胃癌外科研究中的争论
摘要： 胃癌在世界范围内是常见的恶性肿瘤之一，据2015年新公布的《全球癌症统计报告》，2012年全球胃癌共发病95万余例，死亡72万余例，高发于包括中国在内的东亚地区［1］。胃癌相对常见且预后较差，已经是不争的事实，这反映出临床医务工作者对它的认识还有待提高，治疗手段也急需探索。根治性手术是胃癌重要治疗手段之一，也被认为是唯一可能治愈胃癌的方法。然而，对于胃癌手术方式的探讨，一直以来存在争论。自2000年以来，一系列大规模多中心随机对照临床试验结果的发表，使得外科医师们对胃癌的手术治疗有了新的认识，也探索出了不少新的理念。
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胃癌根治术后60岁以上患者肺部感染危险因素分析
目的 探讨60岁以上胃癌患者行胃癌根治术后发生肺部感染的危险因素.方法 采用病例对照研究的方法,回顾性收集北京大学肿瘤医院胃肠中心四病区2009年4月至2016年12月期间行胃癌根治术的60岁以上373例患者的临床病理资料,采用独立样本t检验(符合正态分布,采用x±s表示)和Mann-Whitney U检验[不符合正态分布,采用中位数(四分位数间距)表示]进行计量资料的组间比较;χ2检验或Fisher精确概率法检验进行计数资料(用例数及百分率表示)组间比较,分析术后出现肺部感染(含术后肺不张)与未出现肺部感染两组患者的临床病理特征,采用logistic回归多因素分析影响胃癌术后肺部感染的危险因素.术后肺部感染定义为:术后患者出现体温升高(>38.0℃)并持续24 h以上;伴咳嗽咳痰,痰细菌培养阳性;胸部影像学检查提示有新近出现的浸润、实变或肺不张.结果 373例患者中,术后出现肺部感染50例(13.4％,肺部感染组),未出现肺部感染323例(86.6％,无肺部感染组).肺部感染组患者术前合并基础疾病(包括高血压、糖尿病以及心肺疾病等)39例(78.0％),无肺部感染组为178例(55.1％),两组比较,差异有统计学意义(χ2=9.325,P=0.002).术前低白蛋白血症发生率肺部感染组也明显高于无肺部感染组[10.0％(5/50)比3.1％(10/323),χ2=4.098,P=0.048].肺部感染组与无肺部感染组相比,全胃切除率[54.0％(27/50)比34.4％(111/323),χ2=12.501,P=0.002]、术后伤口疼痛率[34.0％(17/50)比11.8％(38/323),χ2=16.928,P<0.001]、二次手术比率[6.0％(3/50)比0.6％(2/323),χ2=6.032,P=0.014]以及胃管拔除超过7 d的比率[96.0％(48/50)比84.5％(273/323),χ2=4.811,P=0.028]均明显升高,术后住院天数亦明显延长[中位数(四分位数间距):16.0(9.5)d比12.0(5.0)d,U=4275.0,P<0.001].多因素logistic回归分析显示,术前合并内科基础疾病(OR=4.008,95％CI:1.768～9.086,P=0.001)、腹腔感染(OR=3.164,95％CI:1.075～9.313,P=0.037)以及伤口疼痛(OR=3.428,95％CI:1.557～7.548,P=0.002)是60岁以上胃癌患者术后肺部感染的独立危险因素.进一步对肺部感染组的50例患者按感染潜伏期长短和感染类型分类,将肺部感染潜伏期≤3 d者归为早发感染组(34例,68.0％),潜伏期≥4 d者归为迟发感染组(16例,32.0％);将肺部感染合并外科感染(包括吻合口漏、腹腔感染、十二指肠残端漏、伤口感染等)与不合并外科感染者分别归为混合感染组(13例,26.0％)与单纯感染组(37例,74.0％).分析结果发现,混合感染组肺部感染均发生在外科感染前0～12(中位数3)d;早发感染组既往慢性阻塞型肺病发生率明显高于迟发感染组[17.6％(6/34)比0,χ2=5.005,P=0.025];迟发感染组混合感染发生率明显高于早发感染组[50.0％(8/16)比14.7％(5/34),χ2=6.730,P=0.009],而两组术后住院天数的差异无统计学意义[中位数(四分位数间距):17.0(9.8)d比14.0(9.5)d,U=224.0,P=0.317].结论 60岁以上胃癌患者术后肺部感染多发;术前合并内科基础疾病、术后腹腔感染和伤口疼痛是患者术后肺部感染的独立危险因素.术后3d以内出现的肺部感染术前多合并慢性阻塞型肺病,而术后4d以后出现的肺部感染需警惕有无合并腹部感染及吻合口漏.
