结构性心脏病合并心房颤动的临床诊疗进展
摘要： 结构性心脏病指先天性或获得性以心脏和大血管结构异常为主要表现，可导致心脏病理生理改变的一类疾病，包括先天性心脏病（ congenital heart disease，CHD）、心脏瓣膜疾病（valvular heart disease，VHD）、心肌病等［1］。结构性心脏病因心脏及大血管解剖和结构上的缺陷，如二尖瓣狭窄、房间隔缺损、扩张性心肌病等，可引起心脏房室扩大，心肌肥大及纤维化，是合并心房颤动（以下简称房颤）的常见原因［2?3］。已接受手术治疗的患者，其手术对窦房结的损害以及在心房遗留的手术瘢痕，也可导致术后发生房颤或致房颤难以恢复窦性节律［4］。国内外大样本回顾性调查显示，29％的房颤患者存在结构性心脏病［5?6］。本文就结构性心脏病合并房颤的临床特点及诊疗进展做一综述，以加深读者对此类疾病的认识。
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肺毛霉病临床诊断学特征分析并文献复习
目的：通过分析肺毛霉病的临床症状、影像学表现、诊断、治疗和预后，提高对该病的认识。方法回顾性分析2007年1月至2015年12月收治的6例肺毛霉病患者的临床资料并复习国内外文献。结果6例均为中老年患者，病程26 d至14个月。1例无基础疾病，1例有肺结核病史，1例有慢性阻塞性肺疾病病史，1例有免疫性血小板减少症，3例有血糖升高，其中1例发病时合并有糖尿病酮症酸中毒。临床症状有咳嗽、咳痰、发热、咯血等。影像学表现：双肺团块、结节影2例，双肺多发斑片状阴影1例，单一团块病灶伴空洞2例，双肺结节伴空洞1例，胸腔积液3例，心包积液2例。6例均通过病原学或组织病理确诊，并应用两性霉素B或两性霉素B脂质体治疗，5例症状好转；1例合并有脑毛霉感染，联合应用泊沙康唑治疗，肺部症状有缓解，终死亡。结论肺毛霉病临床及影像学表现缺乏特异性，通过气管镜或肺穿刺进行病原学诊断是该病的有效确诊手段。治疗的关键在于早期诊断、控制基础疾病、及时应用两性霉素B。
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儿童生长激素缺乏症患者血清血脂水平与心外膜脂肪厚度的相关性研究
目的 观察儿童生长激素缺乏症(GHD)患者心外膜脂肪组织(EAT)厚度的变化,探讨生长激素缺乏对GHD患儿体脂代谢的影响.方法 应用巢式病例对照研究方法,收集2017年1月至10月在济宁医学院附属医院内分泌科住院的身材矮小患者,共59例,按照生长激素激发试验结果 将患者分为3组:A组为生长激素完全缺乏组[生长激素峰值(GHmax)<0.24 nmol/L],20例;B组为生长激素部分缺乏组(0.24 nmol/L≤GHmax<0.47 nmol/L),24例;C组为生长激素正常组(GHmax>0.47 nmol/L),15例.应用超声心动图检测每例患者EAT厚度,同时收集患者的一般资料、血清血脂、生长激素水平,胰岛素样生长因子(IGF-1)及骨龄等指标.结果3组EAT厚度比较差异有统计学意义(F=4.13,P<0.05),其中A组(2.70±0.87)较B组(2.20±0.81)及C组(2.00±0.47)高(P<0.05),而B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05);应用平滑曲线拟合与阈值效应分析发现在甘油三酯(TG)≥0.9 mmol/L时,EAT厚度与TG水平呈正相关(β=2.0,P<0.05).结论 GHD患儿EAT厚度增加,该表现早于脂代谢异常出现之前.
