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如何有效减小医保拒付风险
随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险覆盖范围的扩大,以及计算机网络技术的广泛应用,各医院的医保病人比例逐年大幅度上升.这就使得医保经办机构和医院医保管理者在医保费用控制方面的责任和压力越来越大.在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展,影响医患关系以及构建和谐社会为突出的矛盾和问题.
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试论病案与医改的互动关系
本文从以下几方面探讨了病案与医改的互动关系.一、病案与医疗监控的关系;二、病案质量与医保拒付的关系;三、病案管理与社会需求的关系;四、病案信息与提高医疗质量的关系;五、病案人员素质与医改的关系.提出医改加速了病案信息化进程,并对病案人员的素质提出了新的要求,病案软件的设计为医改的顺利进行提供了信息保障.
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门诊内科医保拒付情况分析
目的:通过分析医院门诊内科医保拒付情况,为降低医保拒付和促进合理治疗提供参考依据。方法统计某医院2012年~2014年门诊内科系统各科室医保拒付数据,对医保拒付情况进行描述性分析。结果在2012年到2014年间,某医院门诊内科系统共发生医保拒付4854例,拒付费用达15.9万元,其中心脏中心就诊人次数多,产生医保拒付次数多,为2226例,拒付金额为45214元。拒付原因以累计开药超量和单次开药超量为主,分别占总次数的80%和15%。结论通过分析医院门诊内科医保拒付情况,可以及时制定医保管理制度和多部门动态对接医保政策等改进措施,可有效降低医保拒付现象的发生。
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门诊医保实时结算拒付原因分析及对策
目的 减少医保拒付,促进合理诊疗.方法 选取我院2011-2012年医保参保患者的门诊拒付数据,对造成拒付情况的原因、所在科室进行统计,对2011年和2012年的拒付率进行卡方检验.结果 我院2012年前9个月(1月1日至9月30日)门诊医保实时结算拒付率与2011年9个月的拒付率比较,经卡方检验,差异有统计学意义(P<0.001).结论 通过加强医保政策的宣教、针对个别医师进行单独约谈、完善信息系统的建设、增加门诊医师工作站的提示功能、定期抽查与监督门诊处方等措施,可以减少医保拒付的发生率.
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五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析
通过对五千元以上大额医保病例费用拒付的原因分析,总结有几点:不合理用药;不符合住院标准、假周转、无检查报告单;搭车检查、搭车用药等造成医院经济损失.建议采取以下对策:加强病案质量的管理;合理用药、合理收费;规范医院内部管理,加强医师责任心的教育;加大医保政策的宣传力度,减少拒付.
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不能因无钱而拒付医院的医疗费
医疗欠费是各医疗机构普遍存在的社会问题,不仅影响了医院的整体管理,而且严重影响了医院的经济效益,从而制约着各医疗单位的发展.
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医院医保费用拒付问题的调查分析
中国医院协会医保管理分会在全国开展了医院医保费用拒付问题的调查,着重调查分析医院医保费用拒付受哪些因素影响,在制度设计、医保经办机构、医院管理、医疗需求等不同层面进行深入调查研究,为建立合理费用控制机制和医院医保管理机制,给政府有关部门、医保经办机构和医院管理者提供参考依据.
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我院医疗保险基金拒付情况及对策
近年来,医疗保险拒付明显增多.为了有效减少其拒付,2007年7月,我院采取相关措施,明确一线工作人员的责任,积极发挥专职核算员的作用,使下半年的医疗保险拒付情况得到明显改善.通过总结分析我院拒付总体情况、分季度拒付情况、2007年医疗保险拒付改善情况、分类型拒付情况进而找出我院医疗保险拒付的重点项目、重点科室及重点原因,并提出改进措施.
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付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响
降低医保拒付工作是医保管理的重要组成部分,为了有效降低医保拒付,我们将原来的一次审核改为二次审核,即根据患者出院的费用明细单审核药品的付费属性,改为临床医生在下医嘱时直接选定药品的付费属性,医保审核人员在患者出院时对费用明细单进行再次把关,这种变更发挥了临床医生在减少医保拒付中的重要作用,也充分利用了医院的信息系统.经过半年多的运行,这种变更产生了积极效果,但仍存在一些问题.
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医疗保险拒付情况分析及改进措施
1 2005年~2007年我院医疗保险拒付情况2005年~2007年医疗保险拒付情况见表1.因2007年出院人数较上年递增30%,分母增大,拒付增高,但人均拒付呈下降趋势或持平.
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医疗保险住院费用拒付原因分析与对策
基本医疗保险的监督管理一直是全球性的难题,其中住院医疗费用是医疗保险基金中支付的主要部分,因此住院费用就成为医疗机构监管的重中之重[1].通过定期医疗保险政策培训及患者出院前的清单审核,使他们成为医保政策的自觉执行者.
