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胸壁重建材料的选择与疗效评价
自1778年Aimar实施第一例胸壁切除和重建术[1]至今,大块胸壁的重建一直是外科医师所面临的巨大挑战.随着外科技术、麻醉、重症监护、抗生素和材料医学的不断发展,胸壁重建也取得了巨大的飞跃[2].
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胸壁肿瘤切除后胸壁大块缺损的修复和重建
目的探讨胸壁肿瘤切除后胸壁重建的方法.方法从1986-1998年对29例胸壁肿瘤切除后病人采用多种术式进行了胸壁重建,骨性胸壁的修复包括采用自体组织(阔筋膜、肌瓣、大网膜)及人工替代物(金属支架、钛合金、Dacron、及Dacron+骨水泥+Dacron三文治式复合体).皮肤软组织层的修复主要用岛状背阔肌皮瓣及乳房瓣.结果无手术死亡及局部复发,无严重并发症,恶性肿瘤术后 5年生存率为52%.结论骨性胸壁缺损6cm×6cm以上需行胸壁重建,一般可用自体组织,必要时加用金属支架,大面积缺损(10cm×10cm以上)以三文治式修复法为理想,皮肤软组织缺损的修复可选用岛状背阔肌皮瓣及乳房劈裂瓣.
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胸壁肿瘤切除与胸壁重建
目的 探讨胸壁肿瘤切除要点及缺损胸壁的重建方式.方法 回顾分析1985年4月至2010年9月间手术治疗83例胸壁肿瘤患者的临床资料.其中胸骨肿瘤12例,肋骨肿瘤46例,软组织肿瘤25例.原发67例中良性40例,恶性27例；继发16例中转移10例,侵袭6例.手术行肿瘤切除48例,肿瘤切除加胸壁重建34例,探查1例.10例胸骨肿瘤和22例肋骨肿瘤切除后采用有机玻璃、同种异体胸骨、钢板、钢丝、缝线、涤纶布及胸大肌或膈肌重建；2例软组织肿瘤切除后采用转移肌瓣及转移皮瓣加植皮重建.结果 1例左全肺切除加胸壁重建患者突发心肌梗死死亡,1例全胸骨切除胸壁重建患者并发胸腔感染,其余81例术后恢复顺利,移植物未发生排斥反应.随访71例,其中恶性肿瘤总1,3,5年存活率分别为79.0％、48.0％和31.0％.良性肿瘤术后有2例复发,长已观察12年.结论 原发性胸壁肿瘤应首选手术,继发性胸壁肿瘤在原发灶可一并切除或控制前提下亦可手术.切线距肿瘤4 cm以上可降低复发.胸壁缺损较大者应行胸壁重建.骨性缺损宜选硬质材料如有机玻璃重建,软组织缺损可采用自体组织如肌瓣修复.
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记忆合金环抱器在胸壁毁损的胸壁重建修复中的应用
目的 探讨应用镍钛记忆合金环抱器在胸壁毁损中胸壁重建的方法和疗效.方法 2007年1月～2009年1月对6例局部胸壁毁损伤患者采用镍钛记忆合金环抱器固定节段性及粉碎性肋骨骨折,恢复肋骨连续性,完成骨性胸廓重建,利用胸大肌、背阔肌、大网膜修复软组织治疗胸壁毁损伤.结果 全组无手术死亡及严重并发症,恢复了胸壁稳定性.结论 镍钛记忆合金环抱器在胸壁创伤修复中,具有使用方便、操作简单、疗效确切,值得推广应用.
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胸壁重建材料的应用进展
胸壁重建是肿瘤切除术后恢复受损胸壁结构及功能的必要手段.自体皮瓣是软组织重建公认的理想材料,而骨架重建材料的选择尚存一些争议.目前广泛应用的骨架重建材料除了自体骨骼以外,主要以非可降解材料为主,提供较高组织强度和稳定性的同时,也存在一些不可避免的并发症.不少以生物可降解材料的临床应用和重建材料性质改良为研究目标的实验研究成为新的热点,部分已具有临床可行性.本文主要综述胸壁重建材料方面的应用进展.
