超反应组3组,通过组间比较和绘制ROC曲线,论证植入CRT前后QRS时限的差值是否能够预测CRT治疗的反应性.结果 植入后QRS时限在无反应组、不包括超反应者的有反应组以及超反应组依次降低,QRS时限的差值在无反应组、不包括超反应者的有反应组以及超反应组依次升高,只是差异无统计学意义.受试者工作曲线(ROC曲线)显示QRS时限差值不能有效预测CRT治疗的无反应和超反应.结论 QRS时限差值不足以预测CRT治疗的无反应和超反应.
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心脏再同步治疗不同反应者对心律失常的影响
目的 根据扩张型心肌病(DCM)患者对心脏再同步治疗(CRT)不同的反应性,对其心律失常的性质与数进行临床观察.方法 随机选取近年来90例随访资料完整的心脏再同步治疗起博器(CRT-P)或心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)纳入分析,根据其反应性分为超反应组、有反应组及无反应组.并在CRT术后第6个月及1年随访时,进行临床评估、动态心电图及超声心动图评价.结果 各组患者在基线状态除QRS时限、心力衰竭症状出现时间有明显差别外,其余参数在基线状态无明显区别.6个月及1年随访时超反应组的室性心律失常及房性心律失常均明显改善,无反应组则无明显变化.结论 CRT能改善患者室性及房性心律失常的发生,特别是对于超反应者效果更明显.
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心脏再同步化治疗的超反应预测因素研究进展
根据单中心和多中心随机临床对照研究表明,心脏再同步化治疗(CRT)可以改善心力衰竭的心功能和提高生活质量,且能降低住院率和病死率.然而,依据现有的入选标准选择患者,仍有30%的患者对CRT疗效不佳,也有部分患者接受CRT后出现超反应,即除明显地提高患者的射血分数和逆转心肌重构外,还可使心脏大小和功能恢复正常.能预测超反应出现的因素众说纷纭,该文就目前所研究的相关预测因素予以综述.
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CRT-D治疗扩张型心肌病合并完全性左束支 传导阻滞超反应一例
报告1例扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞患者,入院后给予强心、扩管、利尿、抑制心肌重构和改善心肌代谢等治疗,住院过程中患者反复发作室颤,且心功能差,行心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)植入术,术后患者症状明显改善,随访近2年,超声心动图示:左室舒张末内径由70 mm缩小到42 mm,左房内径由34 mm缩小到30 mm,左室射血分数由0.35提高到0.62.患者一般状况良好,日常活动不受限制,为CRT-D超反应,由此推测出本例患者取得超反应的原因可能是CRT-D纠正了传导阻滞导致的心脏进行性扩大.
关键词： 心肌病 扩张型 完全性左束支传导阻滞 心脏再同步化治疗除颤器 超反应 -
真性完全性左束支阻滞与心脏再同步化治疗超反应的研究进展
真性完全性左束支阻滞作为一个新概念被提出,不仅促进了心电学的发展,而且也丰富了心脏再同步化治疗心力衰竭的内容,并成为慢性心力衰竭伴真性完全性左束支阻滞的患者对心脏再同步化治疗获超反应的一个新的预测因子.
关键词： 真性完全性左束支阻滞 新概念 心脏再同步化治疗 超反应 研究进展 -
国外心电学研究新进展之二
aVR导联在房室结折返性心动过速鉴别诊断中的价值Haghjoo等对150例连续阵发性室上性心动过速患者(96例女性,年龄45±3.5岁)进行研究,分析窦律和心动过速发作时12导联ECG特征.通过电生理检查和成功的消融术明确其机制为房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)或房室折返性心动过速(atrioventricular reciprocating tachycardia,AVRT).
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心电图参数预测心脏再同步治疗患者发生超反应的意义
目的 探讨12导联心电图(ECG)参数预测心脏再同步治疗患者发生超反应的意义.方法 采用ECG记录心脏再同步治疗(CRT)设备植入前基线水平及植入后即刻心电活动,分析基线ECG参数(QRS波时限、束支形态、电轴、PQ间期、QT间期)及植入后起搏QRS时限,并计算QRS时限的相对变化.超反应定义为12个月后左室舒张末期容积降低≥30%.结果 本组101例患者,32例(31.7%)出现超反应.超反应组与非超反应组之间ECG基线水平差异无统计学意义,但超反应组起搏QRS时限短于非超反应组[(148±22)ms vs(162±28)ms;P=0.010].CRT植入后超反应组出现QRS波显著降低.超反应组出现相对QRS波缩短的比例显著高于非超反应组[12.1%(6.8~22.2)vs 1.7%(-11.9~11.8);P=0.005].采用多变量分析得出,NYHAⅡ级、起搏QRS时限及相对QRS波缩短是预测CRT患者发生超反应的因素.结论 起搏QRS时限及相对QRS波缩短是与CRT患者发生超反应相关的参数.
