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退变性脊柱侧凸手术治疗远端融合椎选择的研究进展
退变性脊柱侧凸是指骨骼发育成熟后因脊柱的退行性变而新出现的脊柱侧凸,多发生于中老年人,主要位于胸腰段或腰段,部分患者常因持续疼痛(腰背痛或根性疼痛)、神经源性间歇性跛行或畸形的加重影响心肺功能需要选择手术治疗.手术的主要目的是为了解除疼痛、防止侧凸进展、重建脊柱平衡、恢复正常功能和提高生活质量.在手术治疗中如何选择融合椎一直存在很多争论.笔者就退变性脊柱侧凸手术治疗时远端融合椎选择的相关问题作一综述.
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退变性脊柱侧凸远端融合椎的选择
退变性脊柱侧凸是在骨骼发育成熟之后出现的成人脊柱结构性侧凸.椎间盘和椎间小关节的退变,尤其是非对称性的退变,是退变性脊柱侧凸发病的起始因素,经过一系列病理生理过程,后导致退变性脊柱侧凸.退变性脊柱侧凸特殊的畸形构造可造成椎管容积的减少及凹侧神经根的受压、凸侧神经根的牵拉,从而产生一系列的神经症状.退变性侧凸是否需要手术、应选择怎样的手术方式尚存在较大的争议.
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矢状面骶骨铅垂线与远端融合椎的距离在青少年特发性脊柱侧凸术后发生交界性后凸的临床意义
目的 明确矢状面骶骨后上角铅垂线与远端融合椎的距离在青少年特发性脊柱侧凸融合节段选择中的意义.方法 回顾性分析165例从2005至2008年接受后路椎弓根螺钉固定矫形手术的AIS患者.排除标准:非特发性脊柱侧凸,下端融合椎低于L4.前后路联合手术,后路钉钩混合手术,翻修手术,影像学资料不完整.共有88例纳入,分为三组,PJK (Proximal Junctional Kyphosis)组,DJK(Distal Junctional Kyphosis)组,对照组.PJK定义为融合节段上端的椎体(UIV,Upper instrumented vertebrae)的下终板和其近端相邻第二个椎体的上终板延长线的夹角改变大于10°.DJK定义为远端融合椎(LIV,lowest intrumented vertebrae)上终板到远端融合椎相邻一个椎体的下终板之间的角度改变大于5°.选择没有其他任何并发症的病人作为对照组.比较三组之间年龄、Risser征、上胸弯、主胸弯、矢状面胸椎后凸、腰椎前凸以及远端融合椎和矢状面骶骨铅垂线(SSVL,sagittal Sacral Vertical Line)的距离.结果 其中15例在随访中发生近端交界性后凸畸形,列为PJK组.8例发生远端交界性后凸,列为DJK组.将36例无其他任何并发症的随访超过2年的病人作为对照组.PJK组、DJK组和对照组三组在术前胸椎后凸、腰椎前凸及术后胸椎后凸、腰椎前凸及矢状面矫正度数的差值上均没有显著差异(P＞0.05).但是PJK组年龄及Risser征均较对照组小,冠状面主胸弯及近胸弯角度均较对照组小,而且术前矢状面近端后凸角度较对照组大,有统计学意义(P＜0.05).LIV和SSVL在术后和末次随访之间的距离PJK,DJK和C组之间是明显不同的.当LIV的中点落于SSVL线腹侧容易出现PJK,而LIV位于SSVL线的背侧时,则容易出现DJK.结论 如果下端椎位于矢状面骶骨铅垂线腹侧,可能增加近端交界性后凸的风险,相反,如果位于矢状面骶骨铅垂线背侧,容易继发远端交界性后凸.所以,术后下端椎与矢状面骶骨铅垂线可能预测近端或远端交界性后凸的发生.