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倾向评分匹配法探讨癌结节在淋巴结阴性胃癌中的预后价值
目的 探讨癌结节在淋巴结阴性胃癌患者中的预后评估价值.方法 采用回顾性病例对照研究方法,收集2011年1月至2013年2月期间郑州大学附属肿瘤医院普通外科收治的751例淋巴结阴性胃癌患者的临床病理资料.根据癌结节是否为阴性,分为癌结节阴性组(688例)和癌结节阳性组(63例).应用倾向评分匹配法(PSM)对患者的年龄、性别、肿瘤分化程度、肿瘤部位、T分期、神经侵犯、脉管癌栓、手术切除范围、肿瘤大小、手术方式和是否化疗11个因素按照小毗邻法1:2进行匹配.采用Kaplan-Meier法进行生存分析,两组间生存率的比较,采用log-rank检验;采用Cox回归模型进行单因素和多因素分析.结果 匹配后,癌结节阳性组56例,癌结节阴性组112例,两组患者基线资料均衡(均P>0.05).全组中位随访时间为55.2(12.0～83.2)个月,失访3例(死于其他疾病).癌结节阳性组患者中,39例(69.6％)死亡,其中38例死于胃癌;癌结节阴性组患者中,54例(48.2％)死亡,其中52例死于胃癌.癌结节阳性组患者5年总体生存率低于阴性组(31.0％比52.9％,χ2=6.230,P=0.014).不同分期亚组分析显示:在5年总体生存率方面,癌结节阳性组T1～2期患者低于阴性组,差异有统计学意义(47.1％比92.6％,χ2=11.433,P<0.001),T3～4期癌结节阳性组与阴性组比较差异无统计学意义(23.8％比40.0％,χ2=2.995,P=0.084).在接受化疗患者中,癌结节阳性组5年生存率低于阴性组(34.1％比54.8％,χ2=4.122,P=0.042),进一步的亚组分期分析提示:癌结节阳性组T1～2期(63.6％比100％,χ2=3.830,P=0.048)及T3～4期(24.2％比48.4％,χ2=4.740,P=0.029)术后接受化疗5年生存率均低于阴性组,差异比较有统计学意义(均P<0.05);而T1～2期癌结节阳性未化疗组5年生存率低于同期癌结节阳性化疗组(16.7％比63.6％,χ2=5.474,P=0.019).单因素分析结果提示:T分期(P<0.001)、神经侵犯(P<0.001)、肿瘤大小(P=0.021)、癌结节(P=0.014)与本组胃癌患者预后有关.多因素分析提示:癌结节阳性(HR=2.035,95％CI:1.325～3.126,P=0.001)、T分期较晚(HR=1.812,95％CI:1.419～2.313,P<0.001)以及存在神经侵犯(HR=1.782,95％CI:1.058～3.002,P=0.030)是影响胃癌预后的独立危险因素.结论 在淋巴结阴性胃癌中,癌结节是影响预后的独立危险因素,与T分期密切相关;对于T1～2期癌结节阳性患者亦应积极化疗,但癌结节阳性患者整体化疗预后较差,临床中可采取更加针对性治疗.