关键词： 心脏再同步治疗(CRT) 心电图 超反应 -
心脏再同步治疗超反应2例分析
心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)被推荐来治疗充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级、窦性心律、左心室射血分数≤35％、QRS时限≥120 ms的心力衰竭患者[1].但对CRT的反应个体间存在着显著差异[2-4],有些患者临床症状改善显著,左室完全逆转重构,左室功能几乎正常;而有些患者临床症状和心功能参数并没有得到改善反而恶化.前者被称为CRT术后超反应者[2].现主要介绍2例CRT术后超反应患者,经过术后3个月、6个月、1年、2年、3年的密切随访,发现患者临床症状显著改善,心功能恢复正常,左室结构和功能恢复正常,3年来无因心衰而再次住院.报告如下.
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心脏再同步化治疗窄QRS心衰患者超反应1例
1 临床资料患者女性,56岁,因胸闷、头晕3年,加重1周入院.既往有甲减病史3年,长期服用优甲乐,无高血压、糖尿病病史.入院查体:血压120/80 mmHg.口唇无发绀,双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音.心前区无隆起,心脏浊音界向两侧扩大,心率30次/min,律尚齐,S1低顿,心尖听诊区可闻及2/6收缩期杂音.周围血管征阴性.入院心电图示:异位心律-慢律房颤,Ⅲ度房室传导阻滞,ST-T改变,QRS波116 ms.
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心脏再同步化治疗超反应1例分析
大量循证医学证实,心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)能显著降低中至重度心力衰竭患者的发病率和死亡率,改善患者的生活质量[1-2].按照目前指南入选标准开展的大规模临床试验中,大约2/3的患者能从CRT中显著获益[3];在有反应患者中,部分患者在接受CRT治疗后的随访期间心脏结构与功能恢复到接近正常,该部分患者称为超反应者(super-responders,SR).现介绍1例我院CRT术后超反应患者,经过3年随访发现患者临床症状显著改善,心功能恢复,左室结构和功能恢复基本正常.报道如下.
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心脏再同步化治疗超反应患者临床特征分析
目的:探讨可能预测心脏再同步化治疗(CRT)超反应的临床因素.方法:回顾性研究2004-03-2015-01于天津市胸科医院住院并置入CRT-D/P的共78例心力衰竭(心衰)患者,据术后12个月左室射血分数(LVEF)是否提高≥15％分为超反应组和非超反应组,比较两组的临床特征,进行总结分析.结果:随访12个月超反应组平均LVEF增加23.82％,共28例(35.90％).2组患者比较发现7项指标差异有统计学意义:女性比例、合并真性左束支传导阻滞(真性LBBB)、基线肺动脉收缩压(PASP)、基线左室舒张末期内径(LVEDD)、左室电极位置、术后QRS波时限和心衰病程(P＜0.05).2组患者基础疾病构成、年龄、基础QRS时限等指标比较差异无统计学意义.超反应患者在随访期间具有较低的病死率及心衰住院率.结论:女性、术后较短时限的QRS波、左室扩张程度较轻、正常的肺动脉收缩压、真性左束支传导阻滞的患者在心肌病的早期予以CRT,其左室电极置入位于菲心尖部位,更可能出现超反应.
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心脏再同步化治疗在射血分数降低的心力衰竭患者中超反应的预测因素分析
目的 分析心脏再同步化治疗(CRT)在射血分数降低的心力衰竭患者中超反应的预测因素,并观察超反应对患者心功能及预后的影响.方法 回顾性分析连续的因心力衰竭于本院植入CRT的患者,以术后6个月随访的左室射血分数(LVEF)测定值≥0.50为标准分为超反应组和非超反应组,通过组间比较以及多因素Logstic回归分析筛选出CRT超反应的独立预测因子.根据术前及术后第1,3和6个月的心脏超声指标LVEF、左室舒张末径(LVEDD)和左室收缩末径(LVESD)以及随访记录到的不良事件,观察超反应对患者心脏结构、心功能以及预后的影响.结果 共有43例入选,其中13例(30.2％)出现超反应.与非超反应组相比,超反应组的非缺血性心肌病比例较高(100％ vs 63.3％,P=0.032),心力衰竭病程较短[中位病程12(6～90)个月vs 66(24～108)个月,P=0.04],术前基线LVEF较高(0.32±0.04 vs 0.27±0.06,P=0.008).而非缺血性病因(OR=13.580,95％CI 1.154～160.055,P=0.038)和术前基线LVEF在0.30～0.35之间(OR=12.138,95％CI 1.492～80.597,P=0.01)是术后发生超反应的独立预测因子.超反应组术后LVEF、LVEDD和LVESD的改善整体优于非超反应组(P＜0.001).超反应组复合终点事件(心力衰竭再住院、恶性心律失常、全因死亡)的发生率低于非超反应组(15.4％ vs 56.7％,P=0.012),术后两年的无事件生存率高于非超反应组(log rank P =0.028).结论 非缺血性心肌病以及术前LVEF相对较高的患者更容易从CRT治疗中获益,且获益主要来源于心脏结构与功能的改善以及不良事件发生率的降低.
