如何正确扩大腹腔镜外科手术种类
摘要： 从1901年Kelling进行世界上第1例的腹腔镜检查开始,腹腔镜已有100年的历史了,主要作为一种有创伤的检查工具,应用范围很小;作为一种重要的腹腔内脏疾病的治疗方法,是从1987年法国人Mouret进行第1例腹腔镜胆囊切除术开始,腹腔镜与电视摄像系统结合开创了腹腔手术的新途径,经过十几年的发展,目前发达国家,腹腔镜外科手术已经很普及,在腹部外科方面,包括胰十二指肠切除在内的各种腹部手术都可通过腹腔镜手术完成,我国腹腔镜外科已得到了长足的发展.腹腔镜外科的目的是在达到开放手术效果的基础上,减少手术本身对患者的创伤,缩短术后的康复时间,减少并发症的发生.腹腔镜外科手术经过13年的发展,目前有几种不同的类型,经典的腹腔镜外科手术指手术全过程都在电视腹腔镜系统监视下完成;腹腔镜辅助外科手术指大部分手术操作在电视腹腔镜监视下完成,部分手术操作过程通过腹壁小的辅助切口完成,如进行右半结肠切除,在腹腔镜下分离右半结肠及系膜,再通过腹壁3～6cm的小切口,将肠管拉出腹腔,在体外行肠切除肠吻合术,该方法将腹腔镜外科手术和传统开放手术相结合,使部分腹腔镜下困难的操作转为经传统手术完成;免气腹腹腔镜外科手术,手术时不用形成气腹,使用提拉装置将前腹壁悬吊起,形成手术空间,该方法产生的手术空间有限,远不如气腹,但它适合少数不能够耐受气腹的患者;微创腹腔镜外科手术,指将5～10mm的标准腹腔镜及手术器械的直径缩小到2～3mm,从而进行一步减少对腹壁的创伤,疤痕更小,但因腹腔镜直径小后视野较小,手术器械直径小后性能要差些,所以仅适用于手术操作较少、较简单的手术;手辅助腹腔镜外科手术,此手术与传统开放手术相结合得更为紧密,它在腹壁开6～8cm的小切口,通过防漏气装置,术者将一只手伸进腹腔,协助腹腔镜手术,其优点是降低了手术的难度,术者不但可用手扪查内脏,出血时,还可用手压住出血处,更可以通过小口取出手术标本,但是该方法也增加了腹壁的手术创伤,适于手术难度比较大的手术,如胃癌切除、肿大的脾切除等,也适于需完整取出较大标本的手术,如肿瘤较大的结肠癌切除、肾移植的活体供肾切除等.手术者需要掌握上述几种手术方法,根据病情选择不同的方法,才能扩大腹腔镜外科手术的种类,使更多的患者得到微创伤治疗.
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单孔腹腔镜下阑尾残端荷包包埋与单纯结扎的临床疗效评价
目的:探讨荷包缝合包埋阑尾残端在单孔腹腔镜阑尾切除术中的应用价值.方法:回顾分析2016年5月至2018年5月因急性、慢性阑尾炎行单孔腹腔镜阑尾切除术的42例患者的临床资料,其中19例残端采用荷包包埋(包埋组),23例残端采用丝线单纯结扎(结扎组),对比分析两组患者手术情况及术后恢复情况.结果:两组术中出血量、术后通气时间、住院时间及术后并发症发生率差异均无统计学意义,但包埋组手术时间长于结扎组,术后早期切口疼痛评分高于结扎组.结论:阑尾残端荷包包埋与单纯结扎均是单孔腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾根部安全、有效的方式,单纯结扎相对简化了手术,缩短了手术时间,降低了术后早期切口疼痛,且不会增加术后并发症发生率.
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化脓性阑尾炎抗生素治疗后不同时机行腹腔镜阑尾切除术的效果对比
目的:探讨化脓性阑尾炎抗生素治疗后不同时机行腹腔镜阑尾切除术(LA)的效果.方法:收集2016年1月至2017年12月因化脓性阑尾炎行LA的359例患者的临床资料,术前均静滴抗生素治疗,但治疗时间不同,按开始抗生素治疗至手术的时间进行分组,分为A组(<24 h,n=211)、B组(24～48 h,n=38)、C组(49～72 h,n=48)、D组(>72 h,n=62),比较四组术前白细胞计数、中性粒细胞百分比、手术时间、术后住院时间、发热时间、抗生素治疗时间、引流管放置时间、白细胞计数、24 h内肛门排气例数、腹腔渗液阳性率、并发症发生率、总住院时间及住院费用.结果:4组手术时间、术后发热时间、引流管留置时间、白细胞计数、并发症发生率及24 h内肛门排气例数差异无统计学意义(P>0.05).D组术前白细胞计数、中性粒细胞百分比、术后住院时间、抗生素治疗时间及腹腔渗液阳性率均低于其他3组,但总住院时间、住院费用高于其他3组,差异有统计学意义(P<0.05).结论:化脓性阑尾炎抗生素治疗后不同时间段行LA,术后并发症发生率差异无统计学意义,但随着抗生素应用时间的延长,总住院时间及住院费用会更高,增加了患者的医疗成本,造成医疗资源的浪费,因此化脓性阑尾炎应尽快手术治疗.