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机器人与腹腔镜辅助手术对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌淋巴结清扫及近期结局的影响
目的 比较机器人与腹腔镜辅助手术对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌(AEG)患者行根治性胃切除术淋巴结清扫及近期结局的影响.方法 纳入标准:肿瘤中心位于食管胃结合部上下2 cm之间且经术前内镜下活检病理证实为腺癌.排除标准:肿瘤局部侵袭到肝、脾、胰腺等脏器,术中肿瘤腹腔播散或远处转移;姑息治疗的手术者或术前行新辅助化疗者;有严重心、肺、肝、肾等合并症者;同时性多原发癌患者;急诊手术患者.根据以上标准,2014年10月至2018年10月期间于青岛大学附属医院胃肠外科治疗的82例SiewertⅡ型AEG患者入组本研究,根据计算机生成的随机分配表随机分为机器人组和腹腔镜组,分别排除术中探查2例侵犯脾脏和2例侵犯脾脏病例,两组各41例患者纳入研究.两组患者均实施经腹腔食管裂孔入路的根治性胃切除术加D2淋巴结清扫术.比较两组患者术中及术后短期结局指标,包括手术时间、术中出血量、食管切除长度、术后并发症、术后胃肠道恢复时间、住院天数、术后非计划再手术率及再住院率等.对于符合正态分布的计量资料采用x±s表示,采用两独立样本t检验进行两组间比较;计数资料的比较采用χ2检验.结果 机器人组年龄(62.3±10.0)岁,男性35例(85.4％),体质指数(24.4±3.2)kg/m2;腹腔镜组年龄(62.5±10.0)岁,男性37例(90.2％),体质指数(23.8±2.6)kg/m2.两组基线资料的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).两组均顺利完成手术,均无中转开腹者,均为R0切除,均无术后死亡的发生.与腹腔镜组比较,机器人组的术中出血量更少[(70.7±39.9)ml比(110.2±70.6)ml,t=3.118,P=0.003],食管切除长度更长[(3.0±0.7)cm比(1.9±0.5)cm,t=8.759,P<0.001],但装机时间更长[(56.5±7.4)min比(36.0±6.6)min,t=4.241,P<0.001],住院费用更高[(122317.3±57789.3)元比(99401.6±39349.5)元,t=2.099,P=0.039],差异均有统计学意义(均P<0.05).机器人组清扫淋巴结总数为(39.2±15.3)枚,明显高于腹腔镜组的(33.0±12.1)枚(t=0.733,P=0.047).机器人组和腹腔镜组下纵隔淋巴结No.110和No.111分别为(3.6±1.2)枚比(1.5±1.0)枚以及(3.7±2.0)枚比(1.8±1.1)枚,差异均有统计学意义(分别t=10.138,P<0.001;t=8.227,P<0.001);膈下淋巴结No.19和No.20分别为(2.3±1.2)枚比(1.1±0.9)枚以及(2.0±1.0)枚比(1.0±0.1)枚,差异均有统计学意义(分别t=7.082,P<0.001;t=8.672,P<0.001);而两组间腹腔淋巴结总数及各站腹腔淋巴结数目差异无统计学意义(均P>0.05).各站淋巴结转移率以No.1、No.2、No.3、No.7高,均在20％左右,其次No.8a、No.9、No.11p、No.110淋巴结转移率接近5％,其他站淋巴结(No.4sa、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.11d、No.12a、No.19、No.20及No.111)发生转移概率不足5％.两组术后并发症发生率、术后发热时间、术后排气排粪时间、进流质饮食时间以及术后住院时间的差异均无统计学意义(均P>0.05).腹腔镜组非计划再手术者有2例(4.9％),非计划再入院者1例(2.4％),机器人组分别为3例(7.3％)和2例(4.9％);两组比较,差异亦无统计学意义(分别χ2=0.240,P=0.675;χ2=0.346,P=1.000).结论 机器人辅助SiewertⅡ型AEG根治性全胃切除术安全、可行,相比腹腔镜手术更加精细,手术出血量更少,淋巴结清扫质量更高,尤其是对于膈下及下纵隔淋巴结清扫.
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机器人手术系统完成肝移植术后胃癌根治术的可行性
目的 探索机器人手术系统对肝移植术后胃癌患者行根治手术的可行性和安全性.方法 2018年10月23日在重庆陆军军医大学附属西南医院普通外科,应用达芬奇手术系统对1例65岁男性肝移植术后胃癌患者成功施行了D2根治性远端胃大部切除术.手术简要操作步骤:腹壁戳孔采用5孔法布局;探查腹膜无转移,大网膜上移包裹肝门部,肿瘤位于胃窦部近小弯侧;依次清扫第1、2站淋巴结;切除远端胃,在完全机器人系统下完成毕Ⅱ式+Braun吻合术.总结分析该例患者肝移植术后行机器人胃癌根治的术中情况,以及术后2个月的恢复情况.结果 手术时间315 min,术中出血145 ml,共清扫淋巴结19枚,其中有11枚发现癌转移.由于手术难点在于精准分离肝门部的粘连,避免损伤肝脏面以及与之密切粘连的结肠升曲和十二指肠,并注意保护胆总管和门静脉,而灵活精巧的机器人手术系统的内镜腕关节,在解剖分离脏器间粘连、以及在分离肝总动脉裸化后失去正常血管鞘后形成的局部致密粘连过程中显示了明显优势.术后诊断:胃窦中分化腺癌pT4aN3aM0,ⅢB期.术后第3天经口进半流质饮食.免疫抑制剂在手术后第3天恢复服用.第6天拔出腹腔引流管,第7天出院.无腹腔出血、切口感染、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症.患者术后2个月来饮食起居正常.结论 机器人手术系统对肝移植术后胃癌手术是安全可行的.