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心脏再同步化起搏除颤器超反应更换时的选择
心脏再同步化起搏除颤器(CRT-D)术后超反应患者,当电池耗竭计划更换时,由于指南没有明确推荐,临床医师在作出选择的时候将面临很大的挑战.我们需要评估患者临床状态、预计生存率,同时还需要考虑更换的类型,以及临床和经济成本效益,和患者的意愿,更好地为CRT-D超反应患者更换时的器械选择作出科学决策.
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肺动脉收缩压对心脏再同步化治疗患者术后超反应及预后的影响
目的 评估术前肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)对心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)患者术后心功能、左心室重构和预后的影响.方法 回顾性分析2014年6月至2017年12月在本院进行CRT的73例患者资料,根据超声心动图估测的术前PASP分成两组:肺动脉高压组(PASP≥50 mmHg) 27例和非肺动脉高压组(PASP＜ 50 mmHg) 46例.CRT术后6个月评估心功能,复查心电图和超声心动图,并比较两组之间的差异,采用ROC曲线评估术前PASP对CRT超反应的预测价值,采用Kaplan-Meier法进行生存分析,采用Cox回归模型分析影响长期预后的危险因素.结果 73例患者中男性52例,女性21例,年龄(60.32 ±9.78)岁.CRT术后肺动脉高压组纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)和左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)改善程度较非肺动脉高压组差(P＜0.05),肺动脉高压组LVEDD较术前无改善(P＞0.05).术前PASP≤35 mmHg对CRT超反应有一定的预测价值(AUC:0.709,95％ CI:0.575 ～0.843,P＜0.05).肺动脉高压组复合终点事件(心衰再入院或全因死亡)发生率高于非肺动脉高压组(P＜0.05),肺动脉高压(HR:3.64,95％ CI:1.25 ～10.61,P＜0.05)、左心房内径(left atrial dimension,LAD)(HR:1.10,95％ CI:1.01 ～1.20,P＜0.05)是影响CRT术后患者预后的独立危险因素.结论 术前PASP升高的患者CRT术后心功能改善、左室重构逆转的效果和临床预后较术前PASP正常的患者差,术前PASP≤35 mmHg对CRT超反应有预测价值,肺动脉高压、LAD是CRT术后患者临床预后的独立危险因素.
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CRT-P/D治疗射血分数降低的心力衰竭患者超反应发生的相关因素分析
目的 探讨心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy with pacemaker function / defibrillation function,CRT-P /D) 在射血分数降低的心力衰竭患者中发生超反应的预测因素及不良事件的影响因素.方法 回顾分析我科2015年1月至2017年1月收治的59例因心力衰竭采用CRT-P /D治疗并随访12个月以上的患者,采集一般临床资料、心电图、心脏超声、不良事件发生等临床数据.以术后12个月左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF) 升高幅度分3组: 超反应组(幅度≥ 15％,14例),中度反应组(5％≤幅度< 15％, 23例),轻度/无反应组(幅度< 5％, 22例) .采用方差分析及多因素Logistic回归分析筛选CRT-P /D治疗发生超反应的独立预测因素.采用Kaplan-Meier法进行预后分析,COX回归模型明确影响预后的危险因素.结果 超反应组术前心房颤动比例、右房内径(right atrial diameter,RA) 明显低于中度反应组及轻度/无反应组(P＜0. 05),双心室起搏比例明显高于中度反应组及轻度/无反应组(P＜0. 01) .多因素Logistic回归结果显示病程< 1. 5年(OR = 17. 54, 95％CI = 1. 41 ～ 216. 96,P = 0. 02) 、RA<35 mm(OR = 23. 70, 95％CI = 1. 60 ～ 349. 32,P = 0. 02) 、双心室起搏比例> 96％(OR = 36. 35, 95％CI = 12. 17 ～ 609. 03,P = 0. 01) 是术后发生超反应的独立预测因素.预后分析显示无事件(心衰再住院、恶性心律失常、全因死亡) 生存率超反应组高于中度反应组及轻度/无反应组(Log Rank: P＜0. 01),多因素Cox回归分析显示对于复合不良事件的发生,心房颤动是影响预后的独立因素(P＜0. 05,HR = 2. 35, 95％CI = 1. 067 ～ 5. 19) .结论 对于CRT-P /D治疗射血分数降低的心力衰竭患者,病程< 1. 5年、RA<35 mm,双心室起搏比率> 96％是发生超反应的重要预测因素,心房颤动是影响术后不良事件发生的独立因素.
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心脏再同步化治疗慢性心力衰竭超反应1例
1临床资料患者女性,72岁,17年前体检心电图示:完全性左束支传导阻滞(CLBBB),无不适;10年前出现间断心悸、气短;5年前在陕西省人民医院行冠脉造影术:中间支25％×5 mm局限性狭窄,心脏超声示:扩张型心肌病.左心室射血分数(LVEF)25％,诊断:扩张型心肌病,给予药物治疗好转后出院.出院后1月症状逐渐加重伴发汗、腹胀、少尿、下肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰,于门诊以“扩张型心肌病心功能Ⅳ级”之诊断收住我科,自发病以来食纳、夜休差,小便减少,大便正常.
关键词： 心脏再同步化治疗 心力衰竭 超反应 左束支传导阻滞性心肌病