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呼吸频率及潮气量对老年C O2气腹患者呼吸功能及胃黏膜pH值变化的预测价值
目的：研究呼吸频率及潮气量在腹腔镜胆囊切除中CO2气腹对老年患者呼吸功能及胃黏膜pH值（pHi）的影响。方法42例腹腔镜胆囊切除CO2气腹的老年患者（≥65岁），在全麻CO2气腹压力为13 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），依术中呼吸频率、潮气量分为A、B组。A组22例（呼吸频率12次／min，潮气量9 ml／kg），B组20例（呼吸频率14次／min，潮气量7 ml／kg），分别于气腹前（T1）、气腹后20 min （T2）、气腹结束后20 min（T3）监测气道压力峰值（PPEAK）、呼气末CO2分压（PET CO2）及pHi值。结果 A、B两组在PPEAK、PET CO2及pHi参数方面各组组间T2同节点比较，差异有统计学意义[（分别为（25．68±2．61）mmHg，（22．03±4．12）mmHg；t ＝3．46，P ＜0．05；（35．68±1．61）mmHg，（33．09±1．12）mmHg；t ＝5．99，P ＜0．05；（7．08±0．08）mmHg，（7．26±0．05）mmHg；t ＝8．64，P ＜0．05]。结论使用适当的高通气频率、低潮气量通气方法，对CO2气腹腹腔镜胆囊切除老年患者的呼吸功能及胃黏膜pH值具有正向作用。
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宫外生长发育迟缓早产儿住院期间年龄别体质量Z评分的变化
目的：了解宫外生长发育迟缓早产儿住院期间年龄别体质量Z评分（ WAZ）的变化。方法采用回顾性调查方法，收集2010年12月1日至2013年11月30日，淮安市妇幼保健院新生儿重症监护中心收治的300例早产儿临床资料。根据宫外生长发育迟缓（ EUGR）诊断标准，分为EUGR组和非EUGR组，计算及观察不同组别小胎龄早产儿住院期间的WAZ值变化。结果 EUGR早产儿122例，发生率为40．7％。两组早产儿的WAZ值均为负值，EUGR组的WAZ值随周龄增加而降低。EUGR组在出生时（－0．83±0．37；－0．25±0．39）、生后第1周（－1．16±0．35；－0．54±0．43）、生后第2周（－1．14±0．35；－0．46±0．46）、生后第3周（－1．21±0．34；－0．58±0．39）、生后第4周（－1．35±0．41；－0．65±0．42）、出院时（－1．68±0．38；－0．52±0．44） WAZ值均低于非EUGR组，差异有统计学意义（ Z ＝10．72，11．00，11．47，10．72，8．91，14．42；均P ＝0．000）。结论 EUGR早产儿住院期间的WAZ值较同参照人群均值水平的差距随周龄的增加而增大，关注WAZ值的动态变化，对早发现EUGR有一定的临床意义。
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无发热胸椎段硬脊膜外脓肿临床诊断学特征并文献复习
目的 探讨硬脊膜外脓肿(SEA)的临床诊断学特征.方法 回顾分析1例SEA不伴发热患者的临床资料,并复习文献.结果 患者为老年男性,于2016年6月22日22时因腰背部疼痛及双下肢活动受限在济宁医学院附属医院脊柱外科就诊.患者2型糖尿病病史3余年,未曾服药控制血糖.入院时体温36.8℃,血糖8.2 mmol/L,白细胞计数10.80×109/L,C-反应蛋白82 mg/L和中性粒细胞百分比83.60%.术前磁共振(MRI)平扫结果:T7-11节段椎管内脊髓后方异常高信号;急诊行"椎管减压术",术中见椎管内白色黏稠脓液,并取脓液送细菌培养;术后细菌培养结果为金黄色葡萄球菌,术后19 d MRI平扫结果:脊髓压迫已解除,脊髓后未见异常信号;术后10个月随访,患者双下肢活动正常.结论 SEA是一种少见病,其早期诊断具有一定困难,其中SEA不伴发热的诊断更为困难,需要结合临床医生经验、患者临床表现、实验室检查、影像学检查等,方可做出正确诊断.糖尿病患者是SEA的高发人群,当该类人群出现腰背痛和炎症指标升高时,尽管没有发热,也应怀疑SEA的发生,并进一步行MRI明确诊断.