关键词： 达芬奇机器人手术系统 胃肿瘤 胃切除术 肝移植术后 -
食管胃结合部腺癌与胃窦腺癌临床病理特征及预后的比较
目的 比较食管胃结合部腺癌(AEG)患者与胃窦腺癌患者临床病理特征和预后生存的差异,探讨AEG与胃窦腺癌的预后影响因素.方法 收集2001年1月至2012年12月期间,于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院进行治疗的239例AEG患者的临床病理资料,同时选取同期313例胃窦腺癌患者的临床资料进行回顾性队列研究.病例入选标准:(1)均接受过根治性手术(R0切除);(2)术后组织标本病理检验证实为AEG或胃窦腺癌;(3)术前均未行新辅助放、化疗;(4)临床病理资料和随访资料完整;(5)排除非肿瘤相关原因死亡的患者.应用独立样本t检验和χ2检验分析两组患者临床病理特征间的差异,采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验对患者的总体生存(OS)进行对比,采用Cox比例风险回归模型对AEG和胃窦癌患者进行多因素预后分析.结果 与胃窦腺癌组比,AEG组患者男性比例更高[82.0％(196/239)比65.2％(204/313),χ2=19.243,P<0.001],年龄偏大[(60±10)岁比(55±12)岁,t=4.895,P<0.001],肿瘤直径偏大[(5.6±2.4)cm比(5.0±3.3)cm,t=2.480,P=0.013],T4期比例更高[64.8％(155/239)比55.6％(174/313),Z=-3.998,P<0.001],以及TNM分期偏晚[Ⅲ期比例:60.7％(145/239)比55.6％(174/313),Z=-2.564,P=0.010].而两组间血红蛋白和血清白蛋白的差异均无统计学意义(均P>0.05).AEG患者中位生存期为33.6(3.0～60.0)个月,5年生存率为33.5％;胃窦腺癌患者中位生存期为60.0(3.0～60.0)个月,5年生存率为56.9％;两组差异有统计学意义(P<0.001).对AEG组患者预后进行单因素分析结果显示,不同血红蛋白检测水平(<130 g/L和≥130 g/L两组5年OS分别为24.0％和39.9％,P=0.006)、肿瘤直径(<5 cm和≥5 cm两组5年OS分别为41.9％和28.8％,P=0.014)、N分期(N0、N1、N2、N3a和N3b期5年OS分别为42.2％、40.9％、31.7％、15.8％和9.0％,P<0.001)和TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期5年OS分别为56.2％、38.5％和28.3％,P=0.017)差异有统计学意义(均P<0.05);而多因素分析结果显示,较差的N分期是AEG患者预后生存的独立危险因素(HR=1.404,95％CI:1.164～1.693,P<0.001),而血红蛋白水平≥130 g/L是AEG患者预后生存的独立保护因素(HR=0.689,95％CI:0.501～0.946,P=0.021).对胃窦癌组患者预后进行单因素分析显示,血清白蛋白(<40 g/L者和≥40 g/L者5年OS分别为49.1％和61.1％,P=0.021)、肿瘤直径(<5 cm者和≥5 cm者5年OS分别为74.2％和39.9％,P<0.001)、T分期(T1期、T2期、T3期、T4期5年OS分别为98.3％、83.3％、50.0％和36.8％,P<0.001)、N分期(N0期、N1期、N2期、N3a期及N3b期5年OS分别为89.0％、62.3％、50.0％、33.9％和10.3％,P<0.001)和TNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期5年OS分别为97.3％、75.8％及32.8％,P<0.001)差异有统计学意义(均P<0.05).而多因素分析结果显示,较差的T分期(HR=1.516,95％CI:1.060～2.167,P=0.023)和N分期(HR=1.453,95％CI:1.209～1.747,P<0.001)是影响胃窦腺癌患者预后生存的独立危险因素.结论 与胃窦腺癌比,AEG预后较差,病理分期较晚,原发病灶较大.N分期和血红蛋白水平是影响AEG患者总体生存的独立因素;T分期和N分期是影响胃窦腺癌患者总体生存的独立因素.
