中华肾病研究电子杂志
Chinese Journal of Kidney disease investigation(Electronic Version)
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.46
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 28
- 国内刊号： 2095-3216
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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透析患者营养不良的干预方式
随着透析人群的扩大，透析手段的进步，老年透析患者的增加，营养不良逐渐成为影响透析质量的重要因素。本文结合文献及笔者的研究，对透析患者营养不良的原因进行了较全面的分析，同时归纳总结了目前对透析营养不良患者，进行透析相关与非透析相关治疗的方法，强调综合多方面的手段和策略，针对不同人群制定个性化的治疗方案为佳选择。
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血液透析患者的干体重管理
干体重是评价血液透析充分性的重要指标，对于提高血液透析患者的生存率和生活质量至关重要。随着医学实践的进步，干体重的定义不断发展，概念逐步演变。干体重设定过高可影响血压、心血管系统稳定性和炎症因子，但干体重设定过低可增加血管通路阻塞的风险，造成残余肾功能丧失的风险增加以及增加血液透析间期低血压相关的并发症。目前临床上干体重评估方法有临床评估法、下腔静脉直径测定法、同位素测定法、血浆标志物测定法、无创血容量监测及生物电阻抗频谱分析法等，每种方法均存在其局限性。干体重不达标主要是因为患者不遵从医嘱、血液透析时间短、钠摄入过多等。临床上应分析患者具体情况采取针对性措施以达到目标干体重。
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血液透析患者残余肾功能的保护
残余肾功能是影响透析患者生存率和生活质量的重要因素。在我国，血液透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方式，充分认识维持性血液透析患者残余肾功能的重要性，加强对其残余肾功能的保护，是肾脏病学家和患者共同关注的问题。本文对近年来关于残余肾功能对血液透析患者的临床意义、残余肾功能的保护措施等方面的研究进行论述，并重点对透析脱水调节和透析频率对残余肾功能影响的研究进行归纳总结，同时结合笔者临床经验阐述了血液透析容量控制与残余肾功能保护的关系，旨在加强临床医务工作者对保护血液透析患者残余肾功能的重视，并提供保护其残余肾功能的途径。
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腹透导管应用现状及导管相关并发症的干预对策
功能良好的腹膜透析（PD）导管是 PD 成功进行的保证；导管并发症是 PD 患者转至血液透析的主要原因，甚至影响 PD 的普及和发展。导管不同的 cuff 数量、不同的皮下隧道段及腹腔内段形状、置入术式等因素均可影响导管功能，进而决定导管存活甚至患者的临床结局。该文回顾了国内外相关的循证医学研究，并结合作者本单位的经验介绍了 PD 导管相关并发症的危险因素及防范、控制方法，同时推荐了切实可行的导管非感染性并发症的中西医结合干预方式，以提高导管存活率，改善 PD 患者预后。
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血液透析患者血压控制目标与药物选择
高血压是维持性血液透析患者的常见并发症。长期高血压与血液透析患者增加的死亡率密切相关。因此，血液透析患者的降压治疗在整体治疗中占有重要地位。目前血液透析患者高血压治疗的靶目标尚有争议，作者建议降压的靶目标应该个体化。选择合适的透析方式是降压治疗的重要手段，但多数血液透析患者需要服用两种或两种以上不同类别的降压药联合控制血压，合理选择降压药物至关重要。
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高通量透析的研究进展
血液透析是终末期肾病患者有效的维持生命的治疗方法，透析效果的好坏取决于透析方式的选择。高通量血液透析（HFHD）以其大孔径人工合成膜的高通透特性明显优于低通量透析的透析效果，其高毒素清除率及高超滤作用使其成为目前合理的透析方式。临床上常通过应用高通量血液透析来调节慢性肾衰竭患者钙磷代谢平衡、增加β2-微球蛋白（β2-MG）清除、改善血脂代谢紊乱及改善营养状况等。但高通量血液透析在应用过程中亦存在一些问题，如细菌等微生物可能通过透析膜进入血液，对透析用水和透析液的质量控制要求较高等。提高跨膜压使血液侧压力高于透析液侧压力及使用超纯透析液是保证高通量透析治疗顺利进行的关键。
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西那卡塞降低血液透析患者钙性尿毒症小动脉病变的发生
终末期肾病（ESRD）患者未控制的继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT），是钙性尿毒症小动脉病变（calcific uremic arteriolopathy，CUA，即钙化防御）的危险因素。CUA 是相对罕见的综合症，1年生存率仅为45％；其主要病变是皮肤和脂肪组织小动脉和中动脉壁的中层钙化，导致进行性和极其痛苦的皮肤溃疡、感染，是 CUA 高死亡率的主要原因。CUA 很少见于肾功能正常的患者，大多数 CUA 都局限于晚期 CKD 尤其是 ESRD 患者。在所有 ESRD 患者中 CUA 的患病率估计为1％到4％。
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淋巴结可能是肾脏器官发生的一个新场所
