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腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术的三大难题及其解决方案
目的 探讨腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术(APR)中的三大难题(腹部无切口的前提下完成腹膜外乙状结肠造口、缝合封闭盆底腹膜和预防术后会阴切口感染)及其解决方案.方法 回顾性分析2010年9月至2013年5月间在北京协和医院基本外科接受择期腹腔镜APR手术60例低位直肠癌患者的临床资料.术中在完成淋巴结清扫及肿瘤切除后,以左下腹穿刺点为中心行腹腔镜下腹膜外乙状结肠造口术；并借鉴经肛门内镜微创手术(TEM)独特的腔内缝合技术,使用TEM持针钳,用可吸收线连续缝合关闭盆底腹膜；对成功关闭盆底腹膜的患者于术后第3天开始行骶前间隙持续灌洗预防会阴切口感染.结果 计划实施腹腔镜APR的60例患者中,除1例(1.7％)中转开腹外,59例(98.3％)顺利完成腹部无切口的腹膜外乙状结肠造口术,造口并发症发生率3.4％(2/59).56例(94.9％)成功缝合关闭盆底腹膜,中位缝合耗时为15 min,术后无一例出现会阴疝、腹内疝或粘连性肠梗阻.57例(包括中转开腹1例)成功关闭盆底腹膜后行骶前间隙持续灌洗者,骶前引流管留置的中位时间为7.8 d;术后未并发粘连性肠梗阻；会阴切口甲、乙和丙级愈合率分别为87.7％(50/57)、8.8％(5/57)和3.5％(2/57).盆底腹膜缝合失败、骶前间隙自然引流的3例患者术后1例发生粘连性肠梗阻,1例会阴切口丙级愈合.结论 腹腔镜APR手术中腹膜外乙状结肠造口可行且安全;采用TEM腔内缝合技术关闭盆底腹膜便捷而有效；术后持续骶前灌洗对预防会阴切口感染的作用值得深入探讨.
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腹腔镜腹膜外乙状结肠造口的制作及应用
目的 探讨腹腔镜下腹膜外乙状结肠造口的安全性和可行性.方法 前瞻性入组2011年7月至2012年7月间南京中医药大学第三附属医院肛肠中心收治的36例行腹腔镜腹会阴联合切除术的低位直肠癌患者,按随机数字表法分为腹膜内造口组和腹膜外造口组,每组18例.术后随访4～16(中位7)月,比较两组患者造口并发症情况.结果 腹膜外造口组1例患者因乙状结肠近端拖出后肠壁血供障碍而改行腹膜内造口,故后续的分析中予以剔除.腹膜外造口组手术时间[(25.3±8.5)min]稍长于腹膜内造口组[(14.7±6.4)min],但差异无统计学意义(P＞0.05).两组各有1例术后早期(4周以内)出现造口缺血,均行造口重建手术；腹膜外造口组术后造口水肿发生率明显高于腹膜内造口组[35.3％(6/17)比0,P＜0.05]；两组术后早期总并发症发生率差异无统计学意义[58.8％(10/17)比27.8％(5/18),P＞0.05].腹膜外造口组后期(超过4周)未出现并发症；腹膜内造口组出现1例造口脱垂、1例造口狭窄和2例造口旁疝,并发症发生率为22.2％(4/18),两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 腹腔镜腹膜外乙状结肠造口操作并不比腹膜内造口复杂,且其后期造口并发症明显少于腹膜内造口.
