中华危重症医学（电子版）杂志
Chinese Journal of Critical Care Medicine ( Electronic Edition) 중화위중증의학잡지（전자판）
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艾司洛尔对脓毒性休克患者心脏保护的临床研究
目的 探讨艾司洛尔对脓毒性休克患者的心脏保护作用.方法 选取浙江省立同德医院收治的44例脓毒性休克患者,采用随机数字表法分为对照组(22例)和治疗组(22例).治疗组在常规治疗基础上静脉泵入艾司洛尔,对照组持续静脉泵入等渗NaCl溶液.记录两组患者入组后0、24、48、72、96 h时的心率、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、每搏量指数(SVI)、心脏指数、全心舒张末期血容积指数(GEDVI)、左室射血分数(LVEF)、二尖瓣口舒张早晚期血流峰值流速比值(E/A)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、脑钠尿肽、血乳酸和ScvO2表达水平,比较两组患者的28 d病死率.结果 两组患者各时间点心率、心脏指数、GEDVI、E/A、cTnI及脑钠尿肽表达水平比较,差异均有统计学意义(F=58.045、11.102、7.132、7.136、2.970、3.006,P均<0.05).进一步两两比较发现,治疗组患者24、48、72及96 h心率和心脏指数较对照组同时间点及治疗组0 h均显著降低(P均<0.05);治疗组患者48、72及96 h GEDVI及E/A水平较对照组同时间点及治疗组0 h均显著升高(P均<0.05);治疗组患者48、72及96 h cTnI和脑钠尿肽表达水平均较对照组同时间点显著降低(P均<0.05);治疗组患者72及96 h cTnI和脑钠尿肽表达水平均较同组0 h显著降低(P均<0.05).且对照组及治疗组患者28 d病死情况比较,差异无统计学意义(7/22 vs.5/22,χ2=0.458,P=0.498).结论 艾司洛尔可减轻脓毒性休克患者心肌损伤,改善心肌舒张功能,对循环、组织灌注及氧代谢无影响,对预后无显著改变.
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丹参酮ⅡA对大鼠心肌成纤维细胞增殖的影响
目的 探讨丹参酮ⅡA对大鼠心肌成纤维细胞增殖的影响.方法 培养Wistar大鼠原代心肌成纤维细胞,分为对照组、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)组、丹参酮A组(0.01 mmol/L丹参酮ⅡA)、丹参酮B组(0.1 mmol/L丹参酮ⅡA)、丹参酮C组(1 mmol/L丹参酮ⅡA).采用四甲基偶氮唑盐比色法测定细胞增殖率;采用酶联免疫吸附试验检测羟脯氨酸含量;采用实时定量聚合酶链式反应(PCR)法检测大鼠心肌成纤维细胞胶原蛋白Ⅰ型、Ⅲ型、基质金属蛋白酶2(MMP-2)及金属蛋白酶特异性组织抑制2(TIMP-2)mRNA的表达水平;采用Western-blotting测定半乳糖凝集素3蛋白表达水平.结果 5组心肌成纤维细胞间细胞增殖率、羟脯氨酸表达水平、胶原蛋白Ⅰ型、Ⅲ型、MMP-2、TIMP-2 mRNA表达水平、半乳糖凝集素3蛋白表达水平的比较,差异均有统计学意义(F=14.440、13.510、15.860、42.950、3.727、7.357、127.600,P均<0.001).且与对照组相比,AngⅡ组及丹参酮ⅡA各浓度组细胞增殖率[(100.0±2.8)％、(171.2±11.4)％、(162.3±15.9)％、(154.6±17.5)％、(128.7±13.2)％]、羟脯氨酸表达水平[(1.13±0.14)、(2.07±0.23)、(1.89±0.17)、(1.74±0.20)、(1.35±0.16)μg/mg]、胶原蛋白Ⅰ型、Ⅲ型、MMP-2、TIMP-2 mRNA表达水平、半乳糖凝集素3蛋白表达水平均明显上升(P均<0.05).与AngⅡ组比较,丹参酮ⅡA各浓度组细胞增殖率、羟脯氨酸表达水平、胶原蛋白Ⅰ型、Ⅲ型、TIMP-2 mRNA表达水平、半乳糖凝集素3蛋白表达水平均显著下降,且丹参酮C组低(P均<0.05).而MMP-2 mRNA表达水平在AngⅡ组与丹参酮ⅡA各浓度组间比较,差异均无统计学意义(P均>0.05),且丹参酮ⅡA各浓度组间MMP-2 mRNA表达水平比较,差异亦均无统计学意义(P均>0.05).结论 丹参酮ⅡA可有效抑制心肌成纤维细胞的增殖,其机制可能与抑制半乳糖凝集素3蛋白表达,降低TIMP-2表达相关.
