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椎管内肿瘤与脊柱稳定性
脊柱与脊髓密不可分,在治疗各种脊柱疾病时不可避免地涉及对脊髓和神经根的保护,在治疗累及脊髓和神经根的肿瘤时也不可避免地涉及对脊柱骨性结构的保护.以往神经外科医师由于缺乏脊柱生物力学相关理论知识[1-2],在切除椎管内肿瘤时不注意保护脊柱的骨性结构,又由于缺乏脊柱内固定融合技术,无法在切除肿瘤后重建脊柱之稳定性,导致患者术后出现脊柱后凸或侧凸畸形,甚至造成脊髓二次压迫,不得不再次接受手术.令人欣慰的是,近年来在周定标[3]和徐启武[4]等老一辈脊柱神经外科专家的倡导下,我国脊柱神经外科事业蓬勃发展,越来越多的神经外科医师开始借鉴脊柱外科医师的经验,在切除椎管内肿瘤的同时注重脊柱生物力学的保护和重建.
关键词： 脊髓肿瘤 椎管 内固定术(非MeSH词) 综述 -
椎管内肿瘤手术脊柱稳定性的保护与重建
椎管内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的2％～4％,以手术切除为主[1].目前国内外神经外科医师在肿瘤切除、神经功能保护方面已具备成熟的经验和技术,术中也十分重视脊柱稳定性的维持.由于国内外学者对椎管内病变术后脊柱稳定性的评价标准存在差异,因此临床医师对椎管内肿瘤手术过程中脊柱稳定性的保护与重建存在不同认识,手术方式不同其效果亦不尽相同[2-3].笔者拟就目前椎管内肿瘤手术过程中对脊柱稳定性保护与重建的常用方法及效果进行评价,希望对神经外科医师选择手术方案有所裨益.
关键词： 脊髓肿瘤 椎管 椎板切除术 内固定术(非MeSH词) 综述 -
椎管内肿瘤与脊柱稳定性
椎管是纵贯脊柱全长的骨性管腔,用以容纳和保护脊髓.椎管内肿瘤本身及其手术治疗均可破坏椎管骨性结构的完整性,导致脊柱生物力学和稳定性发生改变.根据椎管内肿瘤与脊髓和硬脊膜的位置关系,可以分为髓内、髓外硬脊膜下、硬脊膜外和横跨硬脊膜的椎管内外沟通性“哑铃“形肿瘤,目前多推荐积极手术治疗.既往神经外科医师较多关注神经功能的保护和改善,而忽略脊柱稳定性的维持,部分患者术后短期内症状改善明显,但长期随访可能出现椎管狭窄、椎体滑脱、脊柱退行性变等并发症,导致再次出现神经症状与体征.笔者拟就椎管内肿瘤及其手术与脊柱稳定性之间的关系进行简要概述.
关键词： 脊髓肿瘤 椎管 脊柱融合术 内固定术(非MeSH词) 综述 -
微创脊柱内固定技术新进展
随着人口老龄化的加剧,脊柱退行性变发病率逐年上升.近年来,脊柱外科迅速发展,成为神经外科的重要组成部分,脊柱外科不仅专注于病变椎体切除和神经减压,而且重视脊柱稳定性的保护和重建.微创脊柱外科技术是脊柱外科的重要组成部分,包括微创减压技术和微创内固定技术.本文拟对近年来常用的微创脊柱内固定技术进行简要概述.
