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胆总管神经内分泌肿瘤的诊断与治疗
1 临床资料患者女,31岁,因“健康体检发现胆总管扩张1个月”入院.2017年6月患者健康体检时B超检查提示胆囊肿大,胆囊多发结石,肝内胆管扩张,胆总管上段扩张,胰腺、脾脏等未见明显异常.患者无腹痛腹胀,无恶心呕吐,无皮肤瘙痒等不适.为求进一步诊断与治疗收入我院肝胆胰外科.体格检查:患者一般状态良好,无皮肤巩膜黄染,腹部平软,无腹部压痛、反跳痛,无肌紧张,墨菲征阴性,肝脾肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3～5次/min.
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晚期肝内胆管细胞癌的转化医学综合治疗
1 临床资料患者男,62岁.因健康体检时发现肝脏包块1个月于2014年10月22日人院.患者无发热、恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹胀、呕血黑便、尿色加深等不适.患者入院前2d于外院复查增强CT结果示:肝血管瘤可能性大;肝内多发囊性低密度病灶;左侧第10肋骨骨折,病理性骨折可能.既往有痛风和外伤性肋骨骨折病史,无肝炎肝硬化病史.无烟酒嗜好,无家族疾病遗传史.体格检查:BMI为24.4 kg/m2;腹部无阳性体征.
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肝内胆管癌的外科综合治疗
肝内胆管癌(ICC)是发病率仅次于肝细胞癌的原发性肝癌,近20年来ICC的发病率在全世界范围内显著增高.肝切除术是该病目前唯一可能获得远期生存的有效治疗方式,但可切除肿瘤的比例较低,仅少部分患者可能获得根治性切除机会.ICC具有很强的侵袭性,其病灶常呈多灶性及肝内浸润,伴极高的淋巴结转移及血管侵犯概率,因此,患者肝切除术后的长期生存率不理想.肝移植在ICC中的治疗价值仍有争议,其他局部和全身化疗对无法切除的中晚期ICC的疗效尚待积累更多有效性证据,且缺乏具有针对性的靶向治疗药物.近年来以检查点抑制剂为代表的免疫治疗可能为该病提供新的治疗思路.笔者就ICC的流行病学、分期方法、手术治疗、全身化疗、免疫治疗等方面的研究进行深入探讨,主要关注点为手术治疗及其预后相关因素.
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肝门部胆管癌多学科团队的诊断与治疗
肝门部胆管癌因手术难度大、根治性切除率低成为困扰肝胆外科的一大难题.随着临床医师对该病认识的加深、医学技术的进步,尤其是近年来多学科团队(MDT)诊断与治疗模式的兴起,肝门部胆管癌的诊断与治疗得到不断改进和优化.笔者从肝门部胆管癌的诊断技术、主要分型分期系统、术前可切除性评估方法、根治术及肝移植应用、各种系统疗法的地位等方面阐述MDT在其治疗中的应用.鉴于肝门部胆管癌的复杂性,以外科为中心的MDT密切合作尤为必要和重要.