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规范医保管理,做好医保服务,降低医保拒付
医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务。医保拒付成为当今医院的热点问题,我院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失。
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对急诊护理中收费纠纷与对策的探讨
急诊接治的大多数是突发性急、危、重病人,是抢救病人的重要场所,也是医疗纠纷和投诉易发生的地方[1].急诊工作的特点就是随机性强,病人病情危重,病种复杂[2].由于我院急诊科在抢救危重病人时,实行的是先抢救后交费的原则,为抢救和明确诊断而进行大量的检查、抢救性治疗等措施.但由于医疗服务的高风险性和病情转归的不确定性,特别是在病人病情没有好转甚至死亡时,病人和家属在短时间内对治疗效果难于接受,而与医院发生争执,出现拒付医疗费用现象.
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医保门诊实时结算费用拒付分析及应对措施
目的:优化医院医保管理流程,规范医生的医疗行为和患者的就医行为,从而减少医保拒付费用,保障医保基金的合理使用.方法:统计北京大学第一医院近2年门诊医保拒付数据,并进行描述性分析,加强医保拒付防控管理后,再对比门诊医保拒付数据的变化.结果:实施管控措施后,医保拒付减少,达到预期效果,城镇职工和居民医保的门诊次均费用、药占比也合理下降.结论:医保拒付涉及医院管理、医疗和患者等多方面原因,医院医保管理部门应充分利用信息化技术,优化管理流程,精细化管理环节,动态跟进政策变化,不但能降低门诊医保拒付费用,还可以改善其他门诊医保控费指标.
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医疗机构信息辅助提示对医保拒付的影响探讨
医保信息化建设是推进公立医院信息化建设的重要内容之一,对于提升医保管理水平、优化服务路径、改善参保患者就医体验等方面具备重要意义.以北京大学肿瘤医院为例,介绍医保身份识别、医保处方提示、特种病标识、医保绩效考核等多方面辅助提示的功能,分析医保信息辅助提示在保障低水平拒付率、提升工作效率的作用机制,为医疗机构数字化建设提供参考,为其他兄弟医院作借鉴.
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基本医疗保险拒付制度有效性分析
建立医疗保险拒付制度有效性的分析框架,并以北京市拒付实施为例进行实证分析,未发现拒付制度与住院费用增长存在统计学相关性,基于结论做出有关分析与建议.
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新疆某二甲医院医保基金拒付原因分析
目的 对医院医保基金拒付案例进行全面分析,寻找医保违规的主要原因,为降低基金拒付提供科学合理的参考依据.方法 以新疆某二甲医院2017年度的医保基金拒付为例,统计常见医保违规问题和实际产生医保基金拒付的数据,分析基金拒付的主要原因.结果 医保违规造成基金拒付的主要原因是对医保政策掌握不到位、医保协议落实有偏差、大面积过度医疗、病历书写不规范、信息系统更新不到位、智能审核系统筛查条件设置问题等.结论 医疗机构需要采取加强医保政策解读培训、精准执行医保协议、规范病历书写、实施布点质控、引进医保智能审核工具等多项措施减少医保违规.
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医保限定性药品拒付原因
目的 从医保限定性药品拒付数据人手,分析社保经办机构对定点医院违规使用医保限定性药品发生医保基金拒付的原因,提出解决的对策.方法 通过对新疆乌鲁木齐市4家二级医院2014年医保拒付数据进行分析,运用德尔菲法分析医保限定性药品拒付的原因.结果 该院医保医师因违规使用医保限定性药品导致的拒付病例数占全年医保违规拒付病例数的65.17%.结论 定点医疗机构应该加大对医保政策的宣教力度,全力推进医院数字化、信息化建设,加强医保违规问题的事前监控,持续改进医保智能审核系统,避免医院医保基金拒付事件的发生.
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医院"应付账款"冲销的账务处理
现行的《医院财务制度》对应收账款及坏账的处理作出了明文规定,但对无法或不能支付的应付账款没有作出相应的规定.例如:医疗器械出现质量问题,给医疗单位造成了一定的损失,根据合同约定,可以拒付其相应的款项,然而因没有明确的会计处理方法,一些单位长年将这部分往来账目挂账,这不仅使资产负债率等相关数据失真,也给领导的决策和单位财务管理带来了一定的影响.笔者认为,对超过一定时限和有正当理由拒付的应付账款,可参照坏账的处理要求,按时进行清理和冲销.
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实行总额预付制后医保拒付新动向评析
分析某省级大型综合性医院实行总额预付制前后的医疗保险拒付例数和金额的变化,发现按人头付费制下医疗保险经办机构的拒付重点在于人次拒付,而总额预付制下拒付重点在于项目拒付,并分析了拒付原因,据此提出减少和避免医疗保险拒付的对策措施.