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机械通气潮气量变化对功能性单心室患儿双向腔肺吻合术后脑血流的影响
目的 本文旨在探讨功能性单心室患儿双向腔静脉肺动脉吻合术(BCPA)术后不同潮气量时脑血流的变化,以探究BCPA术后机械通气时改善氧合情况的方法.方法 入选21例功能性单心室BCPA术后早期患儿,以随机顺序进行10 ml/kg(PCV1)和15 ml/kg(PCV2)压力控制通气,分别记录每个步骤的血流动力学指标、血气分析、呼吸力学指标和经颅多普勒超声情况.结果 21例完成研究患儿平均月龄为(13.8±10.0)个月,平均体重为(8.0±2.2)kg,体外循环时间(63.0±25.7)min,平均机械通气时间为(6.6±1.5)h,无再插管发生.两种潮气量下患儿心率、血压维持稳定,大潮气量(PCV2)与小潮气量(PCV1)相比,CVP高[(15.65±3.81)mm Hg vs.(14.75±4.10)mm Hg,P=0.001]、气道压力高[PIP为(15.90±3.91)cm H2O vs.(11.32±3.70)cm H2O,P<0.001;MAP为(6.44±2.09)cm H2O vs.(4.21±1.78)cm H2O,P<0.001]、二氧化碳分压[(33.46±5.52)mm Hg vs.(39.34±7.20)mm Hg,P<0.001]和氧分压[(42.31±7.90)mm Hg vs.(47.48±7.66)mm Hg,P<0.001]低、大脑中动脉血流[Vs为(96.55±28.33)m/s vs.(101.84±24.91)m/s,P=0.029;Vd为(26.66±9.68)m/s vs.(32.21±11.30) m/s,P<0.001;Vm为(50.08±16.47)m/s vs.(53.79±16.31)m/s,P=0.042]降低、脑循环阻力(PI为1.46±0.21 vs.1.27±0.31,P<0.001)增加,差异均有统计学意义.结论 功能性单心室行BCPA术后,增加潮气量,轻度过度通气时,将导致脑循环阻力增加,脑循环血流减少,从而使肺循环血流量减少,可以导致BCPA术后患儿低氧血症,相反的,正常潮气量可以使患儿处于正常的氧合状态.
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11/2心室修补
在先天性心脏病中，左、右心室可被分隔者进行“双心室修补”；左、右心室不能被分隔者进行Fontan手术或称“单心室修补”。某些先天性心脏病存在2个心室腔及2组房室瓣可行外科分隔，但由于右心室结构发育不良和(或)功能较差而不能承担全部心排量时，可进行所谓的“11/2心室修补”(one and a half ventricular repair)〔1-2〕。11/2心室修补又称部分双心室修补〔3〕或搏动性腔肺吻合术辅助的双心室修补〔4〕。在此手术中，包括一项或多项心内修补手术(如房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、房室通道纠治、Rastelli手术、三尖瓣整形或置换、右心室腔扩大、右室流出道扩大及所有体肺动脉分流术的撤除等)和双向腔肺吻合术(bidirectioal cavopulmonary anastomosis,BCPA)〔2，5〕。11/2心室修补的原理〔3〕 11/2心室修补是创建一改良的体、肺连续循环。体循环血流完全由左心室泵出，肺循环血流来自经BCPA引流的上腔静脉血流和经发育不良右心室—肺动脉血流。其特点：(1)体、肺循环血流等量；(2)BCPA降低右心室容量负荷，使右心室搏功降低，改善发育不良的右心室的功能，同时减轻右心室对左心室的不利影响〔6〕；(3)在Ebstein畸形中，右心室容量负荷减轻可降低三尖瓣反流程度；(4)肺总动脉的前向血流，因汇集肝静脉并具有搏动性，增加肺血容量和流率，可减少甚至消除BCPA远期的并发症，如进行性低氧血症和继发的肺血管病变。11/2心室修补的手术方式 根据腔肺吻合方式，11/2心室修补有以下几种：(1)心内修补加BCPA〔3，7〕；(2)心内修补加经典Glenn分流〔1〕；(3)心内修补加SVC横断后心端和头端分别与右肺动脉端侧吻合〔9〕；(4)心内修补加BCPA加部分保留房间隔缺损(或卵圆孔)〔10〕。目前多采用第1或第4种方法。
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二氧化碳分压值对双向腔肺吻合术病人氧饱和度的影响
目的：通过人为控制二氧化碳分压，为双向腔肺吻合术后患儿寻求一个更科学的二氧化碳分压值，以使动脉血氧饱和度佳化。方法选择20例矫形满意的双向格林术后病人，通过调整人工呼吸机参数，将二氧化碳分压控制在多个可接受的平台值，人为的将病人的动脉血二氧化碳分压控制在25-30mmHg、30-35mmHg、35-40mmHg、40-45mmHg、45-50mmHg、50-55mmHg。并严密监测病人血液动力学变化，严密监测动脉血气，观察各种二氧化碳分压值病人恢复状态，并详细记录，从中检验得出能使双向腔肺吻合术后病人肺血流量大化，也就是动脉血氧饱和度高的二氧化碳分压值。结果将双向腔肺吻合术后病人的动脉血二氧化碳分压控制在45-50mmHg，可使患者动脉血氧饱和度高。结论在保证手术矫形满意，容量负荷适当情况下，将双向腔肺吻合术后病人的动脉血二氧化碳分压控制在45-50mmHg，对病人的术后康复起积极作用。