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二维斑点追踪成像技术对脓毒症患者左心功能的研究
目的 研究二维斑点追踪成像(2D-STI)技术对脓毒症患者左心功能的临床意义.方法 选择2014年1月至2015年12月期间在浙江省人民医院重症监护室住院的81例脓毒症患者作为观察组,同时期的81例健康体检者作为对照组.比较两组患者的一般资料,左室收缩末期内径(LVESd)、舒张期末左心室内径(LVEDd)、室间隔厚度(IVSD)、每搏输出量(SV)及左室射血分数(LVEF)、二尖瓣口舒张早期峰值流速(E峰)、二尖瓣口舒张晚期峰值流速(A峰)、E波速度下降时间(DT)等常规超声心电图参数,左心室收缩期峰值整体纵向应变(GLS)、整体圆周应变(GCS)及整体径向应变(GRS),左室收缩期长轴向应变达峰时间标准差(Tssl-SD)、径向应变达峰时间标准差(Tssr-SD)、圆周应变达峰时间标准差(Tssc-SD)、左室收缩期长轴向应变达峰时间大差值(Tssl-Dif)、径向应变达峰时间大差值(Tssr-Dif)以及圆周应变达峰时间大差值(Tssc-Dif)等2D-STI指标,并采用Spearman相关分析二维应变参数与LVEF的相关性.结果 观察组患者的LVEF[(62±5)％vs.(68±7)％]水平明显低于对照组(t=5.109,P<0.001).观察组患者的GLS[(-18.4±3.1)％vs.(-20.3±2.1)％]、GRS[(28.3±2.1)％vs.(26.6±4.2)％]、GCS[(-23.8±1.2)％vs.(-24.4±2.4)％]、Tssl-SD[(45.3±3.2)ms vs.(19.3±1.3)ms]、Tssr-SD[(32.1±2.9)ms vs.(21.3±1.8)ms]、Tssl-Dif[(103±13)ms vs.(30±25)ms]、Tssr-Dif[(281±23)ms vs.(160±11)ms]以及Tssc-Dif[(242±12)ms vs.(169±13)ms]均显著高于对照组(t=4.828、4.983、2.165、77.772、31.516、0.753、35.843、27.645,P均<0.05).Spearman相关分析结果显示,GLS(r=-0.644,P=0.005)、Tssl-SD(r=-3.553,P<0.001)、Tssr-SD(r=-3.715,P<0.001)、Tssl-Dif(r=-2.944,P<0.001)、Tssr-Dif(r=-0.842,P=0.003)以及Tssc-Dif(r=-0.811,P=0.003)均与LVEF呈明显的负相关;而GCS(r=-0.085,P=0.513)及GRS(r=-0.054,P=0.517)与LVEF均无明显相关性.结论 2D-STI指标可以客观地评价脓毒症患者左心室的收缩功能异常以及同步性情况,对其心脏情况的早期诊断具有重要的价值.