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胸壁韧带样纤维瘤扩大切除与胸壁重建1例
患者女性,38岁.2年前发现左胸壁肿物,伴胸痛,左胸壁肿物逐渐增大,于2017年1月就诊天津市天津医院.体检左胸第9、10肋处可及9 cm×3 cm肿物,质地韧,活动度差,伴压痛.肿瘤标记物CEA、AFP、CA199、CA125、CA153均正常;胸CT(图1)示左侧第9～10肋骨表面软组织肿块,部分侵入肋间;ECT示左侧第9～10肋间及相邻皮下软组织肿块,累及相邻第9、10肋骨皮质,考虑纤维源性软组织肿瘤-韧带样纤维瘤.于2017年1月13日全麻下行左胸壁肿物扩大切除+胸壁重建术.术中发现肿瘤大小约10 cm×4 cm×3 cm,侵犯肋间组织及第9、10肋骨,将肿瘤扩大切除(图2)(包括上端第8肋骨、下端第11肋骨、前后端各远离肿瘤边缘5 cm,包含表面全部肌肉),胸壁缺损约15 cm× 20 cm,应用钛网塑型后修补缺损,不锈钢丝与周围组织及肋骨固定(图3).术后病理示(左胸壁)韧带样纤维瘤病(图4).免疫组织化学示:CD34(-),Bcl-2(-),Desmin(-),β-Catenin(+),SMA (+),S100(少量细胞+),Ki-67(+,＜5%).肿瘤侵及横纹肌及肋骨,横纹肌外表面及肋骨内侧胸膜均与肿瘤紧邻但未见肿瘤侵透;肋软骨断端及肋骨断端均未见肿瘤侵及.于2018年4月9日复查未见肿物复发,钛网固定良好,形态良好,无松动与移位.
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游离背阔肌皮瓣及胸背动脉穿支皮瓣在头颈缺损修复中的应用
背阔肌皮瓣是医学文献早记载的肌皮瓣.Tansini早在1896年就描述了利用该皮瓣修复根治性乳房切除术后的胸壁缺损,D'Este于1912年利用该皮瓣做类似的修复,Hutchins于1939年利用该皮瓣治疗乳房切除术后的淋巴水肿[1].但是直到1970年代Olivari将带蒂背阔肌皮瓣应用于胸壁重建后,该皮瓣才再次引起人们的关注[2].1978年,Quillen首次报道带蒂背阔肌皮瓣应用于头颈部重建[3],Quillen[4]和Barton[5]后来的报告证明了该皮瓣应用于颅面缺损修复的可靠性和灵活性,1978年Maxwell首次报告了游离背阔肌皮瓣的应用[6].
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胸壁肿瘤的诊断与治疗(附121例分析)
探讨胸壁肿瘤的诊断、治疗以及胸壁重建问题.方法:回顾性分析121例收住院患者的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗情况.结果:绝大部分患者以肿块就诊,B超及X线摄片对诊断有帮助,肿瘤应与非肿瘤胸壁肿块及胸壁良、恶性肿瘤相鉴别.治疗以手术为主,全组117例无手术死亡,部分良性肿瘤如软骨瘤、骨巨细胞瘤、纤维瘤、淋巴水囊肿等易复发,应广泛切除之.对胸壁大块切除,需重建者,材料较多,Marlex网可作为首选材料.结论:胸壁肿瘤组织来源复杂,病理类型繁多,术前明确诊断较困难,治疗以手术为主,重建首选材料为Marlex网.
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胸壁肿瘤清除及胸壁重建术围手术期的护理
目的：分析胸壁肿瘤清除及胸壁重建术围手术期的护理方法。方法选择12例胸壁肿瘤清除及胸壁重建术患者为研究对象，均给予前瞻性护理干预和优质护理干预。结果12例患者无一例死亡发生。围手术期发生4例术后并发症，均经对症治疗治愈；随访6~36个月，未见局部复发、胸壁畸形与异化排斥反应。结论前瞻性护理干预有助于准确预测胸壁肿瘤清除及胸壁重建术患者围手术期可能出现的并发症，结合心理护理、皮肤护理、疼痛护理、功能锻炼等优质护理，可迅速促进患者康复。
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全层胸壁修复材料的研究进展
大面积的全层胸壁缺损重建,一直是整形外科、心胸外科目前尚未完全解决的难题.胸壁重建的效果往往直接影响患者术后的生存率与生存状态.临床上胸壁全层缺损常见原因包括:①恶性肿瘤切除术,包括转移性非小细胞肺癌、原发性胸壁软组织肉瘤等;②贯穿全层的胸壁热压伤;③胸壁严重的放射伤切除;④严重外伤等.而影响胸壁重建的因素很多,主要包括缺损的部位、深度和大小.一般认为,全层大面积胸壁缺损范围超过6 cm×6 cm且相邻3根以上肋骨受损时,或者胸骨大部分切除的患者,应考虑行胸壁骨性重建,当缺损在前壁或者侧壁时尤其重要[1].