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腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管癌的临床疗效
目的 探讨腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管癌的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2013年1月至2018年1月福建医科大学孟超肝胆医院(32例)及陆军军医大学第一附属医院(30例)收治的62例肝内胆管癌患者的临床病理资料;男35例,女27例;平均年龄为60岁,年龄范围为25～ 77岁.根据术前及术中探查情况选择行淋巴结清扫术,再根据肿瘤大小及位置选择行腹腔镜解剖性或非解剖性肝切除术.观察指标:(1)手术及术后恢复情况.(2)病理学检查结果.(3)随访及生存情况.采用门诊和电话方式进行术后随访,每3个月随访1次,了解患者无瘤生存和总体生存情况.随访时间截至2018年6月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,计数资料以绝对数或百分比表示.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率.结果 (1)手术及术后恢复情况:62例患者均成功行腹腔镜肝肿瘤切除术,无中转开腹,无围术期死亡.62例患者中,40例行解剖性肝切除术、22例行非解剖肝切除术;18例患者同时行区域淋巴结清扫.62例患者手术时间为(217±86) min;12例患者术中行Pringle法入肝血流阻断,总阻断时间为(14±7)min,45例患者行选择性入肝血流阻断,5例患者未行肝门阻断;术中出血量为282 mL(20～2 500 mL),4例患者术中输注悬浮红细胞;术后下床活动时间为1 d(1～3 d),术后首次肛门排气时间为2.5d (2.0～4.0d),术后拔除腹腔引流管时间为(4.4±1.3)d,术后患者肝功能恢复至接近正常水平时间为(6.8±1.6)d,无肝衰竭发生.62例患者中,6例发生术后并发症,包括胸腹腔积液5例,腹腔感染3例,肺部感染2例,胆瘘2例,腹腔内出血1例,尿潴留1例,术后切口感染1例,同一患者可合并多种并发症;Clavien-Dindo分级Ⅲ级并发症2例,予对症治疗后均好转;其余患者均未出现明显并发症.62例患者术后住院时间为(13±9)d.术后13例患者行TACE预防性治疗,9例患者行4～6个疗程的辅助化疗,2例患者同时行TACE和辅助化疗,化疗药物为口服替吉奥或吉西他滨联合顺铂.(2)病理学检查结果:62例患者肿瘤直径为(5.4±3.3)cm,其中直径≤5 cm 38例,＞5 cm 24例;大体形态肿块型56例,管内生长型4例,管周浸润型2例;术后病理学检查均提示胆管细胞癌,其中高分化腺癌10例,中分化腺癌37例,低分化腺癌15例.57例患者切缘距肿瘤边界＞1.0 cm,术后病理检查证实手术切缘阴性60例,管内生长型及管周浸润型患者中各1例手术切缘阳性;淋巴结阳性率为11/18,微血管侵犯16例,周围神经浸润4例;62例患者肿瘤TNM分期:ⅠA期14例,ⅠB期23例,Ⅱ期14例,ⅢB期11例.(3)随访及生存情况:62例患者均获得随访,随访时间为(22±12)个月,1、3年无瘤生存率分别为65.2％和39.8％,1、3年总体生存率分别为89.6％和52.5％.44例未行淋巴结清扫患者中术后2例出现肝门部淋巴结转移,1例出现腹腔淋巴结广泛转移,2例分别于术后6个月及18个月因其他原因死亡.结论 肝内胆管癌行腹腔镜肝切除术中区域淋巴结清扫安全有效,但管内生长型及管周浸润型患者应慎重选择腹腔镜肝切除术.
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腹腔镜胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌的临床疗效
目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)治疗远端胆管癌的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2013年1月至2016年11月湖南省人民医院收治的37例远端胆管癌患者的临床病理资料.采用“en-block”流程对远端胆管癌患者行LPD:围绕LPD“一轴二面四区”,先后通过后入路、前入路及中间入路进行解剖分离,循动脉鞘外进行淋巴结神经清扫,整块切除标本.观察指标:(1)手术及术后恢复情况.(2)病理学检查结果.(3)随访及生存情况.采用门诊方式进行术后随访,了解患者无复发生存情况.随访时间截至2017年1 1月.正态分布的计量资料以(x)±s表示.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率.结果 (1)手术及术后恢复情况:37例患者均成功行LPD,无中转开腹手术,无围术期死亡患者.37例患者手术时间为(326± 55) min,术中出血量为(176±39) mL,1例患者术中输血.37例患者术后首次肛门排气时间为(4.5±1.6)d,术后恢复进食时间为(5.3±2.7)d.37例患者中,14例发生术后并发症,包括胰瘘8例(生化瘘6例、B级瘘2例),胆瘘1例,术后出血3例(腹腔内出血2例、胃肠吻合口出血1例),胃排空延迟2例(均为A级),腹腔感染2例,肺部感染2例,同一患者可合并多种并发症;Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级并发症3例;1例患者行二次手术,其余患者均予对症治疗后好转.37例患者术后平均住院时间为13.5 d(8.0～33.0 d).