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微创经椎间孔腰椎间融合术联合经皮螺钉内固定融合术治疗退行性腰椎滑脱
目的 探讨微创经椎间孔腰椎间融合术(MIS-TLIF)联合经皮螺钉内固定融合术治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效.方法 采用MIS-TLIF联合经皮螺钉内固定融合术共治疗32例退行性腰椎滑脱患者,比较术前和术后1周、3个月、末次随访时视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)和36条简明健康状况调查表(SF-36)评分,以及X线测量腰椎前凸角、冠状位Cobb角、冠状位和矢状位躯干偏移、腰椎滑脱程度(Meyerding分度)并计算滑脱率,X线或CT判断椎体融合率,MRI评价减压程度.结果 32例患者平均手术时间160 min,术中出血量120 ml,住院时间7.22 d,术后随访10.83个月.手术融合41个椎体节段,范围覆盖L2～S1节段.与术前相比,术后1周、3个月和末次随访时VAS(均P=0.000)和ODI(均P=0.000)评分增加,SF-36评分减少(P=0.002,0.000,0.000),腰椎前凸角(均P=0.000)、冠状位Cobb角(均P=0.000)和滑脱率(均P=0.000)均减小.至末次随访时,ODI改善率为(80.51±6.02)％,椎体融合率达92.22％且螺钉位置均良好.32例患者中1例术后感染、2例脑脊液漏,经对症治疗均痊愈;无一例发生神经功能缺损等严重并发症、内固定失败、椎弓根螺钉和钛棒断裂或Cage移位,无一例死亡.结论 MIS-TLIF联合经皮螺钉内固定融合术创伤小、术中出血量少、并发症轻微、复位效果好、疗效确切,尽管存在手术时间较长、学习曲线较长、术中X线照射量较大等缺点,但仍是治疗退行性腰椎滑脱的有效方法.
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微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗无神经症状的单节段胸腰椎骨折
目的 探讨微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗无神经症状的单节段胸腰椎骨折的临床效果.方法 分别采用开放式椎弓根螺钉内固定术(16例)和微创经皮椎弓根螺钉内固定术(22例)治疗38例无神经症状的单节段胸腰椎骨折患者,记录手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量和术后并发症,胸腰椎正侧位和过伸过屈位X线测量手术前后矢状位Cobb角和伤椎前缘高度,改良Macnab标准评价手术疗效.结果 38例患者手术成功率达100％,手术融合114个椎体节段,共植入228枚椎弓根螺钉.与开放式手术组相比,微创经皮手术组患者手术切口长度缩短[(10.55± 1.23) cm对(18.50±2.50) cm,P=0.000]、术中出血量减少[(32.55±7.22) ml对(320.50±15.48) ml,P=0.000]、住院时间缩短[(6.55±1.50)d对(13.50±2.52)d,P=0.000],且无需引流.术后平均随访(4.65±1.24)个月,术后3个月时两组患者矢状位Cobb角较术前减小(P=0.000)、伤椎前缘高度较术前增加(P=0.000);开放式手术组总显效率为14/16,微创经皮手术组为86.36％(19/22),组间差异无统计学意义(P=1.000).结论 微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折具有手术创伤小、术中出血量少、恢复迅速等优点,近期疗效与开放式手术相似,但远期疗效尚待进一步研究.
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颈椎椎管“哑铃”形肿瘤分型及手术疗效分析
目的 探讨颈椎椎管“哑铃”形肿瘤之临床特点、分型及手术疗效.方法 回顾分析26例颈椎椎管“哑铃”形肿瘤患者临床资料.根据影像学表现分为3型,Ⅰ型以椎管内为主型(17例),采用经后路入路手术,8例辅助内固定术;Ⅱ型以椎管外为主型(4例),采用经前外侧入路手术,均未行内固定术;Ⅲ型为椎管内外均衡型(5例),采用前后路联合入路手术,均辅助内固定术.术中发现单侧关节突关节破坏者行颈椎稳定性重建,经后路行侧块或椎弓根螺钉内固定术,取自体髂骨行植骨融合术.结果 26例中神经鞘膜瘤19例、神经纤维瘤4例、神经节细胞瘤2例、脊膜瘤1例.肿瘤全切除23例、次全切除3例,50％ (13/26)患者肿瘤切除同期行内固定术,Ⅰ型8例、Ⅲ型5例.平均随访30个月,4例(15.38％)复发,术后2例发生切口感染及脑脊液漏,无一例发生脊髓损伤和脊柱后凸畸形.结论 根据影像学表现进行肿瘤分型并选择手术方式,有利于提高颈椎“哑铃”形肿瘤全切除率、降低复发率.脊柱稳定性被破坏者需同时行内固定以重建其稳定性.
