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护理文书书写中潜在的法律问题及对策
护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任.但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患.本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下.
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护理文书书写中潜在的法律问题及对策
护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任.但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患.本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下.
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一般护理记录单书写的问题及对策
一般护理记录单是病人病情和一切护理活动的真实反映,它体现了护理质量的高低,提供诊疗的依据,是医疗纠纷处理的客观资料[1].我院自2004年lO月起对全院病人的一般护理记录单作出规范,下面对书写过程存在的问题进行分析,并寻求对策,进一步规范一般护理记录单的书写.
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临床护理记录中潜在的法律问题
临床护理记录是病案中不可缺少的部分,它包括体温单、执行医嘱的记录、一般护理记录单、特殊护理记录单、护理病例、护理计划等.准确及时的做好各项记录是护理工作的重要组成部分,在护理记录中潜在的各种各样的法律问题应给予足够重视.
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浅谈一般护理记录单的书写
1 护理记录书写的意义:护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,客观真实的记录患者疾病发生、发展、治疗、转归的过程,是护理质量的真实反应.体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力,如医疗纠纷、医疗事故、伤害案件、保险理赔等.
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一般护理记录单存在的问题及对策
一般护理记录的内容包括:患者的健康问题,采取的护理措施,实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果,患者出现的新的健康问题与病情变化所采取的临时性治疗、护理措施,患者身心需要及其满足情况等[1].
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两单合一表格式护理记录单的设计与应用
根据病历书写规范要求,护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单,分别是指护士根据医嘱和病情对一般患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录[1].原有的文字式记录存在人员缺编、疲于应付等问题,致使护理记录出现不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不能发挥其"举证倒置"法律作用的现象[2].
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我院实行一般护理记录单的书写规范和应用体会
护理记录单是记录病人病情和一切护理活动的真实反映,它体现了护理质量的高低,提供诊疗的依据,是医疗纠纷处理的客观资料,该院从2004年10月起对全院病人从入院到出院做全程记录,现将使用情况报告如下.
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表格式一般护理记录单的设计与应用
护理记录单是护士对病情观察、对患者采取的护理措施及效果、患者的反应等情况的客观文字记录，是医疗记录的重要组成部分，也是护理教学、科研和解决医疗纠纷的重要依据[1]。以往我院的护理病历主要通过大量的文字记录患者的主诉、护理查体、一般情况、入院诊断等内容，一方面，护士需要花费大量的时间和精力用于文字书写；另一方面，由于护士的业务能力和文字组织能力层次不齐，严重影响护理记录质量，常出现主观性文字过多、语句不通顺、用词不准确、护理内容漏记等现象，一旦发生医疗纠纷，将对医院的举证带来不利影响。我院根据老年患者的病情特点，借鉴综合性医院的一些方法，设计了表格式一般护理记录单，现介绍如下。
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产后表格式护理记录单的设计及应用
护理记录是指护士对病人住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察、护理措施和效果[1-3].我科以往使用的一般护理记录单主要靠大量文字描述,由于记录人员评估能力及语言表达能力的不同,存在描述重点不突出、千篇一律、记录过于繁琐或过于简化、工作效率低等问题.为了提高护理记录的客观、完整、科学性,方便临床护士工作、减轻护士负担、提高工作效率,我院根据卫生部医政司<病历书写基本规范>和产后病区的特点,制定了产后表格式护理记录单,于2008年10月应用于临床,效果满意.现介绍如下.
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护士对护理记录理解的偏差及对策
一般护理记录单是住院病历的一部分,根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》(试行)的规定,一般护理记录的定义是:护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名.现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下.
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护理文书记录中的有关法律问题
护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写.以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据.2004年我院成功的通过了"二级甲等"医院的验收,评省专家对我院的护理文书记录给予了肯定,同时也提出了护理文书记录中普遍存在的问题.对此,我院进行了整改.现将结果介绍如下.
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学习《病历书写规范》强化护理质量管理
随着<医疗事故处理条例>、<病历书写规范>的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战.护理记录将成为重要的法律文书而被复印,这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况.我院护理部为了配合<病历书写规范>的实施,从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写,通过近1年的实践,提高了全院护理文书书写水平.
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护理记录单中潜在的法律责任问题及防范对策
自2002年9月起由国务院令第351号颁布的<医疗事故处理条例>的实施,护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依据[1].病人有权复印自己的医疗档案.以往各个医院都在实施整体护理,对危重病人的护理记录很重视,但护理病历很少进入归档病历.由于无一般护理记录单的统一规定,记录也不够客观,一旦涉及医疗纠纷,护理上举证困难.随着医疗法规的日趋完善,病人的自我保护、自我维权意识逐步加强,必然要求护理人员在护理实践中增加法制观念,防患于未然,保障病人的生命健康权,维护自身的合法权益.为此,就我院护理实践中书写护理记录单常见的护理缺陷和法律责任进行分析和讨论如下.
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书写一般护理记录单存在的问题与对策
一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录.它是病历的重要组成部分,书写必须客观、真实、准确、及时、完整,必须客观地反映患者病情发生发展及诊疗护理过程中患者对护理的需求,实施的护理措施及护理效果[1].通过对2004年7月1日-2005年11月1日600份病历中一般护理记录单的阅读,发现存在以下问题,并提出了相应的对策,总结如下:
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一般护理记录单书写缺陷与分析
一般护理记录单是指护理人员对一般患者(医嘱报病危、病重者书写危重护理记录单),根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.对2005年2月-2005年12月出院病历随机抽取500份,逐一进行检查,对一般护理记录单中存在的缺陷进行分析、汇总,旨在找出原因,进一步规范护理记录单的书写.报告如下:
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一般护理记录单首页的设计
1资料[根据卫医发2002]90号关于印发<病历书写基本规范(试行)>文件中的第三章住院病历书写要求及内容的第十六条第三十二款,住院病历内容必须包括护理记录,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者的护理记录.
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一般患者护理记录单的调查分析
一般护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般住院患者(ICU、CCU患者除外)住院期间的护理内容的客观记录,它是医疗文书的重要组成部分,是患者就医的全部护理记录档案,同时它也是重要的法律文书.对于患者的投诉,医院要出示原始病案资料以证明自身无过错,实行举证倒置.
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一般护理记录存在的问题与对策
新的<医疗事故处理条例>及<病历书写基本规范>已经从2002年9月1日开始实施.<病历书写基本规范>要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录,<医疗事故处理条例>中规定所有的护理文件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料.病历书写客观、真实、及时、准确、完整,以及保存的完好性,是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据.随着<医疗事故处理条例>的实施及广大人民群众的法律意识的提高,医疗纠纷日渐上升,故护理记录的真实、客观、完整,对保护护士及病人的合法权益就显得极其重要.然而,实际工作中的护理文件书写却很不规范,说明护士的专业理论及技术水平还存在差距,对护理行为的法律性缺乏足够的认识.2004年5～8月我院病案质量检查共抽查了一般护理记录单778份,针对存在的一些问题制定了相应的对策,以供大家参考.
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如何书写一般护理记录单及注意事项
1 护理记录单的改进护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.
