慢肺动脉栓塞的外科治疗现状
摘要： 肺动脉栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)发病率、死亡率高,临床上漏诊、误诊严重,少数患者发展为慢性肺动脉栓塞.慢性肺动脉栓塞所致的肺动脉高压内科治疗效果不佳、预后不良,经过近2个世纪的逐步认识及临床实践,认识到体外循环低流量或间断停循环下进行肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗该病的有效手段.术后肺动脉高压、再灌注肺水肿仍是主要并发症和手术死亡的原因,术后积极有效地防治肺动脉高压、再灌注后肺水肿和积极抗凝,预防再次栓塞是外科治疗慢性肺动脉栓塞成功的关键.
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胸骨下段小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术临床分析
目的 探讨在非体外循环下,应用胸骨下段小切口进行多支冠状动脉旁路移植术并完全再血管化的可行性及安全性.方法 2017年5～7月我科共实施胸骨下段小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术患者18例,其中男16例、女2例,年龄60.9 (45～71) 岁,双支病变4例,三支病变14例,其中包含左主干病变3例.结果 全组18例患者无术中及术后死亡,手术时间195～360 (271.0±32.0) min,术中血流动力学不稳定行主动脉内球囊反搏 (IABP) 辅助2例,均于术后第2 d拔除,术后发生切口感染1例,经清创后痊愈,术后平均出血量为80～950 (270.5±209.7) ml,全部患者术中及术后无输血,搭桥总数61支,平均搭桥根数 (3.4±0.6) 支,其中乳内动脉桥11支,大隐静脉桥50支,前降支搭桥总数18支,其中左乳内动脉桥11支,静脉桥7支,对角支搭桥10支,钝缘支搭桥18支,左室后支搭桥1支,后降支搭桥12支,右冠状动脉主干搭桥2支,ICU住院时间9～19 (13.2±2.7) h,呼吸机使用时间6～17 (10.8±2.9) h,术后连续测定肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 及肌钙蛋白I (CTnI) 变化,术后第1 d均有不同程度升高:CK-MB 8.8 (3.1～28.6) U/L,CTnI 1.5 (0.16～4.56) ng/dl;术后第5 d基本恢复正常水平:CK-MB 1.6 (0.6～3.3) U/L,CTnI 0.2 (0.08～0.57) ng/dl,术后平均住院时间4～7 (5.8±0.8) d.结论 胸骨下段小切口在多支冠状动脉病变的非体外循环冠状动脉旁路移植术可行、安全,同时切口美观、胸骨稳定性好、术后并发症少、易于掌握,并能在微创伤不借助特殊器械的情况下完全再血管化.
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半身体外循环技术在主动脉缩窄矫治术中的应用
目的 探讨心脏不停跳下半身体外循环 (partial cardiopulmonary bypass,PCB) 在主动脉缩窄矫治术中的应用.方法 回顾性分析2016年3月至2017年8月我院经左后外侧切口行缩窄主动脉段置换术5例男性主动脉缩窄患者的临床资料,平均年龄 (22.80±14.22) 岁.术中经降主动脉和左肺动脉分别插入动脉灌注管和静脉引流管,连接人工膜肺和滚轴泵,建立PCB.采用心脏不停跳的方法,避免深低温 (鼻咽温度33℃以上),控制灌注流量在15～50 ml/ (kg·min),维持上肢血压60～100 mm Hg和下肢血压50～80 mm Hg.结果 PCB平均转流时间为 (77.40±17.85) min,均平稳脱离体外循环.术后平均住ICU时间 (25.00±14.17) h.所有患者无截瘫、肾损害等并发症.短期随访没有主动脉再狭窄现象.结论 心脏不停跳下经降主动脉和左肺动脉插管建立PCB的技术在青少年或成人主动脉缩窄矫治术中安全、可行,能避免深低温及内脏和脊髓损伤.
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乳头肌瓣环固定技术在二尖瓣置换术中的应用
目的 分析乳头肌瓣环再固定 (papillary muscle repositioning,PMR) 技术在二尖瓣置换术中应用的可行性.方法 回顾性分析2016年3月至2017年3月,以二尖瓣病变为主并实施PMR技术的瓣膜置换术 (均置换的机械瓣膜) 19例患者的临床资料,其中男10例、女9例,年龄 (52.46±11.22) 岁.分析其心功能改善情况及左心室形态等手术效果.结果 患者围手术期死亡0例;开胸止血1例,低心排血量综合征 (低心排) 1例,强心利尿后好转,并顺利出院.术后仅1例出现大量血管活性药物的应用.心脏超声随访结果显示术后6个月左心室射血分数 (LVEF) 均较术前改善,出院前较术前降低;左心室舒张末期内径 (LVEDD)、左心室收缩末期内径 (LVESD) 较术前减小,差异具有统计学意义 (P＜0.05).结论 实施PMR技术的二尖瓣置换术在维持左心室乳头肌-二尖瓣环的张力和完整性,改善左室容积、左室形态和射血分数方面效果良好.