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基于单中心的局部巨大乳腺癌手术切除后胸壁重建及巨大创面修复策略
目的:基于单中心11年的临床实践探讨局部巨大乳腺癌(locally advanced breast cancer,LABC)手术切除后胸壁重建及巨大创面修复策略.方法:回顾性分析2006年3月至2017年8月收治的252例LABC患者的临床资料,其中197例为原发肿瘤,55例为复发肿瘤.所有患者术前均接受新辅助化疗.入院后完善相关术前检查后行乳腺肿块切除手术及术后创面修复重建,观察手术相关指标及患者术后远期预后,总结临床诊疗经验.结果:患者均为女性,年龄38~67岁,平均(47.5 ± 9.2)岁,均为单侧,左侧肿物137例(54.4%),右侧肿物115例(45.6%).所有患者乳腺肿瘤均顺利切除,住院时间9~45 d,平均(12.9 ± 3.4)d,术后随访5~72个月,平均(18.7 ± 9.6)个月.平均手术时长(3.8 ± 1.7)h,术中平均出血(348.4 ± 106.6) mL.肿物面积大为30 cm×25 cm,小为5 cm×13 cm,合并胸骨或肋骨缺损71例(28.2%),其中30例无需钛网修复,41例应用个性化钛网重建胸壁.修复软组织缺损的皮瓣面积为14 cm×6 cm~29 cm×30 cm,应用带蒂背阔肌肌皮瓣98例(38.9%),腹直肌肌皮瓣56例(22.2%),侧胸壁皮瓣34例(13.5%),胸大肌肌皮瓣及乳房瓣31例(12.3%),游离腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣17例(6.7%),局部皮瓣16例(6.3%).所有病例均恢复良好,皮瓣外形及功能恢复满意,患者生活质量明显改善(P<0.05).结论:LABC患者的治疗需要多学科的协作,术前新辅助化疗的应用、术中适当扩大肿瘤切除范围、多种途径重建胸壁及修复术后巨大创面可提升患者的生存质量,改善患者预后.
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胸壁肿瘤的外科治疗(附77例报告)
目的:探讨胸壁肿瘤的诊断及外科治疗.方法:回顾分析我科1983年～1998年77例胸壁肿瘤外科手术治疗的临床资料.结果:经手术治疗的胸壁肿瘤77例,原发性胸壁肿瘤62例(良性43例,恶性19例),转移性胸壁肿瘤15例.本组病例皆取手术治疗,其中对12例较大骨性胸壁缺损病人采用重建材料修复.结论:胸壁肿瘤临床表现以疼痛及肿块为主,多采用手术治疗.较大的骨性胸壁缺损需用重建材料修复.比较各种胸壁重建材料,硅橡胶绦纶丝网颅骨成型片(颅骨替代品)用于胸壁修补重建,优点鲜明且全面,可以作为一种理想的胸壁修复材料.
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纤维蛋白胶在胸壁重建手术中的临床应用
目的: 探讨在胸壁重建手术中,应用纤维蛋白胶进行胸壁创面止血并局部固定转移肌瓣对降低术后伤口血肿发生率及感染率的临床效果.方法: 选取2005年-2009年17例因各种原因行胸壁缺损重建手术的患者,术中应用纤维蛋白胶对创面进行辅助止血及固定肌瓣.观察分析患者术后引流量及拔管时间,术后住院时间,术后伤口并发症发生情况及再次手术次数.并回顾统计2003年-2009年应用单侧胸大肌肌瓣行胸壁重建术中未使用纤维蛋白胶患者资料,将相应数据进行统计分析.结果: 两组术后伤口引流量,拔管时间,术后住院时间,术后伤口感染率血肿和血清肿发生率均有显著性差异.结论:应用纤维蛋白胶可降低胸壁重建手术后血肿及术后感染的发生率,缩短拔管时间和术后住院天数.