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封闭式高压负压吸引对直肠肿瘤腹会阴联合切除会阴切口愈合的促进作用
目的 探讨封闭式高压负压吸引对直肠肿瘤腹会阴联合切除术(APR)后会阴切口一期愈合的影响.方法 按随机数字表法,将2009年1月至2011年1月间武汉同济医院胃肠外科中心收治并行APR手术的120例直肠肿瘤患者,随机分为试验组(61例,行封闭式高压负压吸引)和对照组(59例,行骶前引流).比较两组术后会阴切口引流量、一期愈合率及愈合时间.结果 试验组和对照组术后前3d会阴切口引流量分别为(448.1±142.9) ml和(548.3±190.6) ml,第3天引流量分别为(28.1±12.7) ml和(125.9±84.3) ml,一期愈合率分别为93.4％( 57/61)和74.6％ (44/59),愈合时间分别为(13.5±3.5)d和(20.1±5.1)d,差异均有统计学意义(均P＜0.01).结论 封闭式高压负压吸引能促进APR手术后会阴切口的一期愈合.
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腹骶联合直肠癌切除术的临床应用
目的 探讨腹骶联合切除术治疗低位进展期直肠癌的可行性和安全性.方法 前瞻性入组2010年6月至2012年1月间兰州军区兰州总医院收治的可行局部根治性切除但又难以保留肛门的97例低位进展期直肠癌患者,按入院顺序交替分为腹会阴组(49例,行腹会阴联合切除术)和腹骶组(48例,行腹骶联合切除术).比较两组患者的术中及术后情况.结果 两组患者手术顺利,无围手术期死亡.与腹会阴组相比,腹骶组手术时间(包括第2次调整体位的时间)明显延长[(188±45) min比(143±48) min,P=0.000],非计划性前列腺或阴道损伤发生率降低[0比14.3％(7/49),P=0.032],会阴部切口感染率降低[2.1％(1/48)比18.4％(9/49),P=0.040].结论 腹骶联合切除术应用于中低位直肠癌患者安全、可行.
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腹腔镜腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌疗效评价
目的 前瞻性评估腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术的临床优劣性.方法 将2003年7月至2006年4月收治的低位直肠癌患者随机分为两组,37例行腹腔镜腹会阴联合切除术(腹腔镜组),另37例常规开腹行腹会阴联合切除术(开腹组);比较两组的手术时间、清除淋巴结数目和腹部出血量、术后排气时间、起床活动时间、住院时间、并发症发生率和复发转移率及卫生经济学情况.结果 腹腔镜全组患者均顺利完成手术,无中转开腹者;手术时间两组比较差异无统计学意义(P＞0.05),但前10例手术时间比开腹组长(P＜0.01);腹部出血量少于开腹组(P＜0.01),但前10例较开腹组多(P＜0.01);术后肛门排气时间两组差异无统计学意义(P＞0.05);起床活动时间腹腔镜组早于开腹组(P＜0.01);住院时间长短两组无差异,但腹腔镜会阴闭合较开腹组早;腹腔镜组腹部创口相关并发症明显少于开腹组(P＜0.05);两组的清除淋巴结枚数、局部复发及远处早期复发率差异无统计学意义(P＞0.05);手术费用腹腔镜组明显高于开腹组,但医疗总费用两组差异无统计学意义(P＞0.05).结论 腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术不仅创口小、术中出血少、与腹部创口相关并发症少、术后恢复快,且其手术时间、医疗总费用和肿瘤根治性与开腹手术无差异.
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肛提肌外腹会阴联合切除术的研究进展
腹会阴联合切除术(APE)和全直肠系膜切除术(TME)明显改善了直肠癌患者的预后.然而,与直肠癌前切除术相比,低位直肠癌的环周切缘(CRM)阳性率和术中穿孔(IOP)的发生率仍然很高.经肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)可以降低直肠癌手术的CRM阳性率和肿瘤穿孔率,降低术后局部复发率,从而可能提高患者的生存率.然而,术中操作时间长、创伤大和术后会阴并发症发生率高,使ELAPE备受争议.本文对ELAPE的操作要点、优缺点、研究现状和发展前景等进行综述.