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颅颈交界区神经鞘瘤的外科手术治疗
目的 探讨颅颈交界区神经鞘瘤的临床特点及外科手术治疗原则.方法 共29例颅颈交界区神经鞘瘤患者经后正中入路行肿瘤切除术,术前影像学观察肿瘤未影响脊柱稳定性者仅行肿瘤切除术;肿瘤侵蚀破坏骨质、造成脊柱失稳者同期行枕颈融合内固定术.结果 29例患者均达显微镜下肿瘤全切除,术后病理证实为神经鞘瘤.术后枕颈部疼痛症状明显缓解,其中13例枕颈部麻木感者术后3个月随访时症状完全消失;无一例肢体麻木、肌无力症状加重,无新发神经功能缺损、脑脊液漏和死亡病例.术后均获3～24个月随访,未见肿瘤复发及脊柱畸形和椎体滑脱.结论 颅颈交界区神经鞘瘤采取经后正中入路即可全切除肿瘤;对于肿瘤侵蚀破坏骨质而影响脊柱稳定性的患者,术中需辅助枕颈融合内固定术.
关键词： 神经鞘瘤 脊髓 寰枢关节 内固定术(非MeSH词) 外科手术 -
椎管内外沟通性“哑铃”形肿瘤显微手术治疗策略
目的 分析椎管内外沟通性“哑铃”形肿瘤的临床特点和显微手术治疗策略.方法 共39例患者,分别采取单纯后正中入路手术(33例)和前后路联合入路手术(6例),其中30例于肿瘤切除同期行脊柱内固定术(C3-7侧块螺钉植入、其余椎体节段行椎弓根螺钉植入).结果 所有患者均达肿瘤全切除,术后随访6个月至5年,平均18.67个月.术后疼痛明显改善29例,平均视觉模拟评分由术前的7.51±1.05降至术后24 h的3.17±1.17(P＜0.05);术后新发或感觉障碍区域扩大者12例、无明显变化者3例,美国脊髓损伤协会感觉评分由术前的218.67±2.80降至术后24 h的213.33±2.16(P＜ 0.05),术后6个月时改善至216.78±1.47(P＜ 0.05);肢体运动功能改善18例,美国脊髓损伤协会运动评分由术前的92.33土1.63提高至术后6个月的95.05±1.41(P ＜0.05).术后无一例肿瘤复发或继发脊柱畸形.结论 大多数椎管内外沟通性“哑铃”形肿瘤均可通过显微手术Ⅰ期完全切除.术前因骨质破坏或术中充分显露肿瘤而行椎间孔切开者,需于术中同时行植骨融合内固定以维持脊柱稳定性.
关键词： 脊髓肿瘤 椎管 内固定术(非MeSH词) 显微外科手术 -
合并寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形后路减压复位内固定术疗效初步观察
目的 总结合并寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形经后路减压复位内固定术的临床经验.方法 回顾分析18 例合并寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形患者(先天性寰枢椎脱位15 例、经口腔入路齿状突磨除术后症状加重致枕颈失稳1 例、外伤所致2 例)的临床资料.施行经后路减压复位钉棒内固定术,术中行体感诱发电位及肌电图监测,根据日本骨科协会(JOA)17 分评分系统和影像学改善程度评价手术疗效.结果 术后影像学检查显示,18 例中16 例钉棒内固定系统和寰枢椎复位良好,1 例复位不良;骨性融合良好16 例,欠佳1 例.术后临床表现均不同程度好转,1 例突发呼吸骤停死亡.术后平均随访6.62 个月(3 ~ 28 个月),JOA 平均评分为11.62 ± 3.23,与手术前评分(7.51 ± 3.82)相比,差异具有统计学意义(t = - 5.476,P = 0.004).结论 经后路减压、复位、钉棒内固定术治疗合并寰枢椎脱位的颅颈交界区畸形临床疗效良好,能够减少患者痛苦、避免再次手术,值得临床推广应用.
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显微镜下经口腔复位内固定术治疗颅底凹陷合并寰枢椎脱位
目的 探讨经口腔入路松解、复位内固定术在颅底凹陷合并寰枢椎脱位治疗中的应用价值,并评价其有效性及安全性.方法 对3 例不可复性寰枢椎脱位患者实施显微镜辅助下经口腔入路松解、复位内固定术,术中以经口腔复位内固定钛板作为前方固定,自体颗粒骨植骨.采用日本骨科协会(JOA)17 分评分系统进行手术前后颈脊髓神经功能评价,MRI 及X 线判断术后寰枢间距及延髓颈髓角改善程度.结果 3 例患者手术平均时间为130 min(110、130 和150 min);平均出血量为150 ml(100、200 和150 ml).术后CT 检查显示,3 例患者内固定钛板及12 枚椎弓根钛钉固定理想、无松动迹象,颅底凹陷及寰枢关节脱位得到不同程度纠正;颈脊髓神经功能明显改善,JOA评分改善率分别为75.00%、40.00%和56.25%,平均改善率为57.08%,平均JOA 评分改善率评级为良好.其中1 例患者术后并发颅内感染,经对症治疗痊愈.结论 显微镜辅助下经口腔入路松解、复位内固定术治疗颅底凹陷合并寰枢椎脱位具有一定临床应用价值.
