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远程监测系统在植入电子器械装置患者中的应用进展
随着起搏技术的发展,植入电子器械装置患者不断增加,术后随访尤为重要,近年来具有远程监测功能的起搏装置不断应用于临床,成为常规门诊随访的有效补充手段.远程监测系统能够对病人持续有效的监测,每天自动传输起搏器诊断数据,或事件引发的报警信息,可以及时发现两次随访间期起搏系统异常及临床相关事件,特别是无症状事件,指导对患者进行早期临床干预,保证患者的安全,可优化复杂病人的管理,减少稳定病人频繁随访的成本和负担.
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起搏器磁铁试验的作用及心电图表现
将磁铁放置在植入起搏器部位的皮肤表面时,可使起搏器内部的磁铁开关闭合,大部分起搏器将由同步状态转为非同步状态,此时起搏器将不再感知自身电活动,而以固定频率发放起搏脉冲,此固定频率即为磁铁频率.磁铁试验可用于:①判断起搏功能；②判断起搏器是单腔起搏器还是双腔起搏器；③阈值安全范围测试和判断起搏器是否达到择期更换指征；④阈值自动测试；⑤终止起搏器介导的心动过速；⑥终止自身折返性心动过速；⑦终止对快速心律失常的诊断和治疗功能.磁铁试验时有相关的心电图表现.
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全军心律失常介入治疗资料总汇
目的 汇总分析全军心律失常介入治疗资料,了解此领域工作的现状与不足. 方法 由全军心血管内科专业委员会组织对2005年1月1日至2006年12月31日期间全军医疗单位心律失常介入治疗资料进行注册登记和统计分析.结果 ①此次注册共收到全军40家医院共9 934例注册资料.开展射频消融(RFCA)工作的医院共33家,注册病例数6 242例,其中开展三维标测技术治疗快速心律失常的医院有9家,病例数达180例;开展心脏器械置入治疗工作的医院共39家,病例数3 656例.②6 242例RFCA注册资料总成功率97.45%,复发率2.12%,并发症发生率0.54%.各类心律失常中,房室折返性心动过速(AVRT)多,房室结折返性心动过速(AVNRT)次之,AVRT和AVNRT成功率始终保持在较高的水平,而心房颤动(AF)的复发率高.34例并发症中血管并发症和完全性房室传导阻滞占绝大部分.③多家单位开展了新型三维标测系统治疗复杂快速性心律失常.180例注册病例中,AF多、共110例(61.11%),成功率99.09%,复发率24.55%;非特发性室性心动过速(non-IVT)次之、共26例(14.44%),成功率88.46%,复发率8.33%;其余类型心律失常完成例数较少.④3 656例心脏器械置入病例总成功率99.92%(3 653/3 656),并发症发生率1.94% (71/3 653).在各种器械置入适应证中,病窦综合征占大比例,其次为房室传导阻滞.双腔起搏比例远超过心室单腔起搏.三腔双心室起搏器及埋藏式心脏转复除颤器的临床应用尚较少.结论 全军心律失常介入治疗发展迅速.
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大数据室性并行心律的Lorenz-RR散点图特征及电生理意义
先前的观察和数据模型表明Lorenz-RR散点图(1 h)呈倒“丫”字形图形,但进一步的观察发现(计算机提供了全程24 h RR间期散点图),足够多的室性并行心律的个数(24 h均有发生,室性早搏占总心搏的比例大)所呈现的图形却不呈倒“丫”字形,笔者列举典型3例大数据室性并行心律患者,男性1例、女性2例,年龄分别为32、76、67岁.24h总心搏数分别为11 7 673、115 780、123 637次,室性并行心律的室性异位搏动分别为7 510、6 505、11 593次,分别占总心搏的6.4％、5.6％、9.4％,平均每小时室性早搏数分别为313、325、483次.全程RR间期散点图均呈“△”形组合,从24 h时间RR间期(t RR)散点图中逆向观察任意1h的t-RR散点图及相应的1 h Lorenz-RR散点图,发现绝大多数的1 h Lorenz-RR散点图呈现倒“丫”字形图形,亦有少数呈现“△”形组合图形,但点的分布较稀疏.隐藏室性早搏后点及窦性心律散点图集后,更清晰地显示了室性早搏点及室性早搏前点的散点集呈现的△形图形.结论:窦性心律合并室性并行心律的大数据Lorenz-RR散点图呈△形组合图形,其△形的各边为其节律的边界线,表达了相应的电生理意义.