关键词： 直肠肿瘤 低位 经肛提肌外腹会阴联合切术式 腹会阴联合切除术 全直肠系膜切除 -
低位前切除综合征研究进展
直肠癌是常见的胃肠道肿瘤,手术是直肠癌的首选治疗方式.在直肠癌的各种术式中,腹会阴联合切除术所占的比例不断下降,而各种保肛手术的比例不断上升.虽然对于各种保肛手术的开展存在较大争议,但在一定程度上改善了患者的生活质量[1].但是,低位前切除术( lowanterior resection,LAR),尤其是超低位前切除术和经括约肌切除术,超过90％的患者术后会出现不同程度的肛门功能障碍,即所谓的低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)[2].LARS是一种以便急、便频和气便失禁等为主的一系列症状组成的综合征,在少部分患者也可能表现为便秘或排粪困难等症状.虽然在术后1～2年内大部分患者的症状会有所改善,但也有一部分患者因为无法耐受这种失常的排粪功能而不得不谋求永久性的腹壁造瘘.现在,关于LARS的确切机制还没有令人信服的解释,众多的研究者提出了许多理论和相关因素,本文将综述LARS的研究进展.
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可吸收线单层缝合腹腔镜腹会阴联合切除术会阴部切口的临床观察
目前,腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection, APR)仍然是临床上无法保留肛门的直肠癌患者的标准术式.相较于会阴部切口直接填塞和敞开引流,一期缝合会阴部切口并于骶前间隙放置引流管可显著缩短患者的住院时间,减轻患者痛苦,降低经济负担和提高生活质量[1].一期会阴部切口缝合,通常分3层进行缝合,即肛提肌或部分肛提肌、皮下脂肪组织和皮肤缝合.但此缝合方法的会阴部切口愈合率较低,切口易出现感染或裂开等并发症[2].我们对传统腹腔镜APR手术会阴部切口的3层缝合方法进行了改进,采用可吸收缝线对会阴部切口进行单层缝合,即皮肤和皮下组织合为一层缝合,通过术后不同时间对切口的观察,发现切口在一期愈合率、切口感染率或裂开率等方面明显优于传统3层缝合方法.现报告如下.
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填塞手套并预置缝线法处理65例Miles术会阴部切口疗效观察
腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)会阴部伤口的处理通常采用会阴部皮肤拉拢直接缝合、骶前放置引流管的方法[1].上述方法止血时间较长,术后容易出现较多的渗血.2009年5月至2011年5月河南省肿瘤医院普通外科对65例Miles术后会阴部切口的处理作了进一步改良,并与65例传统Miles术的会阴部切口的处理术式进行比较,现报告如下.
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进展期中低位直肠肿瘤经肛门微创手术的三种术式
经肛门微创手术﹙TAMIS)，是将腹腔镜单孔通道置于肛管，利用常规腹腔镜器械经肛门途径实施的一项新型微创手术。 TAMIS的应用为我们提供了一个经肛的手术平台和逆向操作理念。目前，利用该平台已经开展了3种术式，即TAMIS-全直肠系膜切除术﹙TAMIS-TME)， TAMIS-腹会阴联合切除术﹙TAMIS-APE)和TAMIS-Hartman 术式。利用TAMIS平台进行的由下至上的经肛门全直肠系膜切除术﹙taTME)亦称为TAMIS-TME。 TAMIS-TME大的优势则是解决了既往TME手术对中下段直肠系膜周围间隙暴露不佳而造成的标本切除质量差及其相关副损伤。在TAMIS-TME的应用基础上， TAMIS-APE和TAMIS-Hartman术式应运而生。 TAMIS-APE术式首次实现了APE手术会阴区操作的微创化，在会阴区腔镜的引导下，会阴区术野显露更清晰，可依据肿瘤位置精准离断肛提肌，实现个体化APE手术。中低位直肠复发性肿瘤经腹游离常较困难，结合TAMIS平台于肿瘤下方沿正常解剖层次由下至上游离，可降低切除难度，如存在高复发风险，可直肠远端封闭，结肠近端造口。我们在国际上率先开展该术式，并命名为TAMIS-Hartman术式。
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基于解剖边界划分的三种直肠癌腹会阴联合切除术式