关键词： 乳头肌瓣环再固定技术 二尖瓣置换术 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 -
体外循环心内直视手术中鱼精蛋白致严重循环抑制的治疗
目的 总结体外循环心内直视手术中鱼精蛋白所致严重循环抑制的救治经验.方法 回顾性分析2016年6月至2017年7月我中心体外循环心内直视手术中给予鱼精蛋白中和肝素后出现严重循环抑制9例患者的临床资料,其中男7例,女2例,年龄62.3 (36～ 78)岁.7例为左心室肥厚者.分析其临床特点及处理方法.结果 1例因反复给予鱼精蛋白而循环衰竭死亡,1例因非鱼精蛋白原因死亡,余7例经肝素化转机和/或垂体后叶素等血管活性药抢救后好转.结论 鱼精蛋白毒性反应所导致的严重循环抑制为突发事件且往往危及生命,果断肝素化转机和垂体后叶素的及时应用是成功挽救患者生命的重要环节.
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外科途径治疗经保守处理无效的食管异物
目的 探讨保守治疗无效的食管异物经外科治疗的手术途径和方法,以减少手术对患者的损伤和术后并发症的发生、促进患者快速康复.方法 回顾性分析 2011年 6 月至 2016年 8 月我院食管异物经保守治疗无效需外科手术治疗 37 例患者的临床资料,其中男 21 例、女 16 例,年龄 17～62(42.00±9.75)岁.8 例经颈部切口手术治疗,27 例经胸部切口取出异物,2 例经胸腔镜取出异物.结果 随访 3～18(7.95±3.41)个月,4 例术后发生消化瘘患者在术后 2～5 个月能正常进食,其余患者均在术后 1 个月能正常进软质饮食,术后 1.5 个月正常饮食.2 例手术患者因术后纵隔感染、胸腔感染致脓毒血症,多器官功能衰竭死亡.结论 食管异物的外科手术根据其嵌顿的位置不同、穿孔与否、手术路径及方法亦有所不同,采取适宜的手术途径和方法可以提高手术的准确性,减少手术对食管的损伤和术后并发症,减轻患者的痛苦,从而提高患者术后生存质量.
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右侧腋下直切口在二次心脏瓣膜手术中的应用
目的 探讨右侧腋下直切口在二次心脏瓣膜手术中的应用效果.方法 回顾性分析2014年 1 月至 2016年 12 月我院经右侧腋下直切口行二次心脏瓣膜手术 23 例患者的临床资料,男 9 例、女 14 例,年龄 37～67 岁,平均(54.0±9.1)岁,体重 43～73 (56.0±9.8)kg.手术方式包括二尖瓣置换(MVR)7 例,二尖瓣成形 (MVP)1 例,主动脉瓣置换(AVR)3 例,三尖瓣成形术(TVP)4 例,三尖瓣置换术(TVR)2 例,MVR+TVP 2 例.结果 本组平均手术时间 3～6(4.6±0.9)h,体外循环时间 55～140(104.8±22.3) min.心脏停跳术后自动复跳 17 例(17/23),气管插管时间 4～24(12.2±6.0)h,手术后住院时间平均(7.5±1.9)d.手术后首日引流量平均 (404.3±204.0)ml.17 例患者术后无输血(17/23).本组患者无围术期死亡,无明显并发症出现.出院时心功能 Ⅰ 级 13 例、Ⅱ 级 10 例.结论 经右侧腋下直切口在二次心脏瓣膜手术中的近期手术效果良好,手术安全性高,适用于常见二次心脏瓣膜手术.
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胸骨下段小切口行非体外循环冠状动脉旁路移植术
目的 探讨胸骨下段小切口在非体外循环冠状动脉旁路移植术中应用的效果.方法 回顾性分析 2012年 6 月至2014年 12 月前降支单支病变的冠心病患者行胸骨下段小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术 19 例的临床资料,其中男 11 例、女 8 例,年龄 59.6(44～68)岁.所有患者均游离左乳内动脉与前降支吻合,其中 1 例因术中探查见第一对角支近端明显粥样斑块且对角支粗大,遂向上延长切口,全胸骨打开,游离大隐静脉行对角支搭桥,近端吻合于升主动脉,术后 1、3、6、12 个月进行随访.结果 其中 1 例术中转为常规胸骨正中切口手术,其余 18 例手术胸骨下段小切口完成,术中血流动力学稳定,无围术期急性心肌梗死及死亡病例,无乳内动脉损伤、无吻合口漏血及恶性心律失常发生,无大出血、二次开胸止血及切口感染等并发症出现,术后住院 4～ 6 d,监护室入住时间、呼吸机辅助通气时间及住院费用均较常规开胸手术明显降低,术后随访期间无心绞痛复发病例.结论 胸骨下段小切口行非体外循环冠状动脉旁路移植术,创伤较小,安全可靠;而且是一种操作相对简单,容易掌握及可灵活应变的小切口微创手术,尤其适合于初学小切口冠状动脉旁路移植术术者.