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不同TNM分期系统在SiewertⅢ型食管胃结合部腺癌中应用的优越性比较
目的 比较AJCC第7版和第8版TNM分期在SiewertⅢ型食管胃结合部腺癌(AEG)患者预后预测中的价值.方法 回顾性收集2009年1月至2013年1月于解放军总医院行根治性(R0)手术治疗且经术后病理证实为腺癌的SiewertⅢ型AEG患者临床资料.排除:(1)术前行新辅助放化疗者;(2)术前或术中发现有远处转移者;(3)姑息性手术或术后病理提示为R1或R2切除;(4)病理类型为非腺癌;(5)检出淋巴结数目未达到16枚者;(6)同时合并其他恶性肿瘤或术后5年内诊断出其他恶性肿瘤者;(7)临床及随访资料不完整者.共160例患者纳入本研究.所有患者均为经腹入路行手术治疗,术式包括根治性全胃或近端胃切除术;早期患者行D1或D1+淋巴结清扫,进展期患者行D2淋巴结清扫.采用第7版胃癌TNM(G7)、第8版胃癌TNM(G8)及第7版食管癌TNM(E7)分期系统重新分期;采用单因素及Cox比例风险回归模型进行预后因素分析;采用Kappa检验对不同分期系统的一致性进行评价;应用AIC值(Akaike information criterion)评价并比较各分期系统的预后预测价值(AIC值越小,其预后预测价值越大).结果 全组男性128例,女性32例,男女比例4:1;年龄(60.2±11.6)岁;术前有基础疾病者19例(11.9％).行根治性全胃切除术者133例(83.1％),行近端胃切除术者27例(16.9％).中位清扫淋巴结数31枚,中位阳性淋巴结数4枚.多因素分析结果显示,G7、G8、E7分期系统是影响患者生存的独立预后因素(分别HR=1.374,P<0.001;HR=1.407,P<0.001;HR=1.305,P<0.001).G7和G8分期系统的比较,分期迁移仅发生在ⅢA、ⅢB和ⅢC期,分期迁移率为8.1％(13/160),一致性良好(加权Kappa值为0.904,P<0.001).E7和G8分期系统的比较差异较大,分期迁移率为40.6％(65/160),且均表现为分期的下调,一致性较差(加权Kappa值为0.536,P<0.001).比较不同TNM分期系统的AIC值,结果显示,G8分期系统AIC值为811.4,小于G7分期系统(812.8)和E7分期系统(815.9).结论 与G7和E7分期系统相比,G8分期系统应用于SiewertⅢ型AEG患者预后判断表现为优越.