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心电散点图揭示的窦性心率跳跃式减速现象及散点图特征
正常情况下,窦性心率呈“平滑”的状态加速或减速,时间RR间期(t-RR)散点图曲线呈连续性,Lorenz-RR散点图呈棒球拍状.笔者遇到一组散点图具有一定特征的病例(5例),采用t-RR散点图及逆向技术,结合Lorenz-RR散点图和心电图作相应分析,发现这组病人为窦性心率跳跃式减速,表现为:①连续反复跳跃式减速后再加速现象;②间断频发跳跃式减速后再加速现象;③单纯反复跳跃式减速现象.t-RR散点图曲线上有散在点的分布,Lorenz-RR散点图呈沿45°线分布的“斜丫字形”,或者“丫字形”的上一丫支与“母体”分离.4例在105 s反复跳跃式减速(n分别为15,12,10,7)时的短RR间期分别为(1 068±47)、(1 024± 27)、(1 080±41)、(1 104±4) ms;长RR间期分别为(1 414±89)、(1 327±66)、(1 326±38)、(1 416±6) ms;分别跳跃延长346、303、246、312 ms.观察发现跳跃式延长的程度越大,整体Lorenz-RR散点图变化越大;跳跃点前后的RR间期变化的程度越小(标准差值越小),其Lorenz-RR散点图的一丫支图形越易与“母体”图形分离.结论:窦性心率跳跃式减速可使t-RR散点图“曲线”上呈现点状分布,使Lorenz-RR棒球拍图形“碎裂”或“断裂”,这是窦性心律变时性反应不良的特有表现之一.
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心房颤动射频消融术中喉罩麻醉的方法
心房颤动(简称房颤)射频消融需在三维标测系统指导下进行,因心房消融线径长,损伤面积大,术中常常引起患者疼痛,致体位改变影响三维标测的稳定.喉罩是一种声门外的气道管理装置,它在咽腔内形成两个端端密封,一端通过声带周围组织与呼吸道相连,另一端通过咽下组织与胃肠道相连.房颤病人采用快速静脉诱导麻醉下置入喉罩,术中通过嘱罩连接麻醉机,进行诱导用药与维护麻醉.初步应用结果显示病人术中无疼痛,保证了三维标测的稳定性.
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起搏器和埋藏式心脏转复除颤器电极激光鞘拔除术
起搏器或埋藏式心脏转复除颤器(ICD)无功能电极的拔除是必要的.激光鞘由光纤螺旋形缠绕在鞘管的内壁和外壁之间,其顶端可提供可控的能量替代机械性推进力,在准分子激光的作用下,使电极和其外周的心室内梳状肌、瘢痕组织游离开来.完全拔除率为96%,不完全拔除率为4%.
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远程心电信息监测系统的类型与应用概述
高科技电子、通讯及互联网技术应用于心电的记录、贮存、传送和分析,使远程心电图监测成为现实.目前应用的类型大致有三类:①远程长程心电信息监测系统,主要是通过有线传送,能记录24 h心电信息,但波形记录只有90 min.②远程短程心电信息监测系统,主要是通过无线传送(手机短信),只有记录30 s波形.③远程移动实时、连续、动态监护系统,通过GPRS/CDMA发送至Internet网络中,医生通过Internet网络服务器阅读心电波形.三种类型的记录、传送特性决定了其各自的应用范围.
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左房造影旋转成像实时三维重建左房图像技术
左房造影旋转成像就是使造影剂在左房显影,利用血管造影机C臂探头从右前斜110度快速旋转至左前斜110度,旋转成像.再将图像经计算机软件处理,自动分割,手动校正后,重建出左房三维图像.其方法有两种:①右房注射造影剂左房间接三维成像,②左房注射造影剂,左房直接成像.两种方法各有优缺点,但后一种方法能使左心耳清晰显像.该图像可整合至实时的X线透视图像中,用于指导心房颤动的消融.