术后8例患者进行了4～6个疗程的辅助化疗,化疗药物为口服替吉奥或吉西他滨联合顺铂.(2)病理学检查结果:37例患者肿瘤直径为(2.1±1.1)cm,胰管直径为(2.5±1.2)mm.37例患者中,高分化腺癌9例,中分化腺癌13例,低分化腺癌15例;手术切缘:R0切除35例,R1切除2例;术中淋巴结清扫数目为(18.5±4.9)枚;淋巴结转移16例,阳性淋巴结数目为(1.7±1.4)枚;分析淋巴结转移部位显示第8a、12、13、14、17组淋巴结阳性率分别为5.4％(2/37)、18.9％(7/37)、21.6％ (8/37)、8.1％(3/37)及10.8％(4/37);神经浸润14例,淋巴管浸润9例,胰腺浸润16例,十二指肠浸润6例.37例患者肿瘤TNM分期:0期1例,ⅠA期3例,ⅠB期5例,ⅡA期12例,ⅡB期16例.(3)随访情况:37例患者中,36例获得随访,随访时间为6～45个月,中位随访时间为26个月.患者中位无复发生存时间为28个月,1、3年无复发生存率分别为80.6％、42.2％.结论 LPD治疗远端胆管癌安全有效,“en-block”切除流程有助于优化远端胆管癌手术步骤,且能获得良好的R0切除和淋巴结清扫.
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多模态影像融合技术在肝内胆管癌诊断与治疗中的应用价值
目的 探讨多模态影像融合技术在肝内胆管癌(ICC)诊断与治疗中的应用价值.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2018年1-9月南方医科大学珠江医院收治的11例ICC患者的临床病理资料;男5例,女6例;年龄为(55±12)岁,年龄范围为30 ～ 74岁.收集患者上腹部增强CT检查和钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)增强MRI检查数据,构建基于CT-MRI融合图像的肝脏3D模型.根据不同模态影像学检查技术制订术前规划.吲哚菁绿(ICG)分子荧光成像技术和增强现实手术导航系统分别运用于肝切除术中.观察指标:(1)术前评估.(2)术中情况.(3)不同模态影像学技术制订手术规划方案与实际手术方式的比较.(4)随访情况.采用门诊或电话方式进行术后随访,随访患者术后并发症发生情况.随访时间截至2018年11月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料以绝对数或百分比表示,比较采用配对x2检验.结果 (1)术前评估:增强CT检查清晰显示门静脉、肝静脉系统三级及以上分支血管比例,肿瘤边界比例分别为11/11和4/11,MRI检查分别为5/11和11/11,两种检查上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=4.16,5.14,P＜0.05).增强CT检查显示肝脏病灶11个,增强MRI检查显示病灶13个(含增强CT检查未显示的2个病灶,大直径≤10 mm).基于CT-MRI融合图像的肝脏3D模型:均能立体、直观、全面显示肝脏病灶位置、数目、浸润范围(肿瘤边界),肝内血管走行、变异情况以及与病灶的空间关系.(2)术中情况:11例患者中,术中肉眼探查发现11个病灶;通过ICG分子荧光影像技术检查出13个病灶,包含2个术前MRI检查肝胆特异期提示的低摄取病灶,病理学检查为肝内转移癌.11例患者中,结扎肝门相应血管出现肉眼可见明显缺血分界线6例;使用ICG分子荧光影像技术检查显示10例行解剖性肝切除术患者的肝段或半肝边界,其中正染法2例、反染法8例.11例患者中,行左半肝切除术3例(1例联合肝Ⅷ段转移灶局部切除术),左肝外叶切除术2例,右半肝切除术2例,扩大右半肝切除术、右肝后叶切除术、部分肝Ⅷ段切除术、肝中叶切除术各1例.11例患者中,7例联合区域淋巴结清扫,4例行单纯淋巴结活组织检查.11例患者中,1例术中诊断为肝脏断面胆汁漏,予以4-0 Prolene线缝扎处理;10例未发生术中胆汁漏.11例患者手术切缘均为阴性,手术时间为(240±118)min,术中出血量为(275±249) mL,住院时间为(13±8)d,围术期均未输血治疗.(3)不同模态影像学技术制订手术规划方案与实际手术方式的比较:CT、MRI检查和基于CT-MRI融合图像的肝脏3D模型手术规划方案与实际手术方式一致分别为6、9、11例.(4)随访情况:11例患者术后均获得随访,随访时间为2～ 10个月,中位随访时间为6个月.3例患者发生术后并发症,Clavien-Dindo Ⅰ、Ⅱ级并发症2例,其中胸腔积液1例,胸腔积液+腹腔积液1例,均经保守治疗后好转;Clavien-Dindo Ⅲ级并发症1例(术后腹腔出血),行经皮股动脉穿刺选择性动脉栓塞术治疗后好转.11例患者均未发生术后胆汁漏、肝衰竭和死亡.结论 多模态影像融合技术可优化术前手术规范方案,术中能实时辅助识别肝脏重要血管并为肝切除术实时导航,提高手术安全性.