关键词： 胸骨小切口 冠状动脉旁路移植]术 非体外循环 -
经剑突下及肋弓下切口胸腔镜胸腺切除术的临床分析
目的 探讨经剑突下及肋弓下切口胸腔镜胸腺切除的可行性、安全性、适应证及操作要点.方法 回顾性分析沧州市中心医院胸外科2015年1月至2017年7月经剑突下及双侧肋弓下胸腔镜胸腺切除术85例患者的临床资料,其中男34例、女51例,年龄42 ～ 70 (34.0±11.0)岁,合并重症肌无力者6例.结果 所有入组患者手术顺利,无围手术期并发症.无重症肌无力患者行全胸腺切除术,合并重症肌无力患者行全胸腺心包前纵隔脂肪切除术.手术时间60 ～ 120 (85.0±18.0) h,出血量20 ～ 50 ml,胸腔引流管留置时间1 ～ 3 (2.0±0.7) d, 术后住院时间5～10(7.0±1.5)d.术后病理:胸腺瘤45例,胸腺癌6例,胸腺囊肿32例,胸腺脂肪瘤1例,胸腺增生1例.术后随访时间1 ～ 12个月.根据美国重症肌无力协会(MGFA)疗效判断标准,合并重症肌无力(6例)术后完全缓解1例(16.7％),药物缓解5例(83.3％).所有患者术后至2017年7月无肿瘤复发.结论 经剑突下及肋弓下切口胸腔镜胸腺切除术安全可行,具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点,可以作为治疗部分胸腺疾病和重症肌无力的有效手术方式.
关键词： 经剑突下及肋弓下切口 胸腔镜 胸腺肿瘤 重症肌无力 -
"半兜状"自体心包片吻合技术治疗左冠状动脉开口较低且合并主动脉瓣病变的升主动脉瘤
目的 探讨在冠状动脉移植时应用"半兜状"自体心包片吻合技术治疗左冠状动脉开口较低且合并主动脉瓣病变的升主动脉瘤的临床效果.方法 回顾性分析我院心外二科2012年11月至2016年1月应用"半兜状"自体心包片吻合技术治疗7例左冠状动脉开口较低行Bentall术患者的临床资料,其中男5例、女2例,年龄(45.2±3.1)岁,术前主动脉CT血管造影(CTA)提示升主动脉瘤样扩张,直径(6.8±0.8) cm,合并主动脉瓣重度狭窄2例,余5例主动脉瓣中-重度关闭不全.手术在常规Bentall术式的基础上对左冠状动脉移植进行改良.应用自体心包片修剪成梭形,使之呈"半兜状"兜住左冠状动脉开口下缘,将左冠状动脉开口上缘与人工血管打孔处上缘直接缝合,完成左冠状动脉移植.结果 全组无死亡病例,体外循环时间(168.0±38.2)min,其中主动脉阻断时间(98.0±28.1) min.术后24h引流量(575.0±65.0) ml.出院前复查心电图及心肌酶学指标(血清肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶)均正常.出院随访左室舒张期末内径与术前差异有统计学意义[(5.4±0.5) cm vs. (7.0±0.6)cm, P<0.001].结论 本技术手术操作相对简单、吻合方便、吻合口张力较小、出血风险小、止血方便.冠状动脉吻合口无扭曲及牵拉,不影响冠状动脉血流.术后患者心功能恢复良好,取得了良好的早、中期效果.
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风湿性心脏病与非风湿性心脏病患者三尖瓣置换的病例对照研究
目的 分析三尖瓣置换患者的流行病学特征、治疗及随访情况,探讨提高三尖瓣置换疗效的策略.方法 回顾性分析2009年8月至2016年10月20例在我院行三尖瓣置换患者的临床资料.男4例、女16例,年龄31～73(54.4±2.2)岁.根据病因学分为风湿性心脏病组(14例)及非风湿性心脏病组(6例),比较两组患者术前情况、治疗方法、治疗结果及随访情况的差异.结果 本组围手术期死亡3例,住院病死率15.0％.死亡原因均为多器官功能衰竭.术后对17例出院患者进行了随访,随访率100.0％,随访时间1～84个月,随访期间共有2例死亡.风湿性疾病组与非风湿性疾病组术前存在心房颤动、心房扑动心律(P=0.001)、术前有心脏手术史(P=0.017)、手术中是否进行主动脉阻断(P=0.032)差异有统计学意义.结论 尽管风险较大,三尖瓣置换仍是针对器质性三尖瓣病变的有效手段,但需严格掌握手术指征及手术时机.风湿性三尖瓣疾病具有更多的危险因素,尤其是既往有左心瓣膜手术史继发三尖瓣关闭不全的患者.