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药物滥用性头痛患者认知功能及事件相关电位P300的研究
目的：探讨药物滥用性头痛（MOH ）患者认知功能及认知电位的变化情况。方法MOH患者（观察组）及对照组各30例，两组均进行P300、简易精神状态量表（MMSE ）检测。采用SPSS 10．0软件进行数据处理，P300潜伏期、波幅比较采用t检验。结果两组P300靶刺激中P3潜伏期、波幅比较均差异有统计学意义：观察组 P3潜伏期[分别为（393．70±42．60）ms]较对照组[（331．05±22．35）ms]延长，差异有统计学意义（t ＝7．13，P ＜0．05）；观察组 P3波幅[（3．40±2．30）uV]较对照组[（6．20±2．40）uV ]明显降低，差异也有统计学意义（t ＝4．59，P＜0．05）。两组MMSE评分比较，观察组总分、定向力、记忆力、计算力、回忆力、语言能力[（24．00±2．21）分，（8．15±0．86）分，（2．88±0．23）分，（3．07±1．04）分，（1．72±0．89）分，（8．42±1．33）分]低于对照组[分别为（27．07±2．06）分，（9．28±1．03）分，（3．01±0．26）分，（3．25±1．20）分，（1．92±0．90）分，（9．69±1．44）分]，总分、定向力、语言能力评分差异有统计学意义（t ＝3．66，3．19，3．34；P＜0．05）。结论 MOH患者存在轻度的认知功能障碍，认知电位P300为MOH患者认知功能障碍的诊断提供一客观指标。
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量子共振检测对精神障碍患者自知力的诊断价值
目的探讨量子共振检测精神障碍患者自知力的可靠性。方法采用双盲试验方法，对精神分裂症、心境障碍、分离性障碍患者的自知力，进行量子共振检测仪的检测，并与临床医师的诊断结果进行一致性研究。数据结果采用 SPSS 17．0进行统计处理，采用敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、Kappa 值、Youden 指数以及 AUC 作为诊断性试验的评价指标。结果量子共振检测仪检测精神分裂症患者自知力的敏感度为96．2％、特异度为85．7％、准确度为95．0％、阳性预测值为98．1％、阴性预测值为75．0％、阳性似然比为6．727、阴性似然比为0．026、Youden 指数为0．758、Kappa 值为0．772。检测心境障碍躁狂发作患者自知力的敏感度为94．1％、特异度为93．8％、准确度为94．0％、阳性预测值为97．0％、阴性预测值为88．2％、阳性似然比为15．2、阴性似然比为0．044、Youden 指数为0．879、Kappa 值为0．864。检测心境障碍抑郁发作患者的敏感度为88．9％、特异度为86．4％、准确度为87．5％、阳性预测值为84．2％、阴性预测值为86．4％、阳性似然比为5．450、阴性似然比为0．128、Youden 指数为0．753、Kappa值为0．749。对分离性障碍患者自知力的检测结果中敏感度为89．5％、特异度为92．9％、准确度为90．9％、阳性预测值为94．4％、阴性预测值为86．7％、阳性似然比为12．605、阴性似然比为0．113、Youden 指数为0．824、Kappa值为0．816。精神分裂症、心境障碍、躁狂发作、心境障碍、抑郁发作、分离性障碍患者的自知力ROC 曲线下面积分别为0．910，0．926，0．876，0．912。结论量子共振检测可为精神障碍患者自知力评定提供新的诊断依据。
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腹腔感染合并非甲状腺病态综合征危重症患者预后的影响因素
目的：探讨腹腔感染合并非甲状腺病态综合征（ NTIS）危重症患者预后的影响因素。方法2014年1月至2015年1月入住中山大学附属第六医院重症医学科的74例腹腔感染患者，入重症监护室第1天测定血清游离三碘甲状腺原氨酸（ FT3）、总三碘甲状腺原氨酸（ TT3）、游离甲状腺素（FT4）、总甲状腺素（TT4）和促甲状腺激素（TSH）水平及 C?反应蛋白（CRP），白蛋白水平，前白蛋白水平。根据血清甲状腺激素水平将患者分为NTIS组和甲状腺功能正常组，比较两组患者在死亡率、住院时间、ICU停留时间、机械通气时间和住院花费之间的差别。结果在入组病例中，NTIS发生率为82．5％。 NTIS组平均年龄[（69．6±7．8）岁]、急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分[（16．2±3．3）分]高于甲状腺功能正常组[（59．1±5．4）岁，（11．1±1．4）分]，差异有统计学意义（t ＝1．99，1．98；P ＜0．05）。 NTIS组白蛋白水平[（26．7±4．2）g／L]低于甲状腺功能正常组[（31．1±2．3）g／L]，差异有统计学意义（ t ＝1．979， P＜0．05）。 NTIS组FT3[（3．02±0．04）pmol／L]、TT3[（0．92±0．03）pmol／L]、TT4[（82．20±1．14）pmol／L]水平低于甲状腺功能正常组[（4．49±0．05）pmol／L，（1．