神经调节辅助通气对AECOPD患者呼吸功的影响
摘要： 目的 探讨不同外源性呼气末正压(extrinsic positive end expiratory pressure,PEEPe)条件下,神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist,NAVA)对慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronicobstructive pulmonary disease,AECOPD)患者呼吸功及触发功的影响.方法 以2012年5月至2013年5月入住东南大学附属中大医院ICU、静态内源性呼气末正压(intrinsic positive end-expiratory pressure,PEEPi)(PEEPi_stat)≥5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的AECOPD患者为研究对象.本研究方案已通过东南大学附属中大医院伦理委员会批准(批准号:2010ZDLL018.0),并与患者签署了知情同意书.将控制通气下PEEPe由0升至40%PEEPi_stat,总呼气末正压(total-PEEP)不增加的患者作为呼气流速受限(expiratory flow limitation,EFL)组,增加的患者为呼气阻力(expiratory resistance,Re)增高组.共纳入AECOPD患者12例,其中EFL组6例,Re组6例.患者分组后调节镇静深度至Ramsay3分,在PEEPe设定为0、40%、80%、120%PEEPi_stat条件下,随机进行支持力度相同压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)及NAVA通气.通过NAVA压力限定实现NAVA与PSV支持水平的等效性.监测食道内压(esophageal pressure,Pes)、膈肌电活动(electrical activity diaphragm,EAdi),采集流速、压力波形并计算呼吸功(PTPes_ins)和触发功(PTPes_tri).测量参数在通气模式和PEEPe水平之间的比较采用两因素的重复测量方差分析.在NAVA或PSV模式下,不同PEEPe水平之间的多重比较采用SNK检验.结果 2组患者年龄与急性生理与慢性健康评分 Ⅱ(acute physidogy and chronic health evaluation,APACHEⅡ)等一般情况无显著差异.①NAVA与PSV支持水平的等效性:NAVA通气时可以获得与PSV通气类似的方波压力-时间曲线,且与PSV相比NAVA通气时呼吸频率、吸气时间、气道峰值压、平均气道压均无显著差异(t=0.720,0.817,0.621,1.579,均P>0.05).②NAVA对呼吸功影响:在相同PEEPe水平下NAVA通气时呼吸功明显低于PSV通气(t=3.816,3.117,2.758,2.572,均P<0.05).PEEPe由0逐渐增至120%PEEPi_stat时,在NAVA及PSV模式下,EFL组患者呼吸功均显著下降(t=4.629,4.431,4.165,5.082,均P<0.05);RE组患者呼吸功无显著变化(F=8.12,7.64,均P>0.05).③NAVA对触发功的影响:相同PEEPe水平下,NAVA通气触发功明显低于PSV通气(t=4.624,4.431,4.165,5.082,均P<0.05).PEEPe由0逐渐增至120%PEEPi_stat时,NAVA模式下EFL组及RE组患者触发功均无显著变化(F=5.71,5.93,均P>0.05);PSV模式下,EFL组患者触发功显著下降(F=16.21,P<0.05);RE组患者随着PEEPe增加触发功无明显变化(F=6.12,P>0.05).结论 与PSV相比,NAVA通气显著降低AECOPD患者的呼吸功及触发功.NAVA通气时触发功不受PEEPe的影响,PSV通气时增加PEEPe可降低呼气流速受限患者的触发功.
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脓毒症治疗新进展
自1991年首次定义脓毒症以来,对于脓毒症的认知已经历了3次较大的进展,目前己进入脓毒症3.0时代.关于脓毒症的治疗在许多方面仍在不断进步.首先救治理念的进步优化了脓毒症救治;其次,以大数据和重症超声检查为代表的分析及监测手段的进步为脓毒症治疗和科学研究提供了更为有效的支撑;再者,体外人工膜肺、人工肝肾等器官支持手段仍在继续发展,早期康复理念的提出增强了人们对于危重脓毒症患者远期病死率的关注.期待在不远的将来,脓毒症患者的预后在不同领域医学专家的协作下得到较大的改善.
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进一步重视先天性免疫系统的应用研究
过去10年间先天性免疫发生了巨大的发展.这是基于对先天性免疫识别机制、信号通路的进一步了解,此外对先天性免疫与适应性免疫间的相互作用的进一步认识也促进了这一过程的发展.并且随着组学检测、基因编辑、人工智能等新技术的快速发展,在接下来的10年,先天性免疫将会迎来更多的发展.本文对近些年来新发现的关于先天性免疫的研究及临床研究进行简要评述.