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MRI检查弥散加权成像对肝门部胆管癌侵袭性的预测价值
目的 探讨磁共振成像(MRI)检查弥散加权成像(DWI)对肝门部胆管癌侵袭性的预测价值.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2012年1月至2017年11月中山大学孙逸仙纪念医院收治的65例肝门部胆管癌患者的临床病理资料.患者治疗前均行MRI检查,由两位高年资影像科医师进行图像分析,测量肝门部胆管癌原发病灶的表观弥散系数(ADC).观察指标:(1)肝门部胆管癌的MRI检查情况.(2) ADC与肝门部胆管癌临床病理因素的相关性.(3)受试者工作特征(ROC)曲线分析.(4)治疗及随访情况.根据患者具体情况,于MRI检查后2周内制订相应治疗计划并行肝门部胆管癌根治术.采用电话方式进行术后随访,了解肿瘤复发情况.随访时间截至2017年12月.正态分布的计量资料采用(x)±s表示,两组比较采用t检验,多组比较采用单因素方差分析.ADC与临床病理因素之间相关性分析采用Spearman等级相关分析.采用ROC曲线分析ADC的诊断效能.结果 (1)肝门部胆管癌的MRI检查情况:65例患者MRI及磁共振胰胆管成像检查示肝内胆管不同程度软藤样扩张,肝门部胆管呈截断征.65例患者中,23例肿瘤表现为外生型,7例为息肉型,35例为浸润型.23例外生型病灶T1加权成像示低信号,T2加权成像示稍高信号,增强扫描后3例呈中度均匀强化,10例呈环形强化,其内可见液化坏死,其余10例呈轻至中度不均匀强化.7例息肉型病灶T1加权成像示低信号,T2加权成像示高信号,增强扫描示轻至中度均匀强化.35例浸润型病灶表现胆管壁不同程度增厚,可见不规则结节形成,增强扫描示轻至中度强化.65例患者MRI检查DWI示不同程度的弥散受限,与周围正常胆管及肝组织分界明显;常规MRI扫描示强化不均匀的病灶,DWI示不均匀高信号,ADC图示不均匀低信号,病灶坏死区域示DWI低信号.常规序列增强均匀强化的病灶,DWI示均匀高信号,ADC图示均匀低信号.(2) ADC值与肝门部胆管癌临床病理因素的相关性:不同TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期),病理学分级(高分化、中分化、低分化),Ki-67指数(≤10％、＞10％),是否淋巴结转移肝门部胆管癌患者的ADC分别为(1.382±0.165)×10-3 mm2/s、(1.343±0.138)×10-3 mm2/s、(1.291 ±0.226)×10-3 mm2/s、(1.111±0.243)×10-3 mm2/s,(1.441±0.355)×10-3mm2/s、(1.226±0.177)×10-3 mm2/s、(1.061 ±0.228)×10-3 mm2/s,(1.403±0.176)×10-3 mm2/s、(1.121±0.238)×10-3mm2/s,(1.115±0.241)×10-3mm2/s、(1.347±0.174)×10-3 mm2/s,上述指标比较,差异均有统计学意义(F=4.158,9.866,t=11.607,13.464,P＜0.05).Spearman等级相关分析结果显示:ADC与TNM分期、病理学分级和Ki-67指数均呈负相关(r=-0.532,-0.522,-0.409,P＜0.05).