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特发性室性心动过速4例
讨论Lsech将特发性室性心动过速分为持续型和反复型两类[2].其中持续型很难与室上性心动过速区分,如本文例1~3.这3例患者均为年轻人,无器质性心脏病证据,有反复发作病史,血流动力学影响不大,临床一般情况尚好,心电图上R-R间期规则,并且图2、3中Ⅲ导联QRS波群终末部挫折酷似逆行P波,尚须考虑以下诊断:①室上性心动过速伴束支传导阻滞,②室上性心动过速伴心室内差异性传导,③室上性心动过速伴预激综合征,④心房扑动伴束支传导阻滞或心室内差异性传导.
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《思考心电图之136》答案
图中R1~R4及R9~R11均为窦性搏动,频率约58次/ min,略不齐,P-R 间期100ms,QRS 时间130ms,起始部粗钝,可见预激波(在MV4明显,箭头示)。R5、R6提前出现,宽大畸形,其前无相关P波,为两次成对室性期前收缩,其后可见P-波,R-P-间期固定160ms,结合窦性心律时存在显性旁道,提示室性期前收缩经房室旁道逆传心房产生。R7、R8呈室上性(两者形态略有差异,考虑心室内差异性传导所致),其后均可见P-波,R-P-间期固定140ms<P--R间期,为室性期前收缩逆传心房后形成了两次顺向型房室折返(房室旁道逆传,房室结-希浦系统顺传),P--R间期不等,逐渐延长,直至QRS波群脱落,QRS波群脱落后折返亦随之终止。
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《思考心电图之133》答案
Ⅱa显示窦性P-P间期0.94~0.99s,频率60~64次/min,P-R间期0.18s;每隔2个窦性搏动提前出现1次P′-QRS-T波群,偶联间期0.56s,P′波落在T波终末部,顺传的P′-R间期0.24s、0.38s短长两种。Ⅱb显示窦性P-P间期1.01~1.12s,频率54~60次/min, P-R间期0.18s、0.40s短长两种;每隔2个窦性搏动提前出现1次P′波或P′-QRS-T波群,P′波形态与ⅡaP′波形态略异,是双源性房性期前收缩还是同一源房性期前收缩有待排除,偶联间期0.60s,P′波落在T波终末部而呈阻滞型或顺传的P′-R间期长达0.49s;P′波未顺传后可见1次延迟出现的QRS-T波群,其形态与窦性搏动不一致,逸搏周期1.34s,频率45次/min,为房室交接区性逸搏伴非时相性心室内差异性传导或高位室性逸搏。Ⅱc P1、P6、P8考虑为窦性P波,P1-P2、P2-P3间期0.56s,与Ⅱa房性期前收缩的偶联间期一致,P3-P4、P4-P5间期0.62s,与Ⅱb房性期前收缩的偶联间期接近,考虑这些搏动为短阵性房性心动过速;P7、P9、P10提早出现,偶联间期0.66~0.68s,为房性期前收缩,时呈阻滞型;R7搏动为延迟出现与Ⅱb R3搏动一致,逸搏周期1.40s,频率43次/min,为房室交接区性逸搏伴非时相性心室内差异性传导或高位室性逸搏;窦性P波顺传的P-R间期0.18~0.20s,房性P′波顺传的P′-R间期由0.20s→0.24s→0.45s→0.50s逐渐延长和(或)跳跃式延长,提示房性P′波分别经房室结快、慢径路顺传且同时存在文氏现象。Ⅱd P1、P5、P6、P10为窦性P波,其 P-P 间期1.07s,频率57次/ min,P-R 间期0.18s,P2~P4、P7~P9为短阵性房性心动过速,其顺传的P′-R间期分别由0.34s→0.42s→0.45s、0.22s→0.24s→0.37s逐渐延长,提示前者房性P′波经房室结慢径路顺传伴文氏现象,后者经房室结快、慢径路因顺传,其中快径路呈文氏现象。T波浅倒或低平。
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《思考心电图之103》答案
上、下两行MV1系相隔近2min记录.上行显示窦性基本P-P间期0.92s,长P-P间期1.82s为基本P-P间期的2倍,存在二度Ⅱ型窦房传导阻滞.窦性下传QRS波群呈rSR'型,时间0.12s,为完全性右束支传导阻滞.可见提前出现的P'-QRs-T波群(P'2、P'5),其偶联间期相等,下传QRS形态与窦性QRS形态略异,为折返型房性期前收缩伴轻度心室内差异性传导.
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马海姆房束旁道参与的逆向性房室折返性心动过速复发的再消融
患者女性,52 岁,因反复心悸、胸闷 8 年,外院 射频导管消融(下称消融)术后 4 个月,再发 2 个月 入院.当时外院诊断:阵发性室上性心动过速.术中 诱发类似完全性左束支传导阻滞型的宽 QRS 波群 心动过速,标测电极于希氏束处 A 波早提前出 现,遂行低功率消融而终止心动过速,加固 30s,反 复检查,未诱发异位心动过速.术后诊断:顺向型房 室折返性心动过速伴心室内差异性传导,右侧希氏 束旁道.
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房性心动过速伴房室传导交替下传的文氏现象
房性心动过速心电图诊断的关键是P波,当伴有干扰时P波难以准确辨认,同时伴文氏型房室传导阻滞(R-R间期不等)和心室内差异性传导(QRS波群宽大畸形)时,心电图表现更为复杂.