74±0．05）pmol／L，（95．70±3．47）pmol／L]，差异有统计学意义（ t ＝2．65，2．64，2．65；P＜0．01）。 NTIS组住院期间死亡率（3．28％）、住院时间[（31．00±6．00）d]、ICU停留时间[（9．00±3．00）d]、机械通气时间[（8．00±1．00）d]及住院花费[（14．37±2．41）万元]均高于甲状腺功能正常组[0，（17．00±7．00）d，（4．00±3．00）d，（3．00±1．00）d，（8．52±1．79）万元]，差异有统计学意义（χ2＝0．30；t＝2．65，2．60，2．70，2．66；P＜0．05）。多因素变量分析发现，APACHE Ⅱ评分与ICU停留时间存在相关关系[ B ＝0．619， P＜0．01]。结论 NTIS是腹腔感染危重症患者中常见的一种并发症，腹腔感染危重症患者合并NTIS时，预示患者有较差的疾病转归及预后，但NTIS并不是引起机械通气时间及死亡率增加的独立危险因素；急性生理与慢性健康评分是机械通气时间及死亡率增加的独立危险因素。
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非典型主诉支气管哮喘临床诊断学特征及误诊分析
目的 分析以不典型症状为主诉的支气管哮喘患者的临床特点及误诊原因,提高对哮喘疾病的认识和诊治水平.方法 回顾收集2015年1月至2016年1月海军军医大学附属长海医院呼吸科门诊诊治的6例被误诊的以不同不典型主诉就诊的支气管哮喘患者临床资料,情景再现式介绍每位患者的诊治经过及心理表现,总结患者具有诊断价值的临床特征并对其误诊原因进行分析.结果 6例支气管哮喘患者平均年龄(41.50±17.50)岁,分别以心悸、单纯胸闷、全身不适、胸痛、咽部哽咽感、慢性咳嗽为主诉,病程中均无出现喘息,查体无异常.1例患者胸部CT平扫提示双侧支气管壁增厚,5例有过敏体质,4例患者合并过敏性鼻炎或湿疹病史,5例尘螨过敏原皮肤点刺试验阳性,呼出气一氧化氮(FeNO)中位值为33.5 ppb(16～176 ppb)(1 ppb=1×10-9mol/L).6例患者通气功能在正常范围,2例支气管激发试验阳性,4例存在可变性呼气气流受限.6例患者均诊断为轻度支气管哮喘,中位误诊时间为9个月(3～24个月).在经过吸入性糖皮质激素/β2受体激动剂和(或)白三烯受体调节剂抗哮喘治疗后病情显著缓解,中位起效时间为6 d(2～7 d),治疗前、后哮喘控制评分分别为(17.00±1.58)分和(24.20±1.09)分,差异具有统计学意义(t=8.37,P=0.001).结论 以不典型症状为主诉的哮喘患者大多伴有过敏体质并伴随胸闷、气短这两种典型哮喘症状,对抗炎治疗反应良好,但容易漏诊误诊.增强对哮喘存在不典型症状及表达异质性的意识,仔细深入地采集病史,综合应用多种辅助检查和科学合理地诊断性治疗是及早正确诊断、避免误诊漏诊的关键措施.
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非小细胞肺癌患者功能性驱动基因突变的临床意义
目的 探讨非小细胞肺癌(NSCLC)患者功能性驱动基因表皮生长因子受体(EGFR)、间变淋巴瘤激酶(ALK)、Kirsten鼠肉瘤病毒癌基因(KRAS)和B-Raf原癌基因丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(BRAF)基因的突变状况.方法 选择2009年1月至2016年6月安徽省铜陵市人民医院及安徽省立医院呼吸科、胸外科、肿瘤科诊治的经病理诊断为NSCLC患者,共203例(其中铜陵市人民医院117例,安徽省立医院86例),收集患者的外科手术肿瘤组织标本和淋巴结活检、肺穿刺活检、气管镜活检和胸腔积液沉渣标本,应用突变扩增阻滞系统(ARMS)进行EGFR、KRAS和BRAF基因突变检测和免疫组化法进行ALK基因分析,采用χ2检验分析基因的突变率及其与临床特征的关系.结果NSCLC患者EGFR、ALK、KRAS和BRAF基因的突变率分别为51.23％(104/203),4.88％(8/164),10.69％(17/159)和1.26％(2/159).EGFR基因阳性突变率女性组66.67％(58/87)高于男性组36.21％(42/116),腺癌组48.80％(81/166)高于鳞癌组33.33％(7/21),非吸烟组63.38％(90/142)高于吸烟组16.39％(10/61),差异有统计学意义(χ2=18.45,113.13,37.69;均P<0.05).而EGFR基因突变状况与标本来源类型如手术、淋巴结活检、肺穿刺活检、气管镜活检和胸腔积液沉渣标本间差异无统计学意义(χ2=3.91,P>0.05).ALK基因突变状况与性别、病理类型、吸烟状态之间均差异无统计学意义(χ2=0.00,0.86,0.55;均P>0.05).KRAS基因突变状况与性别、病理类型、吸烟状态之间均差异无统计学意义(χ2=3.63,2.13,2.36;均P>0.05).此外BRAF基因突变均为男性、吸烟患者.检测中发现3例19,21外显子EGFR双突变;1例EGFR和ALK双突变.结论 NSCLC患者EGFR基因突变率高,其次为KRAS、ALK、BRAF基因. EGFR基因突变以女性、不吸烟、腺癌为优势人群, EGFR与ALK双突变可共存.