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围术期常见心律失常的识别与处理
由于所患疾病、基础疾病和内环境紊乱等因素的影响,围术期心律失常并不少见,其可能会对患者生命安全或脏器功能造成不良影响.需要快速准确地识别并紧急处置恶性心律失常,正确处置症状性心律失常及其基础疾病和诱发因素.本文对常见的围术期心律失常的识别、处置进行阐述,包括恶性心律失常、高质量心肺复苏、电复律、起搏器、抗心律失常抢救用药以及注意事项等进行阐述.总之,围术期心律失常处置的紧急程度,取决于心律失常对血流动力学的影响,处置亦应考虑围术期因素的影响,如术后出血、缺氧等.
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重症患者之急性肾损伤
重症监护病房中,急性肾损伤的发生率逐年增加,台湾地区全民健康保险研究数据库显示ICU的患者约有10％ 需要肾脏替代治疗.造成肾损伤主要的原因为脓毒症及低血容积休克,静脉输液补充血管内容积及维持稳定血压及肾灌注为基本的治疗.由于利尿剂在防止或治疗肾损伤中的角色已淡出,肾脏替代疗法应在无尿期时尽早实施.连续性肾脏替代治疗(CRRT),可以避免洗肾时的低血压发生,持续性低效率每日透析(SLEDD)是一种复合型治疗,结合了CRRT血流动力状态稳定的优点,也具备间歇性肾脏替代治疗节省人力与治疗时间的好处.一个多专科团队能及时矫正即有的疾病,充分的血流动力及营养支持,早期的肾脏替代治疗,可防止多重器官衰竭发生,改善患者的结果.
关键词： 急性肾损伤 连续性肾脏替代治疗 持续性低效率每日透析 -
ICU后综合征在镇痛镇静谵妄指南、镇痛镇静集束化措施及eCASH中的干预建议
ICU后综合征(PICS)是指重症患者转出ICU后,在认知、心理和躯体方面新出现或加重的一系列功能障碍,严重影响患者的身体恢复和生存质量,并在出院后仍持续影响患者及其家庭.近年提出的镇痛镇静谵妄(PAD)指南、镇痛镇静集束化措施(ABCDE bundle)和eCASH滴定式镇静策略,均围绕PICS的防治,尤其是疼痛、躁动和谵妄的评估与治疗等方面提出了有效的防治措施.
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ICU镇静深浅谈
初重症监护病房的镇静实践源于麻醉,容易导致深镇静或过度镇静.但随着研究进展,学者们逐步认识到深镇静对患者带来的危害,故提倡浅镇静.但对一些特定目标人群,如严重颅脑损伤、癫痫持续状态、治疗性低温以及严重急性呼吸窘迫综合征等患者,则必须给于较深度的镇静.对大多数重症患者实行浅镇静是有益的.为避免不必要的过度镇静,目前推荐采用镇痛性镇静、以浅镇静为靶目标的程序化镇静以及早期目标指向性镇静等策略.
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ICU机械通气患者的镇静与镇痛:指南vs现实
2002年ICU成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南改变了ICU医护人员对机械通气患者实施镇痛、镇静治疗重要性的认识,2013年更新的PAD指南以及2016年eCASH理念进一步提出以充分镇痛为基础的浅镇静为导向的镇痛、镇静策略有益于改善临床预后.由此可见,指南对规范并改进临床实践具有普遍意义.然而,现实情况是更新的指南当今临床依从性并不乐观.在众多原因中,广大临床医师镇痛、镇静认识提高后,新理念在临床实施中尚存在诸多障碍可能是重要因素,如疼痛的客观评价、浅镇静的安全风险以及eCASH的适应群体等.因此,进一步研究解决上述问题是新理念有效推广的关键.
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急性肾损伤病理给我们的启示:器官衰竭的预防
急性肾损伤(AKI)是重症医学科常见的临床现象,直接关系到患者预后.临床上急性肾损伤发生往往有一个过程,使其有机会进行预防.此外,即使发展成急性肾损伤,病理学结果也并未发现肾小管细胞坏死,而是出于一种“休眠”状态,提示可通过调控细胞凋亡,细胞周期等策略防止细胞坏死,恢复肾功能.
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连续性肾脏替代治疗的规范与质量控制:应重视的问题
连续性肾脏替代治疗(CRRT)在重症医学科中的应用日益广泛,但CRRT在实际应用中仍存在较大差异,不合理、不规范的应用不仅会导致严重的并发症和医疗资源的浪费,甚至会威胁患者的生命安全.因此,需要建立CRRT的技术管理规范,加强医护人员的规范化培训,建立专业化的CRRT团队,选择合理的质量控制指标,对CRRT的各个环节进行质量控制和不断改进.
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ICU器官捐献的供体管理
器官移植是提高终末期器官衰竭患者生存率和生活质量的佳治疗方法,因此器官短缺也成为严峻的医疗和社会问题.器官捐献供体的早期识别和ICU的目标导向管理,可以增加器官获取率和改善器官功能.