(3)ROC曲线分析结果显示:ADC的临界值为1.225×10-3mm2/s时,ADC诊断Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期肝门部胆管癌的灵敏度和特异度分别为70.5％和81.0％,ROC曲线下面积为0.705(95％可信区间:0.62 ～0.84,P＜0.05).ADC的临界值为1.100× 10-3mm2/s时,ADC诊断低分化与中高分化肝门部胆管癌的灵敏度和特异度分别为88.2％和64.3％,ROC曲线下面积为0.814(95％可信区间:0.69 ～ 0.90,P＜0.05).ADC值的临界值为1.243×10-3mm2/s时,ADC诊断Ki-67指数≤10％与＞10％的灵敏度及特异度分别为66.7％和75.0％,ROC曲线下面积为0.783(95％可信区间:0.62～0.90,P＜0.05).ADC值的临界值为1.222×10-3mm2/s,ADC诊断淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为91.3％和71.4％,ROC曲线下面积为0.873(95％可信区间:0.76～0.94,P＜0.05).(4)治疗及随访情况:65例患者均成功行肝门部胆管癌根治术.33例患者获得术后随访,随访时间为1 ～ 24个月.33例患者中,5例于术后半年内复发,其中4例患者ADC＜1.100×10-3mm2/s;13例术后半年后肿瘤复发;15例经随访未出现复发或转移,其中仅1例ADC＜1.100× 10-3mm2/s.结论 不同TNM分期、病理学分级、Ki-67指数、是否淋巴结转移肝门部胆管癌的ADC不同.MRI检查DWI的ADC可作为术前预测肝门部胆管癌侵袭性的影像学检查指标.
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腹腔镜远端胆管癌根治术中的腹腔淋巴结清扫
淋巴结转移是远端胆管癌重要的预后影响因素.随着腹腔镜胰十二指肠切除术应用于远端胆管癌根治术中,探讨腹腔镜远端胆管癌根治术中淋巴清扫具有重要的临床意义.第8版美国癌症联合委员会(AJCC)癌症分期系统已于2018年1月在全世界推广应用,为远端胆管癌淋巴结清扫提供了新的推荐意见.笔者就腹腔镜远端胆管癌淋巴结清扫中区域淋巴结获取数目和阳性淋巴结数目的临床意义、淋巴结清扫中“en-block”流程、膜解剖指导下的淋巴结清扫、淋巴结清扫过程中的经验技巧、外科医师术后参与淋巴结分拣及远端胆管癌术后辅助治疗进行深入探讨.
关键词： 胆道肿瘤 远端胆管癌 腹腔镜检查 淋巴结清扫 En-block切除 -
胆管内乳头状肿瘤的诊断与治疗
胆管内乳头状肿瘤(IPNB)是一类罕见的起源于胆道系统上皮细胞的肿瘤,其预后较胆管癌良好.IPNB可发于胆道树的任何部位,导致胆管扩张和急性胆管炎.该病发病原因不明,与西方国家报道的IPNB患者比较,东亚国家的IPNB患者多合并胆道结石和华支睾吸虫病.根据免疫组织化学染色表现,IPNB可分为4种亚型:胰胆型、肠型、胃型和嗜酸瘤细胞型.其中胰胆型为常见,合并侵袭性病变多.无远处转移的患者可行手术切除治疗,手术方式包括胰十二指肠切除术、半肝切除术、肝部分切除术和肝移植,区域性淋巴结清扫亦有必要.