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非体外循环下小儿腔肺吻合术疗效分析
为总结体外循环与非体外循环的两组病例行双向腔肺吻合( M.Glenn)术后的转归,以客观评价小儿施行非体外循环腔肺吻合术的可行性,将 2000年 5月～ 2002年 11月行单纯 M.Glenn术的 32例患儿(年龄 0.33～ 11岁,体重 6～ 32 kg)分为两组, A组 (n=16)为体外循环组, B组 (n=16)为非体外循环组.所有病例监测术后 1、 6、 12、 24、 48h氧合指数( OI);测定入 ICU即刻( T1)、呼吸机撤离前、后( T2和 T3) 3个时间点的中心静脉压( CVP)、跨肺压( TPG)、跨脑压( TCP);记录两组病例手术时间( OT)、术后并发症、术后 12 h用血球量、呼吸机使用时间( VT)、 ICU滞留时间( IT)以及住院费用.结果显示, B组术后 OI均高于 A组,尤其在术后 1h和 6h, OI分别为 A组的 1.4倍和 1.3倍,差异有非常显著性 (P<0.01).尽管撤机前 B组 CVP为 A组的 1.3倍 (P<0.05), TCP明显低于 A组,但撤机后两组差异无显著性.两组 VT、 IT差异虽无显著性 (P>0.05),但 B组术后 12 h用血球量、并发症明显降低,住院开支亦较 A组节省了约 30% (P<0.05).提示非体外循环技术应用于小儿双向腔肺吻合术是可行且有利的.
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发绀型复杂先天性心脏病患儿姑息术后血气与血流动力学变化研究
目的 比较发绀型复杂先天性心脏病患儿接受复合姑息手术(体肺分流术即改良BT+双向腔肺吻合术即双向Glenn)或单一姑息手术(双向腔肺吻合术)术后血气及血流动力学指标变化,探讨2种术式在改善患儿发绀方面的影响.方法 45例发绀型复杂先天性心脏病患儿根据手术方式不同分为复合姑息手术组(改良BT术—双向Glenn术)20例和单一姑息手术组(双向Glenn术)25例;比较2组术后血气及血流动力学指标变化.结果 单一姑息组监护室停留时间、呼吸机使用时间((29.6±10.8)、(8.7±1.5)h)明显低于复合姑息组((86.3±24.1)、(29.5±9.4)h)(P＜0.05);复合姑息组术后出现乳糜胸1例,单一姑息组出现胸腔积液1例,均经保守治疗后痊愈;随访2～24个月,2组各完成根治手术1例,单一姑息组1例远期死亡;2组患儿术后血红蛋白、红细胞压积及脉搏血氧饱和度均较术前明显改善(P＜0.05),2组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);复合姑息组拔除气管插管前连续5次血气分析中pa(O2)、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)均高于单一姑息组(P＜0.05),pa(CO2)、pH值、乳酸、中心静脉压与单一姑息组比较差异无统计学意义(P＞0.05);2组拔除气管插管后连续5次血气分析中,pa(CO2)、pH值、乳酸、中心静脉压、pa(O2)、SaO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 复合姑息手术与单一姑息手术均可明显改善患儿发绀及血流动力学,可根据患儿自身肺动脉发育情况选择手术方案,在拔除气管插管后恢复过程中2种手术方案均可达到同等较理想效果.
关键词： 发绀型复杂先天性心脏病 体肺分流术 双向腔肺吻合术 血流动力学 -
功能性单心室合并肺静脉异位引流行双向腔肺吻合术
目的 研究单心室(SV)合并肺静脉异位引流(TA PVC)患儿的外科手术近期疗效.方法 回顾性分析2012年1月至2014年7月诊断为SV/TAPVC,并行上腔-肺动脉吻合(Glenn)术的10例患儿临床资料,男7例、女3例,平均年龄(90.33±86.53)个月.10例均为右心房异构,9例合并无脾综合征、内脏异位.其中解剖SV5例;功能SV 5例.TAPVC:心上型9例,心内型1例.全部患儿行单侧或双侧双向腔肺吻合(Glenn)术,3例同时矫治TAPVC.结果 术后动脉血氧饱和度(SaO2)较术前明显升高(86％±6％ vs.79％±6％,P＜0.01).术后早期低心排血量3例,严重心律失常1例,严重胸腔积液[＞20 ml/(kg·d),连续3d]4例,院内感染4例,中枢神经系统并发症(癫痫或偏瘫)3例.术后早期出血、肺栓塞死亡1例;晚期低氧血症、多脏器功能衰竭死亡1例.结论 Glenn手术可以作为SV/TAPVC行分期外科手术的方案之一,个体化决定是否同期行TAPVC矫治手术.术前需要明确诊断,术中、术后设计个体化治疗方案.
关键词： 心脏缺损 先天性 双向腔肺吻合术 完全性肺静脉异位引流术