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经鼻高流量氧疗在急性左心衰竭中的疗效观察
目的 探讨经鼻高流量氧疗(HFNC)在急性左心衰竭中的治疗效果.方法 选择2016年6月至2018年4月南京医科大学附属逸夫医院重症医学科收治的76例急性左心衰竭患者,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组38例.对照组患者给予常规治疗,观察组患者在对照组基础上给予HFNC.观察治疗后2、6、12、24 h两组患者动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、心率及呼吸频率、左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)及N端脑利钠肽前体(NT-proBNP)等指标,比较两组患者的气管插管率、28 d病死率和ICU住院时间.结果 两组急性左心衰竭患者各时间点PaO2、PaCO2、SaO2、心率、呼吸频率、LVEF、SV及NT-proBNP比较,差异均有统计学意义(F=28.302、18.402、32.514、24.510、16.165、23.452、19.167、30.424,P均<0.05).进一步两两比较发现,观察组患者各时间点PaO2、SaO2、LVEF及SV均显著高于对照组(P均<0.05),PaCO2、心率、呼吸频率及NT-proBNP均显著低于对照组(P均<0.05);两组患者6、12、24 h PaO2、PaCO2、SaO2、心率、呼吸频率、LVEF、SV及NT-proBNP与同组2 h比较,差异均有统计学意义(P均<0.05);两组患者12、24 h PaO2、PaCO2、SaO2、心率、呼吸频率、LVEF、SV及NT-proBNP与同组6 h比较,差异均有统计学意义(P均<0.05).观察组与对照组患者气管插管率[7.89％(3/38)vs.23.68％(9/38),χ2=3.982,P=0.026]、28 d病死率[2.63％(1/38)vs.10.53％(4/38),χ2=4.307,P=0.011]及ICU住院时间[(6±3)d vs.(10±5)d,t=2.654,P=0.034]比较,差异均有统计学意义.结论 HFNC早期可显著改善急性左心衰竭患者的氧合功能和心功能指标,降低气管插管率及病死率,缩短ICU住院时间,改善预后.
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萝卜硫素对脓毒症急性肺损伤大鼠肺组织Toll样受体4/核因子κB信号通路的影响
目的 评价萝卜硫素对于脓毒症急性肺损伤(ALI)大鼠肺组织炎症反应以及Toll样受体4(TLR4)/核因子κB(NF-κB)信号通路的影响.方法 将30只雄性Sprague Dawley大鼠按随机数字表法分成假手术组、模型组和治疗组,每组各10只.模型组和治疗组大鼠采用盲肠结扎穿孔(CLP)法制备大鼠脓毒症模型,治疗组大鼠在术后立即腹腔注射50 mg/kg的萝卜硫素注射液,其余两组注入等量等渗NaCl溶液;于术后24 h大鼠右侧颈总动脉采集动脉血标本,然后处死大鼠取肺组织测定肺组织湿/干比.采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测三组大鼠肺组织匀浆标本肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)、NF-κB p65表达水平;荧光实时定量PCR检测三组大鼠肺组织TLR4 mRNA的表达.结果 假手术组、模型组及治疗组大鼠肺组织湿/干比[(4.00±0.13)、(6.10±0.05)、(5.80±0.08)]、氧合指数[(315±11)、(177±7)、(200±12)mmHg]、TNF-α[(6.05±0.29)、(45.06±0.52)、(27.09±0.85)ng/L]、IL-1β[(8.02±0.21)、(38.23±0.81)、(32.73±1.12)ng/L]及NF-κB p65[(0.375±0.013)、(1.230±0.045)、(0.988±0.043)ng/L]表达水平比较,差异均有统计学意义(F=480.891、255.309、4245.262、1918.168、564.842,P均<0.001).进一步两两比较发现,模型组和治疗组大鼠肺组织湿/干比、TNF-α、IL-1β、NF-κB p65表达水平均较假手术组大鼠显著升高(P均<0.05),治疗组大鼠肺组织湿/干比、TNF-α、IL-1β、NF-κB p65表达水平均较模型组大鼠显著降低(P均<0.05);而模型组和治疗组大鼠氧合指数均较假手术组大鼠显著降低(P均<0.05),治疗组大鼠氧合指数较模型组大鼠显著升高(P<0.05).荧光实时定量PCR结果显示,三组大鼠肺组织TLR4 mRNA表达水平比较,差异具有统计学意义(F=224.538,P<0.001).进一步两两比较发现,与假手术组比较,模型组及治疗组大鼠肺组织TLR4 mRNA表达均显著升高(P均<0.05);而治疗组大鼠肺组织TLR4 mRNA表达较模型组显著降低(P<0.05).结论 萝卜硫素可减轻脓毒症急性肺损伤大鼠肺组织炎症反应、肺水肿程度,改善缺氧状态,对于肺组织具有一定保护作用,且其作用机制可能与干预TLR4/NF-κB信号途径相关.