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房性期前收缩合并房室结-希浦系统传导阻滞的电生理与心电图表现
P-R间期反映心房肌开始除极至心率肌开始除极的时间,包含激动在心房、房室结、希氏束、束支、分支及浦肯野纤维网的传导时间.房性期前收缩时绝大多数合并P'-R间期延长伴正常QRS波群,少部分可合并功能性束支传导阻滞(心室内差异性传导)或QRs波群脱漏.
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蝉联现象
有关蝉联现象(linking phenomenon),早在1947年Gouaux和Ashman在<心房颤动伴差异性传导酷似阵发性室性心动过速>一文就已论及,并以一侧束支下传的激动可隐匿性逆向除极对侧束支的假设来阐明心房颤动时连续出现的心室内差异性传导.Moe(1965)和Cohen(1969)等还分别在动物和人体电生理实验中予以证实.
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文氏现象(续)
束支、分支内文氏现象一、束支内文氏现象指激动在左或右束支内传导逐渐减慢直至中断的现象.要辨别束支内文氏现象,首先要求它的P-P间期与P-R间期固定不变,因为这意味着下传激动定时并规则地到达受损束支,这样能排除心室内差异性传导.通常束支内文氏传导可分3种,试以3个心搏所组成的文氏周期分别具体说明如下:
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心室内差异性传导
差异性传导可存在于整个心脏传导系统,如顺、逆方向传导的窦-房、房-室、异-室(房)交接区以及心房、旁道、心室内等部位,而以心室内差异性传导具特征性且常见
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对伴有房室分离的加速性旁道性心动过速的不同看法
我对<心电学杂志>2010年第6期发表的<加速性旁道性心动过速伴房室分离>一文有不同看法,特与作者交流.一、伴有房室分离的心动过速是否属于室性心动过速范畴 室性心动过速是一种起源自希氏束分叉以下(左或右心室)、频率100~250次 / min的心动过速.而宽QRS波群心动过速包括室性心动过速、室上性心动过速伴心室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征.其特征为:QRS时间≥120ms、频率>100次 / min.许多心电学大师们认为,在宽QRS波群心动过速的鉴别中,房室分离是鉴别室性心动过速与室上性心动过速有用的心电图标准,前者约有20%~50%可出现房室分离,其特异性为100%[2-3].Wellens 、Brugada 及Vereckei等亦把有房室分离的心动过速判断为室性心动过速.
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宽QRS波群心动过速诊断中无人区心电轴的应用价值
宽QRS波群群心动过速的鉴别诊断一直是临床心电图学的一个热点.多数宽QRS波群心动过速是室性心动过速,但也可能是各种室上性心动过速伴心室内差异性传导或功能性束支传导阻滞,或是逆向性房室折返性心动过速等.宽QRS波群心动过速常是临床急症,需要医生在短时间内作出明确诊断,并给予相应治疗,这对病人的临床转归和安全十分重要.两者鉴别的心电图征象和标准较多,而无人区心电轴是近几年逐渐受到重视的一个新的鉴别方法.
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功能性与病理性心室内传导阻滞的鉴别
功能性心室内传导阻滞是指束支或分支生理性不应期正常时,过早来的激动遇到束支或分支的某些部分尚未脱离生理性不应期,只能沿已脱离生理性不应期的束支或分支下传,产生未脱离生理性不应期的束支或分支阻滞图形,也称心室内差异性传导.
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特发性左室心动过速7例心电图分析
目的探讨特发性左室心动过速(ILVT)与室上性心动过速(SVT)伴心室内差异性传导在体表心电图上的鉴别要点.方法分析7例ILVT心电图特点并与SVT伴心室内差异性传导比较.结果7例均由Brugada四步鉴别法确诊.结论房室分离是鉴别两者的关键.
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房室结多径路1∶2同步传导致双重性心室反应一例
1 临床资料与心电图分析 患者女性,20岁,临床诊断:甲状腺机能亢进。近期突感心前区心悸不适就诊。心电图(附图)为Ⅱ导联连续记录,示窦性P波规律出现,PP间期650~720 ms,提前出现的P′波(Ⅱa条P3、Ⅱb条P1,5,9)为房性期前收缩。在Ⅱa条第1,2、4,5、6,7、9,10、11,12个QRS波,Ⅱb条第4,5、6,7、8,9个QRS波呈二联律型(R1R2),R1形态一致,呈R型,PR1间期160 ms,R2形态多变,酷似室上性或室性期前收缩,但PR2间期固定,时间550 ms,系激动同步循快、慢径路1∶2下传引起的双重性心室反应,R2因伴心室内差异性传导而形态多变;QRS波群在Ⅱa条R3,8、Ⅱb条R10呈qR型,前有相关P波,P-R间期固定,时间240 ms,系窦性激动循快径路文氏下传伴心室内差异性传导;QRS波在Ⅱb条R2,11呈R型,酷似交界性逸搏,但前有相关P′波,且P′R间期固定,时间长达640 ms,是房性期前收缩循慢径路缓慢下传。此时房性期前收缩致PP间期恰好与快、慢径路的不应期相等或相近,使慢径路显露出来[1]。QRS波在Ⅱb条R3呈rS型,前有相关P波,PR间期340 ms,可考虑是慢径路前传的反文氏现象或快径路前传的文氏现象,但笔者倾向于前者。大的可能是由于慢径路不应期短,前1次房性激动(Ⅱb条P1)仍可沿慢径路下行或逆行隐匿性传导所致。心电图诊断:窦性心律,房性期前收缩,房室结多径路1∶2同步传导致双重性心室反应,快、慢径路传导的文氏现象,心室内差异性传导伴蝉联现象。