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SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌经胸与经腹入路手术的预后比较——胸外科与胃肠外科联合数据分析
目的 比较经胸与经腹入路手术治疗SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌(AEG)的远期生存结局.方法 合并2006—2014年期间四川大学华西医院食管癌外科和胃癌外科病例登记数据库,回顾性收集接受手术切除的SiewertⅡ型AEG病例,病例纳入标准:(1)胃镜及活检确诊为腺癌;(2)肿瘤累及食管胃交界线;(3)肿瘤位于食管胃交界线上下5 cm范围内,且肿瘤中心位于食管胃交界线上1 cm至线下2 cm之间;(4)在胸外科或胃肠外科接受了手术切除;(5)随访资料完整.胸外科病例采用经左胸、经右胸、或经胸腹联合入路;实施食管下段加近端胃大部切除;二野淋巴结或选择性三野淋巴结清扫;重建采用食管-残胃或食管-管状残胃主动脉弓下或弓上吻合,手工缝合或器械完成吻合.胃肠外科采用经腹(膈肌裂孔径路)、或经胸腹联合入路;实施全胃切除或近端胃大部切除;进行D1+、D2或D2+淋巴结清扫;重建采用食管-单管空肠或空肠储袋Roux-en-Y吻合,或食管-残胃或食管-管状残胃吻合,均采用器械完成吻合.随访截止时间为2018年1月.采用国际抗癌联盟(UICC)第8版食管癌TNM分期系统,生存表法测算3年总体生存率(OS)及95％可信区间(CI),生存分析采用log-rank检验,Cox回归分析远期生存的危险因素并报道危险比(HR)及其95％CI.结果 共纳入443例符合SiewertⅡ型AEG标准的病例,其中经胸入路手术组89例(含3例经胸腹联合入路),经腹入路手术组354例.中位随访时间为50.0(四分位数:26.4～70.2)月.经胸入路手术组与经腹入手术路组临床病理特征基线可比,但食管受累高度差异有统计学意义[经腹入路手术组食管受累高度<3 cm者有354例(100％),经胸入路手术组为44例(49.4％),差异有统计学意义(χ2=199.23,P<0.001)].胸外科和胃肠外科的中位淋巴结清扫数目分别为12.0(四分位数:9.0～17.0)枚和24.0(四分位数:18.0～32.5)枚(Z=11.29,P<0.001).经腹入路手术组与经胸入路手术组术后3年OS分别为69.2％(95％CI:64.1％～73.7％)和55.8％(95％CI:44.8％～65.4％),log-rank检验总体生存率差异无统计学意义(P=0.059),但Ⅲ期亚组分析提示,经腹入路手术患者的生存结局更优[3年OS分别为:经腹入路手术组78.1％(95％CI:70.5～84.0),经胸入路手术组46.3％(95％CI:31.0～60.3);P=0.001].经Cox多因素分析提示,经胸入路手术组总体生存结局倾向为劣(HR=2.45,95％CI:1.30～4.64,P=0.006).结论 经腹入路手术总体生存倾向为优,尤其在Ⅲ期病例.可能与SiewertⅡ型AEG腹部淋巴结转移率更高,彻底清扫获益更多有关.
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中国急性阑尾炎2017年诊疗状况分析
目的 分析当前中国急性阑尾炎的诊疗现状.方法 采用问卷调查形式,回顾性收集全国43家医疗中心(按提供病例量排序:解放军东部战区总医院、新疆医科大学第一附属医院、安徽省六安市人民医院、山东省滕州市中心人民医院、辽宁省大连市中心医院、江苏省徐州医科大学附属医院、山东省东营市人民医院、福建省晋江市中医院、安徽省黄山首康医院、江苏省盱眙县人民医院、南京江北人民医院、解放军联勤保障部队第九四〇医院、山东省菏泽市立医院、湖北宜昌市中心人民医院、江西省九江市第一人民医院、合肥市第二人民医院、山东省枣庄矿业集团中心医院、江苏省昆山市第三人民医院、江苏省徐州市第一人民医院、解放军陆军第八十一集团军医院、山东省临沂市中心医院、安徽省淮南东方医院集团总医院、解放军联勤保障部队第九〇八医院、江苏省溧阳市人民医院、解放军联勤保障部队第九〇一医院、重庆医科大学附属第三医院、吉林大学第四医院、黑龙江省阿城区人民医院、郑州大学第一附属医院、南京市六合区人民医院、江苏省泰兴市人民医院、内蒙古自治区包头市中心医院、江苏省南通大学附属医院、山东省临沂市人民医院、解放军陆军第七十二集团军医院、山东省枣庄市立医院、江西省大余县人民医院、江苏省泰兴市中医院、安徽省宿州市立医院、北京中国中医科学院广安门医院、安徽省郎溪县中医院、河南省南阳市中心医院、内蒙古医科大学附属人民医院)2017年全年急性阑尾炎住院治疗病例资料,通过统一汇总,对急性阑尾炎的诊断及治疗情况进行分析.结果 共纳入43家医疗中心8766例急性阑尾炎患者的病历资料,其中男性4711例(53.7％),中位年龄39岁,65岁以上患者958例(10.9％).有5677例(64.6％)接受1项及以上影像学检查,而有3099例(35.4％)未接受任何影像学检查.