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重症溃疡性结肠炎患者血清NOD样受体蛋白3、半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶1和核因子κB mRNA表达水平及临床意义
目的 探讨重症溃疡性结肠炎(UC)患者血清NOD样受体蛋白3(NLRP3)、半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶1(CASP1)和核因子κB(NF-κB)mRNA表达水平及临床意义.方法选取温州市中西医结合医院消化内科收治的重症UC患者116例作为重症UC组,同期健康体检者50例作为对照组,采用实时荧光定量PCR(qRT-PCR)法检测受试者血清NLRP3、CASP1和NF-κB mRNA表达水平,采用酶联免疫吸附剂测定(ELISA)法检测所有受试者血清白细胞介素1β(IL-1β)、IL-18表达水平,采用Pearson相关分析重症UC组患者血清NLRP3、CASP1、NF-κB mRNA与IL-1β、IL-18表达的相关性.结果重症UC组患者血清NLRP3[(6.3±1.1)vs.(1.2±0.3)]、CASP1[(5.4±1.1)vs.(1.1±0.3)]和NF-κB[(6.73±1.13)vs.(0.51±0.15)mRNA表达水平均显著高于对照组(t=32.016、27.873、38.710,P均<0.001).重症UC组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者NLRP3[(2.4±0.6)、(4.5±1.1)、(6.8±1.2)]、CASP1[(2.2±0.4)、(3.9±1.0)、(5.9±1.1)]及NF-κB[(2.5±0.6)、(5.4±1.2)、(7.2±1.4)]mRNA表达水平比较,差异均有统计学意义(F=49.852、43.224、33.293,P均<0.001).进一步两两比较发现,Ⅱ级、Ⅲ级重症UC患者NLRP3、CASP1和NF-κB mRNA的表达水平均显著高于Ⅰ级患者(P均<0.05),Ⅲ级重症UC患者NLRP3、CASP1和NF-κB mRNA的表达水平均显著高于Ⅱ级患者(P均<0.05).重症UC组患者血清IL-1β[(90±7)ng/L vs.(69±7)ng/L]、IL-18[(121±4)ng/L vs.(102±6)ng/L]表达水平较对照组均显著升高(t=16.555、24.249,P均<0.001).重症UC患者血清NLRP3 mRNA与CASP1、及NF-κB mRNA表达均呈正相关(r=0.767、0.676,P均<0.001),而CASP1 mRNA与NF-κB mRNA表达无相关性(r=0.263,P=0.175).重症UC患者血清NLRP3、CASP1、NF-κB mRNA与IL-1β表达均呈正相关(r=3.372、3.724、3.424,P=0.035、0.011、0.026),与IL-18表达亦均呈正相关(r=2.963、3.513、3.312,P=0.043、0.018、0.023).结论重症UC患者血清NLRP3、CASP1和NF-κB mRNA表达水平均显著升高,且NLRP3 mRNA与CASP1、NF-κB mRNA表达呈正相关.NLRP3、CASP1和NF-κB mRNA参与重症UC病理过程,临床上可通过检测NLRP3、CASP1和NF-κB表达水平判断UC病程进展.