对于肿瘤位置过低、肿瘤明显外侵和骨盆过于狭小的患者，腹会阴联合切除术（APE）依然是主要术式。APE腹部操作已明确应遵循全直肠系膜切除术（ TME ）原则，但会阴操作原则尚未达成共识，其重要原因在于会阴部操作缺乏明确的解剖边界，以至于难以实现标准化。2014年，瑞典外科学家Holm教授基于会阴区筋膜、神经和血管组成的解剖边界，提出了直肠癌APE的术式分类新概念，将APE分为3类，即括约肌间APE、肛提肌外APE和坐骨肛管间APE。此新概念的提出，使APE术式分类更明确，解剖界标更清晰，更利于推广和标准化。本文结合文献和笔者的诊治经验，对这3种术式分别加以介绍和讨论。
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肛提肌外腹会阴联合切除术治疗直肠癌的Meta分析
目的 系统评价肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)治疗直肠癌的疗效.方法 检索PubMed、Cochrane Library、Embase等数据库中2007年至2016年间比较ELAPE和传统腹会阴联合切除术(APE)治疗直肠癌的临床研究,由两位研究者独立对文献进行筛选和资料提取,观察性研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表评价文献质量,评分>5分的研究纳入Meta分析;随机对照研究(RCT)采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.1.0中的方法评估文献质量.用Review Manager 5.3软件对术中穿孔率、环周切缘(CRM)阳性率、局部复发率、会阴切口并发症等指标进行Meta分析.结果 共检索到556篇相关文献,经过筛选,终纳入12篇文献,包括观察性研究11篇,RCT研究1篇,均为高质量文献(观察性研究文献质量均>11分,RCT研究有6项标准均符合质量评价).合计纳入3788例患者,ELAPE组2141例,传统APE组1647例.Meta分析显示,与传统APE组相比,ELAPE组的术中穿孔率低,差异有统计学意义(RR=0.52,95%CI:0.34~0.79,P=0.002);而两组CRM阳性率(RR=0.72,95%CI:0.49~1.07,P=0.10)、局部复发率(OR=0.55,95%CI:0.24~1.29,P=0.17)和会阴切口并发症率(RR=0.94,95%CI:0.58~1.53,P=0.80)的差异均无统计学意义.结论 与传统APE相比,ELAPE可减少术中穿孔率,不增加会阴切口并发症率,但在减少CRM阳性率、局部复发率上并无优势.
关键词： 直肠肿瘤 肛提肌外腹会阴联合切除术 腹会阴联合切除术 Meta分析 -
直肠癌腹会阴联合切除术后会阴伤口并发症危险因素的Meta分析
目的 采用Meta分析的方法探究直肠癌腹会阴联合切除术后会阴伤口并发症发生的危险因素.方法 检索Medline、Embase、Web of Science、Ovid、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普中文期刊数据库、万方数据库等关于直肠癌腹会阴联合切除术的临床研究,检索时间为建库至2016年10月.分别采用"Cochrane风险偏倚评估工具"和"纽卡斯尔-渥太华量表"进行文献质量评价.使用Cochrane协作网提供的Review Manager 4.3软件进行Meta分析.结果 共纳入8个随机对照研究和33个非随机对照研究,15287例患者.Meta分析结果显示:新辅助放疗(OR=2.55,95%CI:1.66~3.93,P<0.01)、肥胖(OR=2.12,95%CI:1.05~4.26,P = 0.04)会增加直肠癌腹会阴联合切除术后会阴伤口并发症的发生率,网膜成形术(OR =0.30,95%CI:0.14~0.67,P=0.003)、骶前冲洗(OR=0.11,95%CI:0.01~0.94,P=0.04)、经腹部引流(OR = 0.36, 95%CI: 0.21 ~ 0.63, P < 0.01)、经会阴皮肤引流(OR = 41.72, 95%CI: 2.39 ~727.90,P = 0.01)以及局部应用抗生素(OR = 0.17, 95%CI: 0.07 ~ 0.40, P < 0.01)会降低会阴伤口并发症的发生率,而肛提肌外腹会阴联合切除术(OR = 0.88, 95%CI:0.57 ~ 1.35, P = 0.56)、腹腔镜技术(OR=1.02,95%CI:0.47~2.21,P=0.96)、生物补片(OR=1.81,95%CI:0.95~3.46,P=0.07)和肌皮瓣(OR = 1.32, 95%CI:0.18 ~ 9.91, P = 0.79)盆底修复技术以及负压引流(OR=0.69, 95%CI:0.35 ~ 1.34,P = 0.27)并不影响会阴伤口的愈合.结论 多种因素会影响直肠癌腹会阴联合切除术后会阴伤口并发症的发生,仍需要开展多中心、大样本、高质量随机对照研究加以验证.