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低腹压与标准腹压对老年患者腹腔镜胆总管探查术影响的临床随机对照研究
目的:探讨低腹压与标准腹压对老年患者腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)的影响及其临床意义.方法:采用随机对照实验的方法,将2015年1月至2017年12月符合纳入标准的62例胆总管结石患者随机分为标准腹压组(SP组,n=32)与低腹压组(LP组,n=30).对比分析两组患者气腹前后呼吸循环指标、应激反应指标、肝功能、术中及术后并发症等相关指标.结果:术前两组患者一般情况及肝功能差异无统计学意义.气腹后30 min,LP组心率、气道峰压均低于SP组(P=0.013,P=0.036);术后第3天,两组患者谷丙转氨酶、碱性磷酸酶值LP组低于SP组(P=0.006,P=0.024);术后第5天,LP组前白蛋白高于SP组(P=0.008);LP组手术时间长于SP组,胆漏发生率高于SP组(P=0.024,P=0.035).两组患者其他呼吸循环指标、应激炎症反应指标、手术及术后并发症差异无统计学意义.结论:LCBDE术中应用标准腹压较低腹压对老年人影响大,但仍是安全、可行的,降低CO2气腹压力可能增加胆漏发生率.
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加速康复外科在腹腔镜手术治疗卵巢良性疾病中的效果分析
目的:初步探讨加速康复外科(ERAS)在腹腔镜手术治疗卵巢良性疾病中的应用效果,为ERAS在卵巢良性疾病中的应用提供理论依据.方法:选取2017年7月至2017年12月因卵巢良性疾病行腹腔镜手术治疗的102例患者作为研究对象,手术方式为腹腔镜下卵巢囊肿剥除术或附件切除术,其中ERAS组(n=52)采用ERAS,对照组(n=50)采用传统临床路径,统计两组患者临床资料、术后恢复情况、化验指标、疼痛评分、并发症发生率及返院情况.结果:两组临床资料、手术时间及术中出血量差异无统计学意义(P>0.05).ERAS组术后留置引流管时间、术后首次下床活动时间、术后排气时间、术后住院时间短于对照组(P<0.05),术后白细胞升高百分比及D-二聚体升高百分比低于对照组(P<0.05),手术当天及术后第1天实验组疼痛评分低于对照组(P<0.05);两组患者术后血红蛋白下降百分比、术后并发症发生率及返院率差异无统计学意义(P>0.05).结论:对于因卵巢良性疾病行腹腔镜手术的患者,ERAS方案是安全、有效的,可减轻疼痛,缩短术后住院时间,加快康复,提高患者满意度舒适度,同时提高医疗效率,体现了微创手术结合ERAS方案的优越性.
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论双期评估模式在内镜微创保胆取石术中的应用价值
目的:探讨术前、术中双期评估模式在内镜微创保胆取石术中的应用价值.方法:根据术后结石复发的风险程度,术前对拟行保胆手术的病例进行评估并分组,术中再进行第二次评估,统计术前评估的病例数据、术中评估的筛除率及术后结石复发率,总结双期评估模式的特点.结果:676例胆囊结石病例通过术前评估,其中低危组211例,中危组465例,422例通过术中评估后成功保胆(总体筛除率37.6％),其中低危组192例(筛除率9％),中危组230例(筛除率50.5％),术后结石复发率低危组为3.8％,中危组为4.7％,两组差异无统计学意义.结论:双期评估模式具有标准统一、掌握容易、操作便捷等特点,使保胆手术适应证的把握更加科学、规范.
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困难腹腔镜胆囊切除术的临床分析 (附105例报告)
目的:探讨困难腹腔镜胆囊切除术(LC)的处理方法与技巧,进一步提高LC的安全性.方法:回顾分析2016年7月至2018年6月行105例困难LC的临床资料,结合手术记录、手术视频及影像检查,记录胆囊解剖情况、失血量、并发症、中转开腹率等.结果:100例成功施行LC,3例行腹腔镜胆囊大部切除术,2例(1.9％)中转开腹,105例患者术中均行腹腔粘连松解术.手术时间平均(90±26)min,术中失血量平均(48±25)mL,术中胆囊动脉出血19例,胆囊床肝中静脉属支损伤出血3例,未发生胆管损伤及门静脉损伤,术后无出血、腹腔感染等并发症发生.患者均痊愈出院.结论:胆囊三角结构识别与分离解剖困难是困难LC的主要特点,术中分离解剖方法与技巧的运用应遵循个体化原则;灵活寻找并准确识别胆囊三角的相关解剖标志,综合运用多种分离解剖方法,遵循正确的游离层次与平面,均利于安全施行困难LC.腹腔镜下处理困难时,应及时中转开腹.
