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内镜治疗肝移植术后胆道狭窄的研究进展
肝移植术后的胆道并发症发病率较高,在早期的报道中,其发生率高达50%,引起的死亡率达到25%～30%.随着器官选择、保存和胆道标准化重建技术的提高,胆道并发症的发病率显著下降,但仍存在一定的发生率,目前胆道并发症的发生率为10%～25%.主要包括胆管狭窄、胆漏、铸型、Oddi括约肌功能异常,致死率达到10%.
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肝移植术后胆道并发症的病因与诊治
自第1例肝移植手术成功以来,历经40余年发展,肝移植已成为治疗终末期肝病的有效手段.胆道并发症是肝移植术后主要的并发症,发病率约为 11%～38%,术后与胆道并发症相关的病死率约为6.0%~12.5%[1-2],严重影响了肝移植患者术后的生活质量和生存率.胆道并发症主要包括:胆漏、胆道狭窄、胆石及胆泥形成及壶腹部功能失调等[3],其发生与手术技巧、胆道吻合方式、缺血再灌注损伤、供肝保存等因素有关[4].
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努力提高我国肝移植的临床效果
近40余年来,全世界已公认肝移植是治疗终末期肝病的有效方法,外科手术技术的改进,重症监护的发展以及免疫抑制剂的开发,使得患者移植后1年生存率已超过90%,5年生存率达70%～80%,每年全世界肝移植例数已达10000例以上,总数已超过100000例.国内肝移植起步虽早(70年代末),但因各种原因,在80年代处于停滞状态,直到90年代末才广泛开展,近年国内肝移植发展迅速,每年以近千例的速度增加,已成为仅次于美国的第二大肝移植国家.由于我国肝移植广泛开展时间不长,各肝移植中心的技术水平存在较大差异,同时我国肝移植指征以乙型肝炎及肝癌为主,因而临床效果与国外肝移植相比仍有较大差距,如何加强肝移植的基础与临床研究,努力提高我国肝移植的临床效果,已成为我国肝移植界的重要课题,建议应从以下几个方面进行研究.
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己酮可可碱对小型猪移植肝胆管缺血再灌流损伤保护作用的实验研究
目的探讨己酮可可碱(pentoxifylline, PTX)对小型猪移植肝胆管缺血再灌流(ischemia reperfusion, IR)损伤的保护效应及可能机制.方法在小型猪同种异体原位肝移植模型上观察保存液中加入PTX,并经肝动脉途径给药对移植肝胆管组织微循环血流量、ATP酶活力、上皮细胞凋亡及病理形态学等的影响.结果 IR+PTX组动物胆管坏死发生率较IR、IR+NS组显著降低,且无动物死亡;与IR、IR+NS两组比较,IR+PTX组术后各时相点GGT、ALP显著降低,术中移植肝胆管组织微循环血流量、Na+-K+-ATP酶活力、Ca2+-ATP酶活力显著增加,而凋亡细胞数及病理形态学评分均显著降低.结论 PTX对移植肝胆管IR损伤具有多环节拮抗作用,其可能机制是改善组织微循环、抑制胆管细胞凋亡及维持胆管细胞ATP酶活力.
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原位肝移植术后胆管铸型综合征病因分析及处理
目的 探讨原位肝移植术后胆管铸型综合征的病因及处理.方法 回顾性分析1999年2月至2005年12月完成的325例次原位肝移植的临床资料.结果 术后发生胆管铸型综合征6例.MRCP/ERCP诊断准确率为100%.通过内镜介入手段取出胆管内铸型物2例,再次肝移植手术4例.结论 肝移植术后发生胆管铸型综合征主要与缺血-灌注损伤、胆道缺血等因素有关.胆道成像技术有助于诊断肝移植术后的胆道胆管铸型综合征.内镜治疗是首选方法,手术应在介入治疗无效后考虑.
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肝移植术后胆道并发症病因学探讨
近年来,国内肝移植患者数量不断增加,疗效也在不断提高.但肝移植术后胆管并发症的发生率仍徘徊在7%～30%,与胆管并发症相关的病死率为6.0%～12.5%.