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自理学说在腹会阴联合直肠癌根治术的应用
目的 总结自理学说在腹会阴联合直肠癌根治术的三种基本护理方法.方法 观察行腹会阴联合直肠癌根治术术后的126例病例, 根据患者需要和自理能力的不同,提供完全补偿、部分补偿和辅助教育等护理,给予患者休息、饮食、营养、情感等指导,鼓励其主动参与自我护理.结果 减少并发症、缩短住院日.结论 把自理学说应用于患者术后的护理,有助于回归家庭、回归社会、提高生活质量.
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低位直肠癌保肛手术的回顾和思考
低位直肠癌通常是指距齿状线5 cm以内的直肠癌,对于这个部位的直肠癌,传统的手术方式是腹会阴联合切除术(Miles术).
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老年人直肠癌腹会阴联合切除术的护理体会
直肠癌已成为威胁我国人民健康的重要疾病,发病率有逐渐上升的趋势,其中老年人直肠癌也逐年增多,手术治疗是直肠癌有效、可靠的临床治疗方法之一.腹会阴联合切除术是直肠癌治疗的经典术式.但需做永久性结肠造瘘以使粪便改道是其不足之处,由于老年人在不同程度上存在心肺功能减退,术后并发症明显高于中青年,因此,做好术前准备和预防术后并发症尤为重要.现将笔者对老年人直肠癌腹会阴联合切除术的护理体会报告如下.
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肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床观察
目的 观察肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)治疗低位直肠癌的临床疗效.方法 将80例直肠癌患者分为对照组与观察组,每组40例.观察组患者接受肛提肌外腹会阴联合切除术治疗,对照组则接受传统开腹手术治疗,比较两组患者的肠胃功能恢复时间、住院时间,评估两组患者的临床治疗效果、记录术后复发率与并发症发生率.结果 观察组术中出血量为(109.4 ±34.9)mL,明显低于对照组,其术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间及住院时间分别为(3.2±1.3)d、(2.5±0.9)d、(2.6±0.7)d、(11.2 ±6.2)d,明显优于对照组(P＜0.05);观察组术后肠梗阻1例,腹腔出血1例,并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05);观察组术后局部复发1例,远处转移1例,术后复发转移率同样低于对照组(P＜0.05).结论 在低位直肠癌患者的临床治疗中,应用ELAPE手术可扩大切除范围,明确解剖结构,安全性较高,值得推广.
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中低位直肠癌两种术式临床疗效分析
腹会阴联合切除术(APR)治疗直肠癌已有近100年的历史,目前仍然是中低位直肠癌的主要手术方式,现临床上开展的新术式亦常与APR的临床效果进行比较,而对中低位直肠癌采用保肛手术治疗能否取得与APR相同的远期疗效一直是肛肠外科医生关注的问题.将我院采用直肠癌低位保肛术(LAR)和APR两种手术方式治疗中低位直肠癌的远期疗效的随访资料进行比较分析如下.