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多学科团队开展胆道肿瘤病理学取材及报告规范化的意义
全面、规范、精准的病理学取材及报告是胆道肿瘤诊断与治疗的关键环节,在胆道肿瘤诊断、治疗和预后评估等方面具有重要作用.目前胆道肿瘤临床取材不规范导致术后分期及报告欠准确.因此,亟待建立胆道肿瘤标本取材和报告的规范化流程.本研究汇集国内部分胆道外科、肿瘤科、病理科中青年专家从胆道肿瘤病理学取材和报告规范化的重要性、胆道肿瘤术中及术后取材要点建议、胆道肿瘤病理学诊断报告规范及要点3方面进行深入探讨.建议外科医师和病理科医师加强学科协作,共同取材,建立胆道肿瘤取材和报告的规范流程,以提高我国胆道肿瘤的病理学诊断水平.
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第30届日本肝胆胰外科学会年会胆道肿瘤研究进展解析
第30届日本肝胆胰外科学会年会于2018年6月7-9日在日本横滨隆重举行.笔者整理本次大会中胆道肿瘤领域新研究进展与动态,涵盖胆道肿瘤外科30年发展回顾与肝胆胰外科未来展望;建立胆囊癌前瞻性数据库,从大数据角度优化早期胆囊癌治疗策略;胆道恶性肿瘤新辅助和辅助治疗临床研究进展;胆道恶性肿瘤基础研究进展等方面内容,以期与国内同道分享.
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2017年美国临床肿瘤学会年会胆道肿瘤研究进展解析
第53届美国临床肿瘤学会(ASCO)年会于当地时间2017年6月2-6日在美国芝加哥举行,笔者汇总了本次会议中胆道肿瘤领域的新研究进展:胆道肿瘤的辅助治疗取得了突破性进展,有望改变现有的治疗模式;精准医学模式和靶向治疗是未来发展的方向;临床医师应当重视胆道肿瘤的辅助综合治疗,积极开展国内高水平的多中心临床研究,提高胆道肿瘤的总体诊断与治疗水平,并进行详细解析.
关键词： 胆道肿瘤 辅助治疗 靶向治疗 美国临床肿瘤学会年会 -
肝联合胰十二指肠切除术研究进展
胆道恶性肿瘤是较常见的恶性肿瘤,术后肿瘤复发率高,生存率低,是医学攻克难题之一.对于部分胆道恶性肿瘤而言,单一的器官切除或连同毗邻肝脏切除往往无法完全切除,更难达到R0切除,而R0切除可以明显改善这类患者的预后.肝联合胰十二指肠切除术可以达到较高的R0切除率,可以有效地改善预后,但因肝联合胰十二指肠切除术创伤极大、术后并发症多、手术难度大、操作技术要求高、术后死亡率高,目前仅在我国少部分专科中心较广泛的开展.对于如何减少术后并发症、增加手术成功率是目前该手术方式研究的重点.
关键词： 胆道肿瘤 肝联合胰十二指肠切除术 -
关于胆道肿瘤内科治疗的分析
目的：胆道肿瘤分为肝外胆道肿瘤和胆囊肿瘤两种，其中胆囊肿瘤为多见。本文旨在探讨内科治疗胆道肿瘤的效果。胆囊癌多发于50岁以上的中老年患者，女性患者较多，而男性患者较少。结论：内科保守治疗胆道肿瘤的效果优越于化疗方式治疗的效果。
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吉西他滨与5-氟尿嘧啶联合治疗晚期胰腺癌和胆道肿瘤的Ⅱ期临床试验
目的:分析吉西他滨与5-氟尿嘧啶联合治疗晚期胰腺癌和胆道肿瘤的II期临床试验;方法:按照数字随机方式将40例晚期胰腺癌和胆道肿瘤患者分成两组,20例对照组患者选择5-氟尿嘧啶联合丝裂霉素、阿霉素治疗,20例实验组患者则选择吉西他滨联合5-氟尿嘧啶治疗;结果:在临床受益反应率以及中位生存期、1年生存率方面,实验组均显著优于对照组(P<0.05).结论:吉西他滨与5-氟尿嘧啶联合治疗晚期胰腺癌和胆道肿瘤具有比较显著的临床效果,具有临床应用和推广价值.