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血浆置换术治疗1例肝移植术后严重高胆红素血症的疗效评估
肝移植患者术后并发症多、生存质量较差，随着医学的发展，对术后并发症的控制有望得到提高。移植后患者长期存活主要受抗排斥药物不良反应、术后高胆红素血症、消化道大出血、胆汁淤积性黄疸、凝血功能障碍、原发病复发以及远期胆道并发症等的影响。高胆红素血症是指各种肝病引起的胆红素代谢障碍，血液中胆红素水平明显升高，造成一系列病理生理改变[1]。随着血浆置换技术越来越广泛地应用于临床各领域，尤其在中毒、危重患者及重症肝炎的治疗越来越受到关注。本文报道1例肝移植术后患者应用血浆置换术治疗严重高胆红素血症的临床效果观察。
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腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤再次手术7例护理
微创是现代外科发展的重要趋势之一,当前腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选方式[1].但是国外分析研究报道表明,LC的术后并发症发生率仍比传统的剖腹胆囊切除术(OC)高,其中引起胆总管损伤及胆漏是腹腔镜胆囊切除术常见的严重并发症之一[2].
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肝移植术后肝脓肿的诊治体会(附8例报道)
目的 探讨肝移植术后肝脓肿的临床特点和治疗手段,以改善其预后.方法 回顾性分析笔者所在医院1999年4月到2013年9月期间收治的8例肝移植术后肝脓肿病例的临床资料,总结其临床特点、诱发因素、治疗方法及预后转归.结果 387肝移植患者术后发生肝脓肿8例,发生率为2.07％,主要诱因为各种胆道并发症、肝动脉并发症等.其主要的治疗方法包括使用敏感抗生素、减少或停用免疫抑制剂、超声引导下的脓肿穿刺引流、胆管狭窄球囊扩张成形术、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、留置胆管支架、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)及肝病灶切除术.8例患者均获访,随访时间3～59个月,中位数为23个月;其中4例治愈,1例好转,3例死亡.结论 肝动脉和胆道并发症是肝移植术后肝脓肿发生的重要诱因,积极预防、治疗胆道和肝动脉并发症是减少肝移植术后肝脓肿发生和改善其预后的关键.
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肝移植术后胆道并发症的病因及内镜治疗(附32例报道)
目的 探讨肝移植术后胆道并发症的病因及内镜在肝移植并发症中的治疗.方法 笔者所在单位1995年9月至2010年3月期间共施行尸体肝移植516例,将其分为2个阶段,即1995～2001年的技术摸索阶段和2001～2010年的技术成熟阶段.第1阶段125例,有17例(13.60％)发生胆道并发症;第2阶段391例,有15例(3.84％)发生胆道并发症.对这32例患者行内镜诊治的相关临床资料进行回顾性分析.结果 32例中单纯胆瘘5例,单纯胆管结石2例,单纯胆管狭窄11例,胆管狭窄伴结石9例,胆管狭窄合并胆瘘2例,胆管扭曲2例,十二指肠乳头狭窄1例.针对不同的胆道并发症,采取了胆管扩张、乳头切开取石、胆道支架置放、鼻胆管引流等不同的治疗方式,32例患者共行内镜治疗56例次,治疗成功27例(84.38％);发生内镜相关并发症4例(12.50％).结论 内镜治疗肝移植术后胆道并发症的疗效是值得肯定的.
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肝移植后胆道并发症防治的几点体会
胆道并发症发生率的高低往往代表了一个肝移植中心的整体技术水平.欧美成熟的肝移植中心胆道并发症发生率为7%～10%,1年生存率达到90%.
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肝移植术后胆道并发症的内镜治疗
目的 探讨内镜治疗在肝移植术后胆道并发症中的作用.方法 对我院2006年1月至2009年6月期间经内镜诊治的55例肝移植术后胆道并发症患者的临床资料进行回顾性分析.结果 55例肝移植术后出现胆道并发症的患者共行内镜治疗98例次,治疗成功46例(83.6%),其中单纯胆瘘11例,胆管狭窄合并胆瘘4例,单纯胆管狭窄21例,胆管狭窄伴结石12例,单纯胆管结石3例,胆管扭曲2例,十二指肠乳头狭窄2例.针对不同的胆道并发症,采取了胆管扩张、鼻胆管引流、乳头切开取石、胆道支架置放等不同的治疗方式,发生内镜相关并发症13例次(13.3%).结论 内镜处理肝移植术后胆道并发症是一种安全、有效的方法,应该作为首选方法在临床上推广应用.
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肝移植术后胆道并发症的护理
胆道并发症是肝移植术后常见的并发症,发生率高达10%～30%[1],是影响肝移植病人长期生存的重要因素之一.据文献报道胆道并发症常见有胆道狭窄、胆漏、胆道结石和Odds括约肌功能障碍,其中胆道狭窄和胆漏占70%,及时发现并正确处理肝移植术后胆道并发症至关重要.我院2002年5月～10月共完成原位肝移植19例,术后发生胆道并发症3例,现介绍如下.