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对心室起搏管理的再认识
心室起搏管理(MVP)这一功能为美敦力公司开发,MVP模式下,双腔起搏器的基本起搏模式为AAI(R),但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI(R)和DDD(R)之间转换.在AAI(R)起搏模式下,单个心房激动未下传激动心室并不触发起搏器发生模式转换,也不触发起搏器发放心室脉冲(VP),心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms处;如果连续4个P波中有2个不能下传激动心室,则AAI(R)起搏模式将自动转换为DDD(R)起搏模式.MVP功能进行自身房室传导搜索时的心室漏搏会增加患者的不适,心室漏搏造成的长短周期序列可能会诱发心律失常,即使起搏器能搜索到自身房室传导,但如果自身房室传导间期过长,则失去了房室顺序收缩对心输出量的改善.如存在心房起搏功能或心房感知功能不良会造成房室不同步.病窦综合征患者植入有MVP功能的起搏器后,AAI(R)起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏.MVP功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用.如室性早搏或交界区早搏的QRS波位于心房起搏后80 ms内,不会被起搏器感知,使起搏器判断错误,起搏器误认为心室发生了漏搏,触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms处发放.上述缺点限制了MVP功能在临床上的使用,如能对MVP功能做一改进,进行自身房室传导搜索时如果在两个心房事件间期的50％处或心房事件后一定时间处(如350 ms时)仍未搜索到自身房室传导时,起搏器发放心室备用脉冲,可能会减少MVP的不良影响,这一改进和AV Search的区别在于房室搜索是逐渐延长还是突然延长.
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起搏器心室阈值自动管理功能相关的心电学特点
起搏器阈值自动管理使起搏心电图的表现越来越复杂化,心房通道的起搏、感知功能障碍会影响心室通道的起搏、感知功能,导致假性心室起搏、感知功能不良.由于心室刺激除极(ER)波检测窗存在初始空白期,自身QRS波落入ER波检测窗感知空白期内时不会被起搏器感知,可以引起与ER波感知空白期相关的特殊心电学特点.
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起搏器阈值自动管理
起搏器阈值自动管理分为心室阈值自动管理和心房阈值自动管理.不同厂家起搏器阈值自动管理功能的原理、实现方式、心电学特点不同.起搏器阈值自动管理功能打开时有时可产生特殊的心电现象,这些特殊的心电现象有时不是起搏器功能障碍,而是起搏器心室阈值自动管理功能存在刺激除极波感知空白期所致,或是起搏器测试脉冲与心脏电活动相互作用的心电表现.
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起搏相关室性心律失常的识别与处理
起搏器相关的室性心律失常常见的种类包括竞争性室性心律失常、快速心房节律被跟踪、起搏器介导性心动过速、心脏再同步化治疗的致室性心律失常以及起搏介导的短-长-短心律诱发的室性心律失常.这些室性心律失常可干扰或影响起搏器的正常工作,严重时可对起搏器患者构成一定危险,临床上应了解此类心律失常发生机制和掌握处理的方法,上述心律失常大部分通过起搏器的程控随访及其发作的心电图特点来明确诊断,通过调整和优化起搏参数预防发生.
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心律植入装置的再利用
心律置入装置(CRMD)再利用可追溯至上世纪60年代未,进入21世纪,随着人口老龄化及CRMD适应证扩展,CRMD再利用再次成为关注的热点.就全球资源分布不一而言,CRMD再利用有其合理性.再利用装置来源有①取出的已故患者的装置;②升级后取出的装置;③感染装置取出后的再植入.大量研究证实CRMD再利用是安全的,但存在相关规范化、法律、伦理等问题.
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心律植入装置相关的静脉狭窄
心律植入装置相关静脉血管狭窄的发生率约为23％ ～ 64％,血管完全闭塞发生率约为5％～25％;与双线圈埋藏式心脏转复除颤器(ICD)相比,单线圈ICD静脉狭窄的发生率低(44％ vs 8％);感染增加静脉狭窄的风险.相关静脉狭窄可通过临床症状,影像学(超声、造影、CT和磁共振)诊断.治疗可采取①抗凝及溶栓治疗;②静脉成形术;外科;钝性纤维切割技术.
