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肿瘤致严重喉气管阻塞的救护

白碧荣;焦春丽

摘要: 对2例严重喉气管阻塞危象患者的救护经验总结如下。1 病例介绍 例1:患者,男,54岁。喉癌放射治疗后7个月再度出现声音嘶哑,于1992年1月7日急诊入院。入院前1个月发生呼吸困难,吞咽困难。临床诊断:喉癌放疗后复发,T4病变,Ⅲ°吸气性呼吸困难。入院次日在局部麻醉下行气管切开术,当分离至气管前壁时病人呼吸困难加重,烦躁不安,广泛皮下气肿,抽搐,于双侧第2肋间行胸腔穿刺抽气证实双侧气胸。安放胸腔闭式引流,同时完成气管切开术。术后第6天拔除胸腔闭式引流管,出院放射治疗。 例2:患者,女,50岁。因右侧甲状腺癌于1989年1月行手术治疗,术后恢复良好。1997年7月再度发现右颈部肿块,逐渐增大,伴呼吸困难和声音嘶哑。1997年12月就诊我院,临床诊断:甲状腺腺癌。经充分的术前准备,于1997年12月21日在局麻下行气管切开术,当暴露气管前壁时,病人突然出现烦躁不安,紫绀,呼吸骤停。广泛皮下气肿及双眼球突出固定,迅速切开气管,插入麻醉气管导管,并连接人工呼吸机。但病人的呼吸状况无明显改善,气道阻力大,动脉血气分析示PO2 5.9 kPa,PCO2 4.9 kPa。术后人工辅助呼吸3 d,经历了肺部感染,呼吸功能衰竭,急性肾功能衰竭等多器官衰竭而存活。2 讨论 由肿瘤所致的气管腔外压迫,管壁浸润和腔内肿瘤所致的气管腔外压迫,管壁浸润和腔内肿瘤所致气道极度狭小,与外伤后瘢痕狭窄,有着诸多差异,如喉、气管软骨支架受累破坏而塌陷,腔内肿瘤占据等因素的影响。气道极度狭小,病人则处于高度代偿状态,但此种代偿极为有限,且相当脆弱。在临床救治过程中极易发生各种危象。本文中2例均在气管切开术中发生气胸和纵隔气肿。发生的原因与以下因素有关:在高度气道狭窄的基础上,当施行气管切开术时患者精神紧张,术中对颈前组织的压迫、牵拉、疼痛刺激,加之病人处于仰卧垂头的特殊体位等,造成气道屈曲,黏膜肿胀,加重梗阻程度,使肺内压急剧升高,导致肺泡极度膨胀而破裂。肺泡破裂后空气外逸,首先发生肺间质气肿,空气由肺间质沿血管周围进入肺门,引起纵隔气肿和气胸,其凶险程度是显而易见的。本文例3即出现上腔静脉阻塞综合征。其发生原因是,由于上腔静脉系统的头、颈部静脉无瓣膜,当胸腔内压骤然升高时,心脏和大静脉受压,上腔静脉内的血液向头颈部逆流,造成小静脉和毛细血管内压升高,管壁通透性增加或血管破裂而出现皮下或黏膜下广泛瘀斑和出血点。有颅内出血时可发生昏迷。 本文2例均有广泛皮下气肿,皮下气肿是气管切开术常见的手术并发症,但多数病例皮下气肿局限,影响不大。但在高度气道阻塞者,极易并发广泛的皮下气肿。3 护理3.1 心理护理:本文中2例均是50岁以上的癌症病人,经过了长时间的疾病折磨,他们的心理情感十分复杂和敏感。随着呼吸困难的加重,病人感到十分的恐惧。为此,我们对这类病人术前一定要告诉他们此次手术的主管医生、主管护士、技术力量的强度、为手术所做的准备情况,从而稳定病人情绪,树立信心,配合治疗。3.2 术前准备:严重喉气管阻塞为避免危象的发生可采取气管插管、体外循环、胸段气管切开术等措施以策安全。故:除做好常规护理外,还应根据病人情况做好气管插管、体外循环、胸段气管切开术前准备。3.3 术后护理:(1)术后根据病情采取平卧或斜坡卧位(床头抬高60~70°角)。(2)鼻饲匀浆饮食。(3)患者有多器官衰竭,应按各专科护理常规护理。(4)预防肺部感染。(5)按气管切开术后护理常规护理。

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