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活体肝移植的胆道重建
目的 探讨活体肝移植(LDLT)中胆道重建技术及并发症处理原则,减少胆道并发症的发生.方法 回顾性分析活体肝移植18例,其中右半肝11例,左半肝10例,双供体(右半肝+左半肝)3例,胆道重建采用显微外科技术.17例行胆管-胆管端端吻合,1例行肝管空肠吻合.结果 术后3例受体发生了胆道并发症.2例为成人右半肝移植,1例于术后2 d发现胆漏,经保守治疗无效,再次开腹改行肝管空肠吻合后治愈;1例术后3月发现胆管轻度狭窄,行保守治疗治愈.1例为双供体置入T管者,术后第3天发现胆漏,行保守治疗后治愈.结论 在活体肝移植中采用显微外科技术,适当整形胆管行胆管-胆管端端吻合,有助于降低术后胆道并发症的发生.
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微创外科技术在原位肝移植术后胆道并发症的应用价值
目的 探讨微创治疗手段在同种异体原位肝移植术后胆道并发症的应用价值.方法 回顾性总结昆明地区开展肝移植的医院1999年6月至2006年2月完成的104例同种异体原位肝移植的临床资料,13例出现胆道并发症(包括胆漏,胆道狭窄,胆道结石及胆道铸型综合征等),6例经微创胆道外科手段确诊,8例行微创方法治疗,包括内镜下胰胆管造影(ERCP)后胆管气囊扩张、胆道置支撑管1例,内镜下十二指肠乳头括约肌切开引流(EST)3例,B超下经皮置外引管流1例,经T管电子胆道镜取石冲洗2例,内镜下鼻胆管外引流(ENBD)1例.结果 13例术后胆道并发症中6例经微创手段确诊,8例中6例行微创方法治愈,治愈率为75%.结论 原位肝移植术后胆道并发症病因复杂,治疗相对困难,应首先考虑微创的诊断和治疗方法,重视ERCP等微创技术在此领域的应用.
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磁共振胰胆管成像对肝移植术后黄疸的诊断价值
肝移植作为慢性肝病、部分肝癌及肝衰竭的一种治疗方法,近年来已被广泛接受.移植后胆道并发症的发生率较高,黄疸是胆道并发症的主要临床表现,影像技术对术后移植肝胆道的并发症能进行有效的检测和治疗.
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25例胆道术后并发胆漏的观察及护理
目的 探讨胆道术后并发胆漏的观察和有效的护理措施.方法 对25 例胆漏患者进行回顾性分析.结果 通过对胆漏患者严密观察,早期发现重置引流管充分引流,配合禁食水,肾肠减压,营养支持等有效的医疗护理措施顺利愈合.结论 有针对性观察护理有助于胆漏患者的康复.
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磁共振胆道水成像和钆贝葡胺增强胆道成像在肝移植后胆道并发症中的应用
目的：对比分析磁共振胆道水成像与扎钡葡胺在肝移植后胆道疾病中的诊断价值，为临床提供参考。方法选取2015年10月~2016年10月我院收治的肝移植后胆道并发症患者30例，所有患者均行磁共振胆道水成像和扎钡葡胺增强后胆道成像检查，并对照术中胆管造影结果，对比分析两种方法的准确情况。结果两种方法在肝内三级以下胆管造影结果的诊断中无明显差异，P>0.05；而在三级以上肝内胆管造影中，扎钡葡胺增强后胆道造影准确率较磁共振胆道水成像高，具有统计学差异，P<0.05。结论扎钡葡胺增强后胆管造影对肝移植后胆道并发症疾病的诊断准确率较高，但去引入的造影剂也在一定程度上增加了患者的医疗费用，临床上应根据患者情况选择合理的成像方法。
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肝泡球蚴病肝移植胆道并发症诊治的初步体会
目的:探讨泡球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)肝移植胆道并发症的诊断和处理.方法:快速肝、肾联合切取供肝,其热缺血时间控制在6 min内.2例肝泡球蚴病患者分别采用"经典式"和"背驮式"原位肝移植,并行空肠肝总管Roux-en-y吻合术,观察2例治疗效果.结果:2例患者肝移植后1～3周左右出现胆汁性状改变,量少、色淡、稀薄.2个月左右形成"胆泥树",分别于移植后45 d和4个月,因胆道反复感染导致感染性休克和肝、肾功能衰竭死亡.结论:(1) 肝泡球蚴病呈"类癌"样浸润性生长,可直接侵犯胆道内皮细胞,其本身的液化坏死物堵塞胆道造成胆道高压,与胆道的感染互为因果.(2)肝泡球蚴病肝移植因其早期侵犯胆道及高胆道并发症,放置"T"型管具有必要性.(3)泡球蚴病感染可产生一定程度的免疫耐受现象,应注意该类患者肝移植后的免疫抑制药物剂量的选择.