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隐丹参酮对顺铂化疗后荷瘤小鼠肝肾功能的保护作用
据2017年癌症统计报告:美国将有1688780例新增癌症病例及600920例癌症死亡病例,而肺癌仍作为全球发病率及致死率高的恶性肿瘤,超过1/4的癌症患者死于肺癌[1];晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)标准一线治疗仍为含铂类两药联合方案化疗[2].顺铂是周期非特异性抗肿瘤药物,长久以来作为重要的一线化疗药物应用于临床,但其不良反应包括肝肾功能损伤、骨髓抑制、胃肠道不适等严重限制了其在临床中的应用,给肿瘤患者带来了极大的伤害[3].前期研究显示,隐丹参酮对顺铂具有增效抗肿瘤细胞的作用,其机制与抑制Janus激酶/信号转导与转录激活子途径(janus kinase/signal transducer and activator of transcription,JAK/STAT)3信号通路相关,且在肺腺癌PC9、NCI-H1975细胞中进行了验证[4-5].本研究就隐丹参酮增效顺铂的体内试验进行初步探讨,且对隐丹参酮对顺铂导致的肝肾功能损伤的保护作用进行了研究,现报道如下.
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万古霉素在42例金黄色葡萄球菌感染患者中的疗效及与其低抑菌浓度分析
万古霉素是临床上治疗革兰阳性菌感染的一线经典老药.自二十世纪五十年代万古霉素上市以来,其在治疗金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus, SAU)、凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌所致感染上始终占据重要地位.但临床上感染患者的增多、万古霉素的大量应用,也带来了一系列万古霉素对SAU的低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)值升高、药物的敏感性下降、患者临床疗效欠佳的问题.至2012年9月,全球已发现33株万古霉素耐药的SAU[1].目前,临床上已有多例万古霉素对SAU的MIC升高相关文献报道[2-4];而根据2017版美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)指南,SAU对万古霉素的敏感界值定义为≤2,但临床上许多根据药敏结果应用万古霉素的患者,临床疗效确差强人意[5].除患者给药剂量不足、血药浓度不达标的影响之外,猜测万古霉素临床治疗效果与近年来SAU的MIC升高是否有一定的关系.为此,本研究对42例在治疗药物浓度监测下血药浓度达标、但细菌MIC不同的患者进行治疗效果的回顾性分析,探讨在SAU高MIC的情况下,应用万古霉素时患者的临床有效性.
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胰腺神经内分泌肿瘤功能状态与术前营养状况的相关性研究
胰腺神经内分泌肿瘤是源于胰腺多能神经内分泌干细胞的一类肿瘤,发病率较低,<1/100000,约占胰腺原发性肿瘤的2％～4％[1-4].依据肿瘤的激素分泌状态,分为有功能性和无功能性两大类,有功能性胰腺神经内分泌肿瘤患者常表现为低血糖、腹泻、消化不良等症状[5-8].这些常见的消化系统症状可能影响患者对营养的摄取及利用,进而导致不同程度的营养不良状态[9].有文献报道,消化系统肿瘤患者的营养与预后存在一定的相关性,适合且足够的营养可使患者获得更长的生存时间,并可减轻治疗后的不良反应;并且在需要手术的患者中,营养状况差的术后并发症发生率更高[10-11].近年来,胰腺神经内分泌肿瘤的发病率持续上升,而相关的营养状态研究却罕见报道[12].本研究的目的即在于探究胰腺神经内分泌肿瘤功能状态与患者术前血清营养指标变化的关系.
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气囊测压表测压法在重症患者膀胱压监测中的应用
膀胱内压是间接反应腹内压的一个指标,与胃内压测定、下腔静脉压测定及腹内压直接测定法相比,膀胱内压测量值与腹内压直接测量值相关性较高,被认为是间接测量腹内压的"金标准"[1].动态腹内压监测应该成为危重患者标准监测项目之一,应广泛应用于重症胰腺炎、多器官功能衰竭、重度卵巢过度刺激综合征、脓毒血症、腹部手术及机械通气患者等[2-5];其被认为是危重患者继体温、血压、心率、呼吸及氧饱和度之后的第六生命体征[6].因此,选择一种简便实用、经济安全、准确的膀胱压测量工具尤为重要.为此,浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院急诊监护室从2017年9月到2018年4月对276例住院患者分别用气囊测压表(以下简称囊压表)测压法、传统测压尺读数法与压力传感器显示法进行膀胱压测量,现将观察结果报告如下.
