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病态肥胖合并哮喘高龄患者围术期麻醉管理一例并文献复习
患者女，93岁，体质量指数（BMI）43 kg/m2，拟行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，既往患高血压病28年，Ⅱ型糖尿病12年，支气管哮喘4年，近日因感冒引发哮喘发作，卧床1周。术前，经内科雾化抗炎等对症治疗后，感冒好转，血压、血糖控制可。实验室检查：白细胞10.03×109/L；肺功能测定：阻塞性通气功能障碍；动脉血气分析：PO269%，多学科联合会诊后决定择期手术。麻醉科建议先采用椎管内阻滞或神经阻滞完成手术，必要时可以考虑喉罩或气管插管，与家属沟通告知风险，术毕送回重症监护病房（ICU）。患者入室脉搏血氧饱和度（SpO2）85%，纯氧吸入可以至100%，建立静脉通路及生命体征监测，麻醉前喷吸自备药物沙丁胺醇气雾剂。右侧卧位头颈部垫高至患者舒适状并紧贴于胸部，右腿尽量贴于腹部，左腿舒适位，双肩连线、双髂嵴连线大可能垂直于床面。患者皮肤坠积明显，无法摸清楚正中线和椎体间隙， C7棘突到臀缝连线与两侧髂嵴连线的交点大致定为穿刺点，直入法和侧入法均失败，后在手术室C臂机影像引导下重新穿刺，正位透视确定穿刺点的位置，侧位透视定位穿刺针的方向，但终因穿刺针的长度不够而改在神经刺激仪指引下实行后路腰丛神经阻滞与坐股神经阻滞，刺激电流为0.4 mA时股四头肌和腓肠肌的收缩明显，局部麻醉药是1.0％利多卡因与0.5％罗哌卡因混合液，腰丛和坐骨神经阻滞用量各20 mL。侧卧位开始手术，术中麻醉效果佳，手术平顺，历时约2 h，在手术即将结束时，患者自诉憋气，但生命体征平稳，嘱患者吸入自备药物，随即SpO2开始下将，双肺布满哮鸣音，考虑痰液堵塞诱发哮喘急性发作，琥珀酸氢考100 mg入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，氨茶碱0.25入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，面罩加压吸氧困难，心率下降低32次/min，血压70/40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），SpO235%，盐酸肾上腺素0.5 mg小壶入液配合以体外心脏按压，同时予罗库溴铵40 mg立即插管给氧，吸出大量黄色浓痰后生命体征好转，带管送回ICU，经内科系统治疗后2 d拔除气管导管。
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膝关节镜手术采用神经刺激器定位神经阻滞的体会
目的:探讨膝关节镜手术采用神经刺激器定位腰丛和坐骨神经阻滞的效果.方法:选择2003年9月～2004年4月自愿要求行单侧下肢阻滞的膝关节镜手术患者100例,男68例,女32例,年龄15～76岁,采用德国贝朗公司StimuplexR HNS11神经刺激器行腰丛和坐骨神经阻滞,并使用新型长效局麻药罗哌卡因.手术主要包括半月板切除、韧带重建、关节清理、滑膜切除等.结果:神经阻滞成功率高,麻醉效果佳;阻滞范围局限,对机体影响小,血液动力学状态稳定;术后镇痛好,恢复快.结论:膝关节镜手术采用神经刺激器定位腰丛和坐骨神经阻滞是一种安全和效果良好的麻醉方法.更适合老年人和椎管内麻醉穿刺困难者.