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肝移植术后胆道并发症的治疗
目的 探讨处理原位肝移植术后胆道并发症的有效方法.方法 叫顺性分析2001年1 1月至2012年3月南京军区福州总医院收治的316例原位肝移植(其中1例施行二次肝移植)患者的临床资料.供肝获取时采用HTK+ UW液冷灌注,UW液保存,切取供肝后UW液灌洗胆道.尸体肝移植中采用经典原位肝移植或背驮式肝移植,活体肝移植采用左半肝移植或右半肝移植.胆道重建方式采用胆管空肠Roux-en-Y吻合或胆管胆管对端吻合.2006年前选用普通T管引流,2006年后选用6F小儿吸痰管或硬膜外导管进行T管引流,术后3～6个月予以拔除.术中常规放置经胃空肠造瘘管,术后早期开始肠内营养.术后常规采用他克莫司+麦考酚吗乙酯+肾上腺皮质激素3联免疫抑制治疗方案或他克莫司+麦考酚吗乙酯+西罗莫司+激素4联免疫抑制治疗方案.通过移植随访中心随访2年,了解患者胆道并发症情况、预后和进行用药指导.2006年前50例患者与2006年及之后267例患者胆汁漏发生率的比较采用x2检验.结果 患者供肝热缺血时间为2 ～6 min,冷缺血时间为3～10 h.尸体肝移植患者中,经典肝移植291例次,背驮式肝移植24例次;胆管空肠Roux-en-Y吻合5例次,胆管胆管端端吻合310例次.活体肝移植患者中,左半肝移植和右半肝移植各1例,均采用胆管胆管端端吻合.术后采用3联免疫抑制治疗方案311例,4联免疫抑制治疗方案5例.316例原位肝移植患者中,38例发生胆道并发症.胆道并发症分类:胆汁漏18例,缺血性胆道损伤引起的肝内外胆管狭窄6例,单纯吻合口狭窄6例,保存性损伤所致汇管区小胆管炎症、胆汁淤积4例,胆管结石合并胆管炎2例,单纯胆道感染2例.2006年以前患者胆汁漏发生率为14.00％ (7/50),高于2006年及以后患者的4.12％ (11/267),两者比较,差异有统计学意义(x2=7.676,P＜0.05).38例胆道并发症患者中,治愈及好转35例,死亡3例.18例胆汁漏患者中,15例采用保守治疗后痊愈;3例采用手术治疗(其中1例经通畅引流,加强抗感染、营养支持等处理后好转,但于术后1个月突发腹腔大出血,手术探查发现肝动脉破裂出血,终死于失血性休克所致MODS;2例行腹腔引流术,1例治愈,1例合并腹腔感染,终死亡).6例缺血性胆管损伤引起的肝内外胆管狭窄患者中,1例行二次肝移植后取得良好效果,5例经保守或行ERCP或经PTCD导管球囊扩张术治疗后好转.6例单纯吻合口狭窄患者中,3例经保守或行ERCP或经内镜下柱状气囊扩张、取石、支架置入治疗后好转;1例因肝癌复发放弃治疗后死亡;1例予手术探查,行吻合口成形+T管引流术效果良好;1例手术探查切除复发肿瘤,行胆肠吻合后痊愈.4例保存性损伤所致汇管区小胆管炎症、胆汁淤积患者采取保肝、减轻黄疸等保守治疗后痊愈.2例胆管结石合并胆管炎患者,1例行ERCP支架置入痊愈;1例经保守治疗后TBil有所下降,未予进一步处理.2例单纯胆道感染患者均经抗感染等保守治疗痊愈.结论 多数患者胆道并发症可经非手术治疗取得满意疗效;而对非手术治疗效果不佳的患者,再次行胆道探查术是较为确实可靠的治疗手段;对于部分严重缺血性胆道损伤导致移植肝失功能的患者,二次肝移植是唯一的选择.