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经腹膜外通路造设人工肛门术
目的:探讨直肠癌腹会阴联合切除术后,经腹膜外通路人工肛门造设的方法及效果.方法:回顾性分析1985年5月～2002年12月间434例直肠癌腹会阴联合切除术后,经腹膜外通路337例(称腹膜外组),经腹膜内通路97例(称传统组)分别造设人工肛门的结肠造口术后患者的临床资料,对有关数据作统计学处理.结果:腹膜外组有2例患者(0.5%)发现造口狭窄,5例患者(1.48%)发现造口周围炎,1例患者(0.3%)发现造口旁疝,87例患者获排便感觉,并发症发生率为2.1%.腹膜内组造口狭窄11例(11.34%),发现造口周围炎3例(5.5%)、造口回缩2例(2.16%)、造口脱垂4例(4.12%),并发症发生率为29.98%,患者没有排便感觉.两组并发症发生率及排便感觉上都有明显差异(P＜0.05,P＜0.05).结论:直肠癌APR术后经腹膜外通路造设人工肛门术,较传统手术并发症少,手术操作简单,便于护理且可获排便感觉.
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肛提肌标识在直肠癌腹会阴联合切除术中的作用
目的 探讨肛提肌标识在直肠癌腹会阴联合切除术中的作用.方法 回顾性分析2001年1月至2008年1月南京医科大学第一附属医院收治的109例直肠癌患者的临床资料,其中55例采用传统方法手术(传统法组),54例采用肛提肌标识法进行手术(肛提肌标识法组).手术遵循直肠癌全系膜切除术原则,锐性分离直肠系膜,整块切除.两组患者术前肠道准备、麻醉选择、患者体位、腹部切口、会阴部切口、会阴部缝合与Miles术相同.传统法组用电刀或超声刀切开会阴部脂肪组织,自尾骨的前方进入盆腔,与腹部手术医师会合,靠近盆壁切断两侧肛提肌未进行标识则进行后续手术操作.肛提肌标识法组采用电刀切开肛门周围间隙脂肪组织,分离两侧坐骨肛管间隙脂肪组织,切断后方肛尾韧带,直达肛提肌平面,标识肛提肌后进行后续手术操作.术后病理检查为Ⅰ期者进行随访观察;术后病理检查为Ⅱ期者,如组织学分化差、T4期、血管淋巴管浸润、检出淋巴结数目＜12枚,则行辅助化疗,如无则进行随访观察;术后病理检查为Ⅲ、Ⅳ期者,行术后化疗.术后第1年,每3个月复查1次血常规、肝肾功能、胸部X线片和肝胆B超.1年后每6个月复查1次上述检查;每年复查1次CT和肠镜检查.随访时间截至2012年12月.计数资料采用x2检验,计量资料采用t检验,Kaplan-Meier法绘制生存曲线,生存率比较采用Log-rank检验.结果 两组患者顺利完成手术,传统法组患者和肛提肌标识法组患者的会阴手术时间分别为(60±15) min和(30±10) min,术中出血量分别为(300 ±60) mL和(30±20) mL,两组比较,差异有统计学意义(t=3.936,5.687,P＜0.05).传统法组患者中,3例直肠破损,2例尿道(阴道)破损,10例切口感染;而肛提肌标识法组患者中,只有9例切口感染.109例患者中,术后化疗周期少于12个疗程者30例,6个疗程及以上者41例.中位随访时间为56个月(15 ～95个月).109例患者中,10例失访,15例局部复发,30例远处转移,35例死亡.1、3、5年累积生存率分别为93.4％、76.0％、65.6％.传统法组和肛提肌标识法组患者5年生存率分别为65.2％和66.3％,两组比较,差异无统计学意义(x2=4.210,P＞0.05).结论 在直肠癌腹会阴联合切除术中,与传统手术方法比较,肛提肌标识法手术解剖清晰,视野好,手术时间短,术中出血量少,不易误伤直肠或尿道(阴道).