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腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石手术困难因素分析及临床对策
目的:探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的困难因素,并提出相应的临床对策.方法:回顾分析2013年9月至2018年10月为116例患者行腹腔镜胆囊切除(LC)联合腹腔镜胆总管探查(LCBDE)的临床资料,按手术时间、是否中转开腹、有无结石残留分组,应用单因素分析及多因素Logistic回归分析,探讨LC联合LCBDE手术困难的独立危险因素.结果:116例患者中容易组63例、困难组53例.单因素分析显示:胆囊大小、胆囊壁炎症严重程度、胆囊三角解剖关系显露情况、胆总管下段有无结石嵌顿及胆总管直径均是LC联合LCBDE手术难度较大的危险因素(P<0.05).多因素Lo-gistic回归结果显示,胆囊三角显露不清(OR=14.090,P<0.001)、胆囊壁化脓坏疽(OR=20.057,P=0.011)、胆总管下段结石嵌顿(OR=23.001,P=0.006)及胆总管直径≥12 mm(OR=3.950,P=0.008)是LC联合LCBDE手术困难的独立危险因素.结论:胆囊结石合并胆总管结石伴有胆囊三角显露不清、胆囊壁化脓坏疽、胆总管下段结石嵌顿、胆总管直径≥12 mm时,LC联合LCBDE的手术困难、危险性明显增加,临床应重视此类患者的术前评估及术中操作,以降低手术困难发生率.
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胃间质瘤不同解剖部位对腹腔镜手术疗效的影响
目的:探讨胃间质瘤不同解剖部位对腹腔镜手术疗效的影响.方法:纳入2011年12月至2013年12月收治的120例胃间质瘤患者作为研究对象,均行腹腔镜手术.按胃不同解剖部位,分为观察组与对照组,观察组(n=78)肿瘤位于解剖有利部位,即胃底部及胃前壁、大弯侧,对照组(n=42)肿瘤处于解剖困难部位,即胃食管结合部、胃小弯侧及后壁、胃窦、幽门.对比两组围术期基本指标、术后并发症及随访结果,如手术时间、术中出血量及术后胃管拔除时间、首次排气时间、首次饮食时间、腹腔引流管拔除时间、住院时间.结果:两组术中出血量及术后胃管拔除时间、首次排气时间、首次饮食时间、腹腔引流管拔除时间、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05);观察组手术时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后并发症发生率为8.97％,对照组为7.14％,差异无统计学意义(P>0.05).术后均获随访,观察组局部复发率为19.23％,对照组为16.67％,差异无统计学意义(P>0.05);观察组生存率为93.59％,对照组为92.86％,差异亦无统计学意义(P>0.05).结论:与解剖有利部位相比,解剖困难部位的胃间质瘤行腹腔镜手术,虽然手术时间稍长,但近、远期疗效并无明显变化.对于解剖位置较困难的胃间质瘤,行腹腔镜切除是有效可行的.
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肾上腺手术难度评分与分级在基层医院腹腔镜手术中的应用体会
目的:探讨肾上腺手术难度评分与分级在基层医院腹腔镜手术中的应用效果.方法:回顾分析2010年1月至2018年1月收治的171例行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者的临床资料,根据是否执行科室总结的《后腹腔镜肾上腺手术难度评分与分级》进行术前评估,分为A组(评估组,n=103)与B组(未评估组,n=68);对比分析两组患者不同难度分级手术的手术时间、术中出血量、中转开腹率、引流管留置时间、术后住院时间、术后并发症等.结果:1级难度手术中,两组观察指标差异均有统计学意义(P<0.05);2级难度手术中,两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),其余指标差异均有统计学意义(P<0.05);3级难度手术中,A组术中失血量大于B组(P<0.05),其余指标差异均无统计学意义(P>0.05).两组术后病理情况差异无统计学意义(P>0.05).结论:《后腹腔镜肾上腺手术难度评分与分级》是安全、有效的术前评估方案,可减小手术损伤,减少术后并发症的发生,值得推广.
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腹腔镜与开腹手术治疗早期(Ⅰ～Ⅱ期)卵巢癌有效性、安全性的对比研究
目的:比较经腹腔镜与开腹手术治疗早期卵巢癌的有效性、安全性.方法:选取2014年6月至2017年9月收治的96例卵巢癌患者,按随机数字表法分为观察组(腹腔镜手术)与对照组(开腹手术),每组48例.比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术中并发症发生率、术后排气时间、下床活动时间、住院时间、术后首次化疗时间、术后并发症总发生率,以及随访至2018年4月的复发率、死亡率.结果:两组手术时间、术中并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05);观察组术中出血量少于对照组,淋巴结清扫数量多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后排气时间、下床活动时间、住院时间、术后首次化疗时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后并发症总发生率(16.7％vs.35.4％)低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).两组随访期间均无失访病例,复发率分别为10.4％与6.3％,死亡率均为4.2％,差异无统计学意义(P>0.05).结论:腹腔镜手术治疗早期卵巢癌可减少术中出血与术后并发症,加快术后恢复,同时可获得与开腹手术相当的远期预后,有效性与安全性均较高,值得推广.