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电极拔除的历史沿革和现状
1958年世界植入首例起搏器;1967年成功经股静脉拔除断裂的右心导管;1969年尝试徒手牵引拔除心内膜起搏电极,此后发展为重力牵引方法拔除.随着起搏器的广泛应用,需拔除电极增多,发展了反推力拔除技术,主要工具为锁定钢丝、机械鞘、下腔回收装置;进入90年代之后又发明了一些新的器械;Evolution机械鞘、激光鞘、新型下腔回收装置(眼镜蛇抓捕器).现世界上已制定拔除规则共识,我国起步晚,但单中心已接近世界水平.
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国内心律植入装置电极导线拔除的概况
对国内心律植入装置电极导线拔除的文献进行归纳或总结.电极导线拔除的原因有①感染;②电极导线断裂脱入心腔引起心律失常;③穿破心肌的电极导线;④精神症状;⑤体内多根电极导线.电极导线拔除的方法有①血管内反推力牵引法;②直接牵引法或加其他辅助措施;③机械扩张鞘;④体外循环下手术拔除;⑤杂交手术.拔除的电极导线主要为右室、右房电极导线.经上腔静脉途径拔除的成功率与电极导线植入的时间呈反向关系.拔除的并发症主要为心包压塞,与心房电极导线的拔除相关.还有肺栓塞、三尖瓣撕裂、下肢静脉血栓等并发症的发生.电极导线拔除的关键点为电极导线的头端与心肌的分离,以及电极导线体与血管或组织结构粘连的分离.因此,只要措施恰当,拔除则是安全、有效的,否则,并发症是致命的.
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主动固定电极导线行心脏特殊部位起搏的临床应用
目的 探索主动固定电极导线行心脏特殊部位起搏临床应用的可行性和安全性.方法 需要安置心脏起搏器患者88例,其中男54例、女34例,年龄67.6±24.3(28～91)岁.患者为缓慢性心律失常或者严重心力衰竭,放置主动固定电极导线,测定有关参数并随访观察.结果 手术顺利完成,未出现严重并发症.共使用主动电极导线151根,其中心室电极导线88根(右室流出道间隔部80根,右室流入道间隔部5根,右室中间隔3根);心房电极63根(右心耳37根,低位房间隔10根,高位房间隔10根,心房侧壁6根).起搏参数在电极导线置入15 min后可达到理想值.术后7天及出院后1, 3, 6个月随访无电极导线脱位,起搏参数与置入时比较没有差异.结论 使用主动固定电极进行心脏特殊部位起搏是可行和安全的.
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主动固定电极在右室流出道间隔部起搏中的应用研究
目的 评价主动固定电极在右室流出道间隔部起搏应用中的可行性和稳定性.方法 160例起搏适应证患者随机分为两组,每组80例,一组采用主动固定电极行右室流出道间隔部起搏(简称主动固定电极组),另一组应用被动固定电极行右室心尖起搏(简称被动固定电极组),观察电极置入时间和心电图QRS波宽度,电极置入后随访观察起搏阈值、感知、阻抗,电极脱位及相关并发症.结果 主动固定电极组的置入时间和X线曝光时间均长于被动固定电极(26.34±6.54 min vs 20.86±4.32 min,16.78±5.38 min vs 8.67±4.52 min;P均＜0.01).主动固定电极组电极置入15 min时较置入即刻的起搏阈值明显下降(0.76±0.21 mV vs 1.12±0.25 mV, P＜0.01).主动固定电极组起搏的QRS波时限较被动固定电极组短(0.14±0.04 ms vs 0.16±0.03 ms,P＜0.01).术后随访1,3,6个月,两组的起搏阈值、感知、阻抗均无差异,未见电极脱位等并发症.结论 主动固定电极在右室流出道间隔部起搏中的应用是可行和稳定的.
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主动固定螺旋电极在右室流出道间隔部起搏中的应用体会
目的 探索采用主动固定螺旋电极行右室间隔部起搏的临床可行性.方法 随机选择54例需要安装双腔起搏器的患者行右室流出道间隔部起搏,将心室起搏螺旋电极先后定位于右室心尖部及右室流出道间隔部并测试起搏参数.结果 右室流出道间隔部电极定位成功率为98.15%,该部位起搏参数满足起搏要求,同时起搏的QRS波时限较心尖部变窄(130.45±18.24 ms vs 153.11±20.10 ms,P＜0.001).结论 采用主动固定螺旋电极行右室流出道间隔部起搏安全性高、可行性好.