本组接受药物治疗1858例(21.2％),主要为联合硝基咪唑类药物的二联药物方案(1107例,59.8％),其次为非硝基咪唑类的单药方案(451例,24.4％),还有无硝基咪唑类二联方案(134例,7.2％)、联合硝基咪唑类的三联方案(116例,6.3％)和单用硝基咪唑类方案(39例,2.1％)以及无硝基咪唑类的三联方案(3例,0.2％).接受手术治疗者6908例(78.8％),其中4316例(62.5％)为腹腔镜阑尾切除术,2589例(37.5％)为开腹手术;16岁以下(392例)或老年(>65岁,258例)患者接受开腹手术的比例更高[分别占15.1％(392/2589)和10.0％(258/2589),与腹腔镜手术同年龄组的8.5％(367/4316)和8.0％(347/4316)相比,χ2=91.415,P<0.001;χ2=15.915,P<0.001].复杂性阑尾炎患者行开腹手术者多于腹腔镜手术[26.7％(692/2589)比15.6％(672/4316),χ2=125.726,P<0.001].腹腔镜与开腹手术的治愈率分别为100.0％和99.8％(2585/2589),差异无统计学意义(P=0.206);术后并发症发生率分别为4.5％(121/2589)与4.7％(196/4316),差异也无统计学意义(χ2=0.065,P=0.799),但腹腔镜手术组手术部位感染发生率更低(0.6％比1.7％,χ2=17.315,P<0.001)、住院时间更短[6(4～7)d比6(5～8)d,U=4384348.0,P<0.001];不过,住院花费更高(中位数12527元比9342元,U=2586809.0,P<0.001).结论 急性阑尾炎诊断仍以临床为主,辅以影像学检查.阑尾切除术仍是目前有效的治疗方案,腹腔镜阑尾切除术已成为主要的治疗术式,但抗感染药物治疗疗效亦十分理想.
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新辅助放化疗联合全盆腔脏器切除术治疗原发性T4b期直肠癌的疗效分析
目的 探讨新辅助放化疗联合全盆腔脏器切除术在原发性T4b期直肠癌治疗中的价值.方法 采用回顾性队列研究方法,分析北京大学第一医院于2008年1月至2015年12月期间收治并行全盆腔脏器切除术(TPE)的原发性T4b期直肠癌患者临床病理资料.纳入标准为:术前临床分期(cTNM)分期为cT4b期的原发性直肠癌,且仅向前壁侵犯;肿瘤下缘距肛缘10 cm以内;接受TPE术,且病理证实为R0切除.排除复发性直肠癌、远处转移者以及合并非直肠肿瘤而行TPE者.按是否行新辅助放化疗(nCRT)分为nCRT组(13例)和非nCRT组(18例).nCRT组接受术前长程放疗(总剂量50 Gy,分割25次),同步口服卡培他滨,在新辅助放化疗结束6～8周后行TPE;非nCRT组则直接手术治疗.分析比较两组患者术中、术后及病理情况、以及局部复发情况,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并比较两组生存情况.结果 共纳入31例患者,nCRT组13例,非nCRT组18例,两组患者年龄、病程时长、术前基础疾病、体质指数、吸烟比例以及肿瘤距肛缘的距离等基线资料的比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性.nCRT组与非nCRT组患者保肛比例分别为30.8％(4/13)和38.9％(7/18)(P=0.468),中位术中出血量分别为1000 ml和800 ml(P=0.644),手术时间分别为(531.7±137.2)min和(498.0±90.1)min(P=0.703),术后中位住院时间分别为18 d和14 d(P=0.400),术后30 d内并发症发生率分别为23.1％(3/13)和38.9％(7/18)(P=0.452),术后腹腔脓肿发生率分别为15.4(2/13)和0(P=0.168),术后二次手术比率分别为7.7％(1/13)和11.1％(2/18)(P=1.000),差异均无统计学意义.全组术后病理ypT4b比例为58.1％(18/31),其中nCRT组53.8％(7/13),非nCRT组61.1％(11/18),两组间差异无统计学意义(P=0.691).nCRT组淋巴结清扫数目为(13.5±5.9)枚,明显少于非nCRT组(23.0±11.8)枚(P=0.013).nCRT组中无病理完全缓解(ypCR)病例,13例患者肿瘤消退分级(TRG)2、3、4、5级分别为1例(7.7％)、6例(46.2％)、5例(38.5％)和1例(7.7％).全组中位随访时间33(2～115)个月,随访率93.5％(29/31),nCRT组与非nCRT组各失访1例.全组3年无病生存率为43.5％,nCRT和非nCRT组分别为43.6％和43.3％,两组差异无统计学意义(P=0.833);全组3年总体生存率为51.1％,nCRT和非nCRT组分别为45.7％和54.7％,两组间差异亦无统计学意义(P=0.653).nCRT和非nCRT组局部复发率分别为8.3％(1/12)和5.9％(1/17),远处转移率分别为50.0(6/12)和41.2％(7/17),两组比较,差异均无统计学意义(分别P=1.000和P=0.865).结论 对于通过联合脏器切除可达到R0切除的原发性T4b期直肠癌,新辅助放化疗并未体现出肿瘤降期、降低局部复发率、改善生存率的优势,反而有增加术后并发症的趋势.