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血小板与内皮细胞屏障功能
内皮细胞位于各级血管内层,与细胞连接及整合素-细胞外基质(extracellular matrix,ECM)复合体共同构成一层内皮细胞屏障.内皮细胞屏障为半透膜,可有效隔离血液和组织液,并通过主动运输、被动扩散维持二者之间物质交换,其连续性和完整性是维持体液稳态的关键.近年来越来越多的研究表明血小板对内皮细胞屏障通透性具有调控作用[1-4].该作用对疾病的发生、发展、转归和预后具有重要影响.本文就血小板对内皮细胞屏障通透性的调控及其与疾病的关系做一综述.
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多学科协作诊疗模式在普外科危重患者管理中的应用研究
严重腹腔感染、各种消化道瘘(胆瘘、胰瘘、肠瘘)、重症急性胰腺炎、大手术后及严重腹部创伤等是常见的普外科危重症类型,常存在胃肠解剖、功能或结构改变的复杂特点,若不能采取有效干预措施将增加患者危险性,甚至危及患者生命安全[1-2].护理服务是医疗服务的重要内容,且有关研究表明,积极有效的护理干预措施可有效纠正患者病理生理机制,促进病情改善 [3-4].多学科协作诊疗(multi-disicipline team,MDT)管理模式是指大限度地整合多学科资源,开展跨学科协作,有助于提高诊疗效率及诊治水平,促进患者生活质量改善[5-6].基于此,本研究对浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院86例普外科危重患者展开研究,旨在探讨MDT管理模式在普外科危重患者中的应用效果.具体信息如下.
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定位协作抢救模式在心搏呼吸骤停患者模拟演练中的应用效果
《心肺复苏及心血管急救指南》中首次提出,高级生命支持培训需包含团队协作培训[1].目前,中国各大医院的确是以团体形式开展工作,但在遇到突发的紧急状况,如抢救心搏呼吸骤停患者时,由于护理人员未受过专业团体培训,这种工作模式极易被打破[2].现实中,参加抢救的护理人员分工往往不够明确,加之时间紧迫、患者危在旦夕,若没有良好的训练,医护人员难以做到相互合作、共同进退,导致组织抢救缺乏有序性,终抢救时间延长,甚至是威胁患者生命[3].因此,事先进行有效的团体协作抢救培训极为必要.近年来,定位协作的抢救模式受到广泛关注,这种模式要求定位放置抢救仪器以及相关药品、物品,而负责抢救的医护人员则全部确定职责、固定站位、统一流程,从而高效协作以抢救提高患者生存率[4].已有研究显示,这种抢救模式可有效改善患者后续治疗效果[5].为探究定位协作抢救模式在心搏呼吸骤停患者模拟演练中的应用效果,本研究选取39名护理人员进行干预,现报告如下.
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脑血管造影术后皮质盲一例病例报告及文献复习
皮质盲是指枕叶纹状皮质受损引起的双侧视力丧失,根据病因有可逆和不可逆之分.并发于脑血管介入治疗及造影术后的皮质盲,属于可逆性神经功能障碍,是临床上较少出现的并发症.浙江大学医学院附属第一医院神经外科2017年1月至2018年4月行血管造影及介入治疗共1332例,其中发生皮质盲1例,现报告如下.
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维生素C在脓毒症及脓毒性休克患者治疗中疗效的Meta分析
目的 系统评价静脉输注维生素C对脓毒症及脓毒性休克患者的疗效.方法计算机检索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Web of Science、万方、CBM、CNKI电子数据库自建库至2018年8月以来关于维生素C治疗脓毒症及脓毒性休克患者的随机对照研究.由2位研究者按照纳入标准进行文献筛选、数据提取及质量评价后,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析.结果共纳入6个随机对照试验,涉及患者318例.Meta分析结果通过随机效应模型分析得出,试验组与对照组对脓毒症及脓毒性休克患者病死率的影响,差异无统计学意义[RR=0.82,95％CI(0.48,1.38),Z=0.76,P=0.45].漏斗图显示各研究间存在发表偏倚.结论静脉输注维生素C不能改善脓毒症及脓毒性休克患者的病死率.
