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不断发展和改良的门腔静脉侧侧分流术——努力降低术后脑病的发生率,维持和保护肝脏功能
限制性门腔静脉侧侧分流术是在门腔静脉侧侧分流术的基础上,通过对吻合口径的限制,在有效地降低门静脉压力的同时,保持一定的门静脉向肝血流量,维持一定的肠系膜静脉压力,以便在达到迅速、有效、持久地控制出血目的的同时,尽可能减轻对肝细胞功能的损害,减少术后肝性脑病的发生[1,2].
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《第五届全国肝胆胰脾外科新进展、新技术学术年会》纪要
由中华医学会外科学分会、<中华肝胆外科杂志>共同主办的第五届全国肝胆胰脾外科新进展、新技术学术年会于2001年4月25～29日在深圳市举行.到会正式代表440余人,来自港、澳、西藏、新疆等37个省市自治区.中级以上专业技术职务者占70%.会议面向21世纪,就肝胆胰脾外科的热点、难点及理论与实际问题进行了热烈的交流和讨论.德高望重的老前辈裘法祖院士到会讲话;中华外科学会主任委员杜如昱教授讲话祝贺;吴孟超院士、黄志强院士、冉瑞图、朱预、夏穗生、黄艹延庭、龚家镇、香港中文大学的刘允怡和香港大学的范上达等著名专家教授到会并作了精彩的讲演和报告.会议共进行专题讲演9个、专题报告15个、大会发言35人次,来自美国的三位教授就肝脏移植、射频消融治疗肿瘤等作了学术交流.会议既反映了我国肝胆胰脾外科现状,又展示了新世纪的前景,是一次高水平的学术年会.肝脏外科的交流讨论主要集中在肝癌外科,吴孟超院士的主题讲演概括了我国几十年来在肝癌防治方面的成果与经验,有很强的导向性.肝外科学组介绍的"肝癌治疗方法的选择(参考意见)"有实际的可操作性,强调了以手术治疗为中心的综合治疗原则,由于各种新的治疗手段不断出现,有利于不同状态、不同部位和不同需要的原发和术后复发、转移病灶的治疗,从整体上提高和改善治疗的效果.但在综合治疗手段的应用方面要重视对实际病例的选择和适应证的掌握,避免盲目性和其它因素的干扰.对可切除性肝癌术前应用TACE要慎重选择,另外,TAE亦不适宜用于良性的肝海绵状血管瘤.而且各综合治疗手段应严防并发症,取其利而避其害.器官移植外科方面,夏穗生教授报告了肝移植术式的新进展,香港范上达教授报告了暴发性肝衰行肝移植的经验.会议交流和讨论了涉及有关适应证和手术时机的选择,各种术式应用体会以及活体供脾移植治疗血友病甲、胰肾联合移植等问题.强调要进一步沟通讯息、加强交流,重视器官移植的工作质量和连续性,认真论证开展临床肝移植的必备条件,积极稳妥地进行此项工作.胆道外科方面:刘永雄教授强调提高高位胆管阻塞病变的诊疗质量:认真遵循治疗胆道梗阻三项原则-解除梗阻、去除病灶、通畅引流:及时有效解除梗阻;尽早诊断和治疗胆道感染;减少嵌闭性重症感染的急诊(不彻底)胆道引流术;合并应用肝外科技术;善用(杜绝滥用)胆肠吻合术.会议认为肝胆管结石外科手术与内镜取石的联合应用,是一个行之有效的方式;对胆囊切除术后"胆囊残留病变"所引发的种种临床和病理问题,应引起足够的警惕."胆道术后综合征"一词应予以摒弃,因为术后产生的临床症状都可找到具体原因,进行有效处理,关键是提高胆道手术的质量,术后加强随访.胰腺外科方面:黄志强院士就重症胰腺炎和胰腺癌外科诊疗的发展和现状作了"胰腺外科,路在何方"的讲演,朱预教授就无功能性胰岛细胞瘤作了专题报告,会议还就胰腺癌的早期诊断与治疗,胰腺癌的化疗和放疗,重症急性胰腺炎并发大出血的诊治和胰腺疾病内镜治疗的进展进行了交流讨论.门静脉高压方面,王宇教授结合多年临床和实验研究的经验做了不断改良和完善限制性门腔静脉侧侧分流术的讲演,是对这一术式的全面评价,并共同切磋、指导临床.病理学纪小龙教授有关"肝胆外科的分子生物学"的讲演,引起了到会代表的浓厚兴趣和欢迎,课题深入浅出,使临床外科医师扩大了视野、敞开了思路,引导大家重视和吸取有关信息,对发展新世纪我国肝胆胰脾外科具有很好的启发作用.这次会议学术水平高,学术气氛浓,老一辈循循引导,中青年热心好学,真正达到了"共同探讨新世纪的发展、交流、普及成熟的诊疗经验"和更新知识,改进工作的目的.(刘永雄赵玉沛张太平整理)
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限制性门腔静脉侧侧分流术的改进与发展
限制性门腔静脉侧侧分流术是在门腔静脉侧侧分流术的基础上,通过对吻合口径的限制,在有效地降低门静脉压力的同时,保持一定的门静脉向肝血流量,维持一定的肠系膜静脉压力,以便在达到迅速、有效、持久地控制出血目的的同时,尽可能减轻对肝细胞功能的损害,减少术后肝性脑病的发生[1,2].
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门静脉高压症分流术后的中西医结合治疗
1991年1月～1999年12月,我们对98例门静脉高压症患者择期施行了脾切除加限制性门腔静脉侧侧分流术及单纯限制性门腔静脉侧侧分流术,术后行中西医结合治疗,疗效满意.现总结如下.
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脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术应成为门静脉高压症出血治疗的首选术式
1 分流+断流的联合手术是实践的必然产物众所周知,肝硬化门静脉高压症(PHT)所致的食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗至今仍是一个具有挑战性的课题,但迄今尚无一个公认的理想的止血方法.1903年Vidal首次在人体施行门腔静脉分流术治疗PHT静脉曲张出血成功,1945年Whipple予以倡用,分流术很快以其降压效果满意,食管静脉曲张的消失率、止血率以及腹水消失率高等优点在国外盛行.国内自我院兰锡纯(1952)施行第一例脾肾静脉分流术和董方中(1954)首行门腔静脉侧侧分流术治疗PHT以来,全国开展了各种不同的分流手术并渐成为PHT出血治疗的主要术式.但是,分流术可发生两个严重并发症:(1)分流性脑病,严重影响病人的生活质量,降低其远期生存率;(2)肝功能进一步衰退.不论何种分流术,均减少了肝脏的门静脉血灌注量,如行门腔静脉侧侧分流术甚至可使肝动脉血流经门静脉逆流入下腔静脉,导致术后肝功能迅速恶化,甚至肝功能衰竭、死亡,抵消了其降低大出血病死率的优点.为解决分流术的这两大缺陷,国内孙衍庆等在1966年应用限制性门腔静脉侧侧分流术,而美国的Warren(1967)和日本的Inokuchi(1970)等应用选择性门体静脉分流术,其共同的目的是在降低门静脉压力的同时保留一定的向肝血流,虽取得了一定的效果,但无论是限制性门腔静脉侧侧分流术还是Warren的选择性门体静脉分流术,仍分别有10%和14%的脑病发生率,11.4%和7.0%的术后再出血率,效果不尽如人意.1981年Colapinto创用了经颈内静脉肝内门腔分流(TIPS)手术,但因有高达36%的脑病发生率和31%～80%的1年支撑管栓塞率,而只能作为病人等待肝移植的桥梁手术.