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成人腰椎侧弯长节段固定选择不同远端融合椎的荟萃分析
[目的]荟萃分析长节段融合内固定术治疗成人腰椎侧弯选择不同远端融合椎的术后并发症及矫形效果.[方法]计算机在Pubmed、Ovid、Embase、Web ofscience、Cochrane Library数据库、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国生物医学期刊引文数据库(CMCI)、中国期刊全文数据库(CNKI)中全面检索1996年1月～2015年12月公开发表的文献.由2名评价员独立的根据纳入和排除标准严格筛选提取资料和质量评价后,采用ReviewManager 5.2软件进行数据分析.[结果]纳入研究的文献共5篇,共计421例.其中179例选择L5为远端融合椎,242例选择S1为远端融合椎.荟萃分析显示,术后假关节形成率(P=0.01)远端融合椎选择L5组优于S1组,而术后翻修率(P=0.10)、术后ASD发生率(P=0.06)、术后Cobb角改善程度(P=0.74)、术后CVA改善程度(P=0.93)、术后LL改善程度(P=0.44)以及术后SVA改善程度(P=0.57)的比较两组间差异均无统计学意义.[结论]现有的证据表明,对于成人腰椎侧弯患者,远端融合椎选择L6或是S1在术后ASD发生率、术后翻修率及矫形效果上未见明显统计学差异,但L5组假关节发生率低于S1组.受本文纳入研究文献的数量和质量限制,上述结论尚需更多高质量的随机对照研究论证.
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胸腰段青少年特发性脊柱侧凸远端融合椎选择的分析研究
目的 探讨胸腰段青少年特发性脊柱侧凸(AIS)远端融合椎(LIV)新的选择标准.方法 纳入融合胸腰弯且经过1.5年以上随访的患者52例,患者均符合新的AIS选择标准,即术前站立正位X线片骶正中线(CSVL)在侧凸远端接触到的第1椎体为触及椎(TV),且该TV应符合以下要求:Nash-Moe旋转度小于或等于Ⅱ度;凹侧Bending像上CSVL位于TV两侧椎弓根之间;不存在胸腰段及腰段后凸畸形;CSVL距离TV 3～4 mm的患者也列入研究范围.所有患者均由同一组经验丰富的脊柱外科医师实施手术,均采用后路全椎弓根钉内固定矫形融合.术前、术后即刻、终末随访均测站立位脊柱全长正侧X线片、卧位左右Bending像,并测量主弯Cobb角、冠状面躯干偏移(TS)、LIV倾斜度(LIVT)、LIV尾侧椎间盘角度(LIVA),观察TV、稳定椎等位置,记录并进行统计分析.结果 所有患者均随访18个月以上,平均(23±3)个月.术前、术后即刻、末次随访主弯Cobb角分别为(49.32±11.37)°、(9.08±6.78)°、(10.65±6.68)°,LIVT分为(21.76±4.68)°、(5.17±4.09)°、(5.16±3.08)°,LIVA分别为(7.19±5.16)°、(3.16±2.78)°、(4.17±3.28)°,术后即刻、末次随访时上述各项指标与术前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).术前躯干失代偿患者27例,末次随访时5例患者并发躯干失代偿,未较术前增加.将TV作为LIV与采用稳定椎做LIV相比,前者可以节省(1.42±0.45)个融合节段.结论 采用新标准进行胸腰段AIS手术治疗比目前临床上常用的方法节省融合节段.
关键词： 青少年特发性脊柱侧凸 脊柱融合术 远端融合椎 -
特发性脊柱侧凸KingⅢ型和Ⅳ型远端融合椎的选择
目的回顾采用椎弓根钩和螺钉CD技术治疗特发性脊柱侧凸King Ⅲ型和Ⅳ型患者,分析选择性缩短融合节段的治疗效果.方法 2000年3月～2003年1月,治疗58例特发性脊柱侧凸单胸弯患者,男17例,女41例,年龄12～18岁,平均14岁.其中King Ⅲ型40例,King Ⅳ型18例.胸弯Cobb角平均64°(50～83°),柔韧性62%;腰弯Cobb角平均37°(16～48°),柔韧性105%.腰弯腰骶角平均为17°(10～22°).所有患者C7重力垂线均不同程度地偏离骶骨中线.采用椎弓根钩和螺钉CD技术矫形治疗,以中立椎为基础选择远端融合椎,所有远端融合节段均未超过中立椎.术后随访摄站立前后位和侧位X线片,观察各项指标的变化.结果患者均获随访1年8个月～3年2个月,平均2.4年,均未出现明显的躯干侧方移位和双肩不平衡.术后Cobb角平均丢失3.1°(-1～5°);后随访时,胸弯矫正率68%;除2例C7重力垂线偏离骶骨中线1～2 cm外,其余均通过骶骨中线;腰弯腰骶角减少至平均8°(2～13°),矫正率为53%;48例远端融合椎为非稳定椎者术后成为稳定椎.与Harrington远端融合椎选择原则相比,患者远端融合椎平均节省1.4个节段(1～2个节段).结论采用三维节段性器械内固定系统治疗特发性单胸弯时,以中立椎为基础选择远端融合椎,可获得较好的临床效果.