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放疗联合手术治疗局部进展期直肠黏液腺癌的疗效分析:一项基于SEER数据库的回顾性研究
目的 探讨放疗联合手术治疗局部进展期直肠黏液腺癌的临床疗效.方法 通过检索美国SEER数据库中1992—2013年术后病理明确诊断为局部进展期直肠黏液腺癌[T3～4和(或)N+]患者的临床资料;排除仅行局部切除、肿瘤活检或联合脏器切除者以及随访信息不完整者.将所有纳入患者根据不同的治疗策略分为3个亚组,包括单纯手术组、术前放疗联合手术组及手术联合术后放疗组.提取的数据包括患者基本资料、肿瘤基本资料、治疗情况以及随访结果.计数资料的比较采用χ2检验.采用Kaplan-Meier绘制生存曲线和计算生存率,生存分析比较采用Log-rank检验.采用R语言2.8.1对患者通过倾向性评分进行1:1匹配,匹配变量包括性别、确诊年龄、确诊年份、人种、组织分化程度、TNM分期、浸润深度,使亚组间基线资料具有可比性.采用Cox比例风险模型进行预后因素的多因素分析.结果 共2149例局部进展期直肠黏液腺癌患者纳入研究,其中男性1255例(58.4％),女性894(41.6％).单纯手术组有706例(32.9％),术前放疗联合手术组有772例(35.9％),手术联合术后放疗组671例(31.2％).单纯手术组、术前放疗联合手术组和手术联合术后放疗组间的中位生存时间分别为39、85和74个月,5年总体生存率分别为38.7％、56.5％和55.2％;中位肿瘤特异性生存时间分别为86、127及111个月,5年肿瘤特异性生存率分别为53.7％、62.2％和60.7％;3组间比较,单纯手术组的5年总体生存率和5年肿瘤特异性生存率均明显低于术前放疗联合手术组和手术联合术后放疗组(均P<0.001);术前放疗联合手术组与手术联合术后放疗组的5年总体生存率和肿瘤特异性生存率差异均无统计学意义(分别P=0.166和P=0.392).经倾向性评分对单纯手术组和术前放疗联合手术组患者的基线资料进行校正后,共750例患者匹配成功,单纯手术组(375例)和术前放疗联合手术组(375例)的5年总体生存率分别为40.1％比54.5％(P<0.001),5年肿瘤特异性生存率分别为54.3％比63.3％(P=0.023),差异均具有统计学意义;经倾向性评分对单纯手术组和手术联合术后放疗组的基线资料进行校正后,共806例患者匹配成功,单纯手术组(403例)和手术联合术后放疗组(403例)的5年总体生存率分别为37.4％比54.7％(P<0.001),5年肿瘤特异性生存率分别为51.6％比61.0％(P=0.031),差异也具有统计学意义;而经倾向性评分对术前放疗联合手术组和手术联合术后放疗组的基线资料进行校正后,共726例患者匹配成功,术前放疗联合手术组(363例)和手术联合术后放疗组(363例)的5年总体生存率分别为51.7％比55.5％(P=0.789),5年肿瘤特异性生存率分别为57.7％比60.5％(P=0.484),差异均无统计学意义.Cox多因素分析显示,放疗(HR=0.845,95％CI:0.790～0.903,P=0.001)是影响局部进展期直肠黏液腺癌总体生存的独立预后因素;放疗(HR=0.907,95％CI:0.835～0.985,P=0.021)亦是影响局部进展期直肠黏液腺癌患者肿瘤特异性生存的独立预后因素.结论 与单纯手术相比,术前与术后联合放疗均能使局部进展期直肠黏液腺癌患者远期生存获益.