肾脏移植的器官短缺，导致需要制定新的策略来恢复肾脏的结构和功能。近美国学者发现，淋巴结可以作为体内工厂产生或维持复杂的结构，如肝脏、胰腺和胸腺，并进一步研究了淋巴结是否也支持小鼠肾脏胚胎组织（后肾）的肾脏器官发生。
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营养性维生素D对透析患者有益吗？
CKD 能够导致维生素 D 代谢进行性紊乱。由于1α-羟化酶活性降低，肾合成1，25-二羟维生素 D 减少，进而引起广泛的维生素 D 内分泌功能障碍，并促进继发性甲状旁腺功能亢进和其他的 CKD 矿物质和骨异常发生。共识的 CKD 治疗模式主要集中在以骨化三醇或其他活性维生素 D 类似物，治疗升高的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平；而 CKD 患者以血清25-羟维生素 D 水平降低为标志的维生素 D 缺乏症的检测和治疗，则在很大程度上被忽视了。CKD 及透析患者应用活性维生素 D 的疗法，获得了许多大型队列研究的支持-该疗法与死亡率下降相关。然而，其他研究则没有发现这种关联性。
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老年男性透析患者合并多发性大动脉炎一例
多发性大动脉炎是一种慢性非特异性炎性疾病，主要累及主动脉及其主要分支和肺动脉，常为多支动脉受累。临床分为活动期和静止期，不同时期治疗原则不同。高血压，主动脉返流和动脉瘤是其主要并发症。多发性大动脉炎多发于年轻女性，30岁以前发病约占90％，40岁以后较少发病，患病率为2．6／百万人［1］。本文报告1例老年男性透析患者合并多发性大动脉炎。
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急性肾损伤导致远隔器官功能障碍的机制
急性肾损伤（AKI）患者有较高的死亡率。研究显示这种高死亡率与 AKI 患者并发的肺、心脏、肝脏以及神经系统功能衰竭密切相关。越来越多证据显示，AKI 通过产生系统性炎症反应导致机体其他器官功能障碍。这一过程包括：AKI 产生肾脏局部炎症信号分子；通过激活嘌呤代谢途径使血尿酸增高，放大炎症反应信号，进一步通过 Toll 样受体引发第二波炎症级联反应（包括细胞因子、趋化因子、炎症以及抗炎因子的释放）；后形成持续性、系统性炎症反应[以高迁移率旋蛋白1（HMGB1）释放入血为代表]。同时伴随氧化应激损伤、凋亡途径的活化以及白细胞迁移等，终导致肺、心脏、肝脏以及神经系统功能障碍。本文综述了目前国际上新的关于 AKI 及其导致远隔器官损伤作用的临床和实验研究。以便临床工作者更加深入的了解 AKI 导致远隔器官损伤的病理生理过程，为降低 AKI 患者的死亡率提供合理的治疗靶点。
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维持性血液透析患者血红蛋白波动的临床研究
目的：了解维持性血液透析患者血红蛋白（Hb）波动情况，初步探讨 Hb 波动的影响因素。方法选取复旦大学附属中山医院血液透析中心透析龄超过12个月的患者。以 Hb110～120 g／L为靶目标值，根据前后两个月的 Hb 变化值是否达到10 g／L 分为波动组和非波动组。应用多因素 Logistic 回归分析Hb 波动的影响因素。结果共163例患者，基线 Hb 值为（107．52±15．47）g／L，随访期平均 Hb 值为（106．57±15．22）g／L。基线及随访期 Hb 达标情况大致相似，46．6％～56．4％患者 Hb 未达标（Hb ＜110 g／L）。随访期中仅有1．2％患者 Hb 始终达标。患者平均 Hb 波动值为8．15±5．01 g／L，Hb 波动率为27．0％，短期波动在大多数血液透析患者中较常见，少数患者 Hb 长期处于不稳定状态。非波动组患者的透析龄和基础 Hb 值显著高于波动组（t ＝－5．602，P ＝0．048；t ＝－1．731，P ＝0．010），促红细胞生成素（EPO）剂量显著低于波动组（t ＝6．218，P ＜0．001）。多因素 Logistic 回归分析显示，经过透析龄＜24个月、基础Hb ＜100 g／L 等因素校正后，EPO 剂量≥200 U ／（kg·w）与 Hb 波动显著独立相关（OR ＝4．7，95％CI 3．2～9．3，P ＝0．030）。结论Hb 波动在维持性血液透析患者中普遍存在，少数患者 Hb 长期处于不稳定状态。Hb 波动较大的维持性血液透析患者 EPO 剂量应用也较大。
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继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）已成为慢性肾脏病（CKD）常见的并发症之一，严重影响患者生活质量。其治疗策略包括药物、手术和介入。药物包括非选择性和选择性活性维生素 D、拟钙剂（西那卡塞），药物治疗期间强调动态观察血清全段甲状旁腺激素（iPTH）和血清钙、磷的变化，以及时调整药物剂量。药物治疗无效且具备手术指征者，可考虑甲状旁腺切除手术（PTX）或超声介入治疗。PTX 前需要高频彩超和（或）99 Tcm-MIBI 双时相显像用于甲状旁腺的定位诊断。PTX 有三种术式，其中甲状旁腺全切除加移植是目前常用的术式。对于不能耐受手术和需要再次 PTX 的患者可以选择一种新的治疗策略，即彩色超声介导下甲状旁腺热消融术。
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血液透析面临的问题与挑战
虽然血液透析应用于临床治疗已经90余年，成为急、慢性肾衰竭的主要治疗手段，但仍然存在许多问题与挑战。在我国，伴随血液透析患者的快速增加，将给我国医疗保障体系带来严重挑战，亟待加快社会资金参入和培养合格的血液透析医护人员。从血液透析的基本技术层面看，血液透析开始的佳时机？血管通路是否一定要优先选择血管内瘘？血液透析患者的适宜透析液钙浓度？目前尚存争议。从血液透析并发症防治层面看，透析患者血压控制靶目标？甲状旁腺激素控制的靶目标？目前也无定论。本文将结合现有文献证据进行评述，为临床医生的临床实践提供借鉴。