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慢性胸壁放射性溃疡的分期修复
目的：探讨慢性胸部放射性溃疡缺损的修复方法。方法自2010年4月至2013年6月，对10例胸部慢性溃疡患者实行分期治疗。Ⅰ期清创，大网膜填塞；Ⅱ期行皮瓣转移修复创面，包括背阔肌带蒂移植及胸大肌肌皮瓣转移。术后观察手术疗效及并发症情况。结果术后随访26~37个月，平均随访25个月。所有患者无手术死亡，转移皮瓣无一例发生坏死。1例患者术后出现皮下积液，经抽液后加压包扎痊愈。其余患者无术后感染情况发生。患者术后呼吸功能良好，无反常呼吸运动。结论对于慢性溃疡的修复，分期治疗可取得较好的临床治疗效果。大网膜瓣适用于软组织缺损的充填，尤其是感染性软组织缺损。
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乳腺癌术后胸壁复发再手术时胸壁重建方法探讨(附6例报告)
目的 探讨乳腺癌根治术后,或术后加放疗后,局部胸壁复发需再次手术时,形成全胸壁缺损修复及重建的相应方法.方法 本组6例胸壁缺损大小,部位均不同,采用皮瓣及肌皮瓣修复、人工材料重建胸壁等手术方法.结果 全胸壁缺损宜采用人工材料修补,尤以"三明治"法为优.除1例三个月后因人工材料与机体组织不相容而取出外,余均获得成功.结论 应根据不同部位、不同缺损面积及术后是否放疗而采用相应修复及重建方法,既能提高手术成功率又能提升生存质量.
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胸壁切除及重建外科的进展
胸壁切除及重建对于外科医生仍然是一个巨大的挑战,重建的困难往往会使临床医生选择较为保守的治疗方案,达不到理想的治疗效果.近20余年来,重建材料的发展和软组织重建技术的进步让外科医生在胸壁切除时更为积极,胸壁重建取得了很大的进步,许多在过去"不可切除"的病变得到了治愈的机会.本文综述了胸壁切除治疗原则、重建方法、重建材料的选择等方面的进展以及面临的问题.
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聚二恶烷酮补片在胸壁重建中的应用
目的 评价生物可降解材料聚二恶烷酮( polydioxanone,PDO)补片在胸壁重建中的功效.方法 制作犬大面积胸壁缺损模型,分别应用PDO补片与聚丙烯(polypropylene,PP)补片进行胸壁重建,观察胸壁重建的效果和补片的降解过程,评估补片相关并发症.结果 PDO补片有稳定胸壁的功效.随时间推移,PDO补片被逐步降解,形成增厚的纤维层,与周围组织融合.与PP补片相比,PDO补片导致的内脏粘连和收缩程度明显较轻.结论 PDO补片可应用于胸壁重建,在稳定胸壁的同时,具有较轻的补片相关并发症.
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钛网钢板在胸壁肿瘤切除后胸壁重建中的应用效果评价
临床上将生长在胸廓深层组织,包括骨骼、骨膜、肌肉、血管、神经等,但不包括皮肤、皮下组织及乳腺的肿瘤称为胸壁肿瘤,可呈胸腔内、胸壁外或双向生长.此类疾病发病率低,但组织来源复杂,病理类型多,治疗上以手术为主.部分胸壁肿瘤切除后会导致大块胸壁缺损,此时需行胸壁重建.本文回顾7例胸壁肿瘤切除后应用钛网钢板胸壁重建的手术过程,现报告如下.
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胸部创伤致胸壁巨大缺损的重建修复
目的 探讨电击和爆炸伤致胸壁巨大缺损的重建修复及疗效.方法 分析2例爆炸和1例电击致胸壁巨大缺损重建修复治疗的临床资料,2例用自体组织进行了重建,1例用钛网进行了重建.结果 无手术死亡及严重并发症,恢复了胸壁稳定性.结论 对伤口污染较重患者的一期胸壁重建,应尽可能采用自体组织作为修复材料;而对伤口污染较轻者,也可选择人造材料进行修复.
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胸壁肿瘤切除后胸壁大块缺损的修补与重建
目的:总结胸壁肿瘤切除后胸壁大块缺损的修补与重建方法.方法:对15例因肿瘤切除后导致的胸壁大块缺损的患者采用钢丝网、Dacron补片与网格状钛合金钢板进行修补及胸壁重建.结果:15例肿瘤切除手术过程顺利,无手术死亡,胸壁肿瘤均完整切除.无一例出现并发症.随访1个月至10年,9例恶性肿瘤生存6个月至7年,6例良性肿瘤均全部生存.结论:外科手术仍是胸壁肿瘤治疗的主要方法,胸壁大块缺损的修补和重建能够保持胸部结构的稳定及胸膜腔的密闭性,选择适宜的修复材料是手术成功的关键.