关键词： 扁颅底 脱位 寰枢关节 内固定术(非MeSH词) -
后路复位内固定并颅后窝小骨窗减压治疗合并颅底凹陷、寰枢椎脱位和脊髓空洞症的ChiariⅠ型畸形
研究背景ChiariⅠ型畸形为颅颈交界区软组织畸形,可合并其他复杂骨性畸形如寰枢椎脱位、颅底凹陷、扁平颅底及寰枕融合等.对这些复杂畸形,目前尚无成熟的治疗方法.本文探讨颅后窝小骨窗减压并Ⅰ期经后路复位内固定术治疗合并颅底凹陷、寰枢椎脱位和脊髓空洞症的ChiariⅠ型畸形的临床疗效.方法 回顾分析2004 年7 月-2011 年9 月治疗的寰枢椎脱位和颅底凹陷患者临床资料,分别采用日本骨科协会(JOA)17 分评分系统和MRI 影像学数据评价颈脊髓功能和脊髓空洞改善程度.结果 根据纳入标准,共筛选14 例符合入组条件的患者,男性4 例,女性10 例;平均年龄为(31.86 ±11.36)岁.术前JOA 评分平均为13.07 ± 1.59,术后增加至15.57 ± 1.02,二者比较差异具有统计学意义(t = 9.946,P = 0.000);术前脊髓空洞大小平均为(7.05 ± 1.98)mm,术后缩小至(2.21 ± 1.91)mm,手术前后比较差异亦有统计学意义(t = 7.271,P = 0.000).手术后无一例发生并发症或死亡.结论 经后路复位内固定联合颅后窝小骨窗减压术治疗合并脊髓空洞症、寰枢椎脱位及颅底凹陷的ChiariⅠ型畸形能够显著改善患者预后、缩小脊髓空洞.
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微创经椎间孔腰椎间融合术联合经皮椎弓根螺钉内固定长节段融合术治疗退行性腰椎侧弯
目的 探讨微创经椎间孔腰椎间融合术(MIS-TLIF)联合经皮椎弓根螺钉内固定长节段融合术治疗退行性腰椎侧弯的临床疗效.方法 采用MIS-TLIF联合经皮椎弓根螺钉内固定长节段融合术治疗17例退行性腰椎侧弯患者,比较术前和术后1周、3个月、末次随访时视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)和36条简明健康状况调查表(SF-36)评分,以及X线测量冠状位Cobb角、矢状位前凸角、冠状位和矢状位躯干偏移,X线或CT判断椎体融合率,MRI评价减压程度.结果 17例患者手术融合56个椎体节段(T12～S1节段);平均手术时间200 min,术中出血量320 ml,住院时间8.21 d,术后随访12.13个月.与术前相比,术后1周、3个月和末次随访时VAS(均P=0.000)和ODI(均P=0.000)评分均减少,SF-36评分增加(均P=0.000),冠状位Cobb角(均P=0.000)、矢状位前凸角(均P=0.000)、冠状位和矢状位躯干偏移(均P=0.000)均减小.至末次随访时,ODI改善率(86.51±6.02)％,椎体融合率达89.21％,且螺钉位置良好.无一例出现术后神经功能缺损、感染、脑脊液漏等严重并发症,无一例内固定失败、椎弓根螺钉和钛棒断裂或Cage移位,无死亡病例.结论 MIS-TLIF联合经皮椎弓根螺钉内固定长节段融合术治疗退行性腰椎侧弯具有手术创伤小、术中出血量少、并发症发生率低、矫形效果好、疗效确切等优点,尽管存在手术时间和学习曲度较长等缺点,但仍是退行性腰椎侧弯微创治疗的有效方法.
