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岩骨胆脂瘤的诊断与治疗
目的探讨岩骨胆脂瘤的诊断与治疗.方法总结5例(5耳,其中2耳先天性,3耳后天性)岩骨胆脂瘤的临床表现,影像学结果及手术经验.结果 5耳均有重度聋或全聋,3耳面瘫,3耳脑膜炎;颞骨CT扫描呈低密度边缘光滑的膨胀性缺损,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)中T1加权呈中等均一信号,T2加权呈高信号.增强扫描无强化.4(1耳先天性,3耳后天性)岩骨胆脂瘤耳采用迷路进路,1耳先天性岩骨胆脂瘤采用颅中窝-迷路联合进路手术.术后随访0.5～4年,无脑脊液漏,未见胆脂瘤复发,均获干耳.3耳面瘫患者,1例完全恢复,1例Ⅱ级恢复,1例Ⅲ级恢复.结论颞骨CT扫描对临床诊断具有重要作用,MRI具有鉴别诊断价值.对于无实用听力患者,迷路进路是实用和理想的手术进路.
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基质金属蛋白酶-1及白细胞介素-1α mRNA在中耳胆脂瘤上皮中的表达
目的 探讨基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMP1)及其组织抑制剂(tissue inhibitor of metalloproteinases, TIMP1)和白细胞介素-1α mRNA(interleukin-1-alpha messenger ribonucleic acid, IL-1α mRNA)在中耳继发性胆脂瘤上皮的表达,分析其表达在胆脂瘤上皮溶骨性破坏中的作用.方法分别应用免疫组化SP染色法和原位杂交技术检测MMP1、TIMP1和IL-1α在32例胆脂瘤和14例胆脂瘤患者外耳道皮肤中的表达情况.结果 MMP1在32例胆脂瘤上皮各层细胞均存在较强表达,定位在胞膜和胞浆,外耳道皮肤表达较弱;两种组织MMP1阳性表达的平均(±s,下同)吸光度(A值)分别为(2 018.26±174.89)和(1 428.35±123.39),差异有极显著性(t=10.69,P<0.01);TIMP1在两者中未见明显表达;外耳道皮肤仅基底层细胞可见散在IL-1α mRNA阳性表达细胞,平均吸光度(A值)为(566.27±148.94),胆脂瘤上皮除基底层细胞外,部分区域基底上层细胞也见阳性表达,平均吸光度(A值)为938.91±223.46,差异有极显著性(t=5.03,P<0.01).结论①MMP1在胆脂瘤上皮中高表达,并提示有MMP1和TIMP1表达失衡,与胆脂瘤骨吸收特性有关.②胆脂瘤上皮高表达的IL-1α可能是MMPs过表达的原因.
关键词： 胆脂瘤 中耳 金属蛋白酶类 白细胞介素类 金属蛋白酶类组织抑制剂 -
两种基质金属蛋白酶在胆脂瘤和中耳癌中的表达
目的探讨基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）的MMP-2和MMP-9在胆脂瘤和中耳癌中的表达差异及其在骨浸润作用。方法采用免疫组织化学方法检测36例胆脂瘤上皮，10例胆脂瘤外耳道皮肤、16例中耳癌组织及正常组织中MMP-2和MMP-9的表达。结果①MMP-2和MMP-9在胆脂瘤上皮染色强。而且在上皮组织的各层细胞均有表达，基底膜染色强。②胆脂瘤上皮中的MMP-2和MMP-9的表达明显高于其对应的外耳道皮肤和正常外耳道上皮。MMP-2阳性表达在胆脂瘤上皮中为83%，胆脂瘤外耳道上皮为50%，正常外耳道皮肤2例有微弱表达。③16例中耳鳞癌组织中，MMP-9的阳性表达率为50%（8/16），MMP-2的阳性表达率为56.25%（9/16），表达水平与肿瘤的病理分级和临床分期有关。④中耳癌组织中MMP-2的表达与MMP-9表达不一致，而胆脂瘤组织中MMP-2和MMP-9的表达密切相关。结论胆脂瘤向周围骨质侵袭的特性与中耳癌相似，MMPs家族及其抑制剂之间的平衡紊乱所致的蛋白水解酶活性增高是引起中耳胆脂瘤骨吸收的原因之一。
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胆脂瘤上皮过度增殖行为的免疫组化研究
目的探讨中耳胆脂瘤上皮的过度增殖性和生长方式.方法用免疫组化SP法观察了表皮生长因子受体(epidermal.growth.factor.receptor,.EGFR),增殖细胞核抗原Ki67、Ⅳ型胶原蛋白(collagen.IV)和层粘连蛋白(laminin,.LN)在18例胆脂瘤标本的表达,并与8例外耳道正常皮肤相比较.结果.EGFR有两种染色图案,棕黄色的线状或颗粒状胞膜强染色和颗粒状的胞浆染色,胆脂瘤标本染色均强于皮肤.在Ki67的免疫染色中,阳性细胞核为棕黄色,胆脂瘤上皮的阳性细胞核比皮肤多.Collagen.IV和LN图案极其相似,为连续的棕黄色线状和(或)带状图案.4例胆脂瘤上皮基膜下结缔组织中的血管比皮肤丰富.结论.EGFR和Ki67在胆脂瘤上皮的表达从不同角度反映了胆脂瘤上皮的过度增殖性.Collagen.IV和LN的表达说明胆脂瘤属良性病变,血液供应可能比皮肤丰富.
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基质金属蛋白酶及其抑制剂和转化生长因子-β1在中耳胆脂瘤的表达
目的探讨基质金属蛋白酶-1(matrix.metalloproteinase-1,MMP-1)及其抑制剂金属蛋白酶组织抑制剂-1(tissue.inhibitor.of.metalloproteinase-1,TIMP-1)和影响二者作用的转化生长因子β1(transforming.growth.factor-1,TGF-β1)在中耳胆脂瘤中的表达.方法采用免疫组化技术检测MMP-1、TIMP-1及TGF-β1在中耳胆脂瘤(41例)和外耳道骨部正常皮肤(15例)中的表达.结果.TGF-β1、MMP-1及TIMP-1在中耳胆脂瘤中的阳性表达率分别为95.12%、85.37%、9.76%,与外耳道正常皮肤相比,TGF-β1和MMP-1的表达均差异有显著性,而TIMP-1的表达差异无显著性.TGF-β1与MMP-1表达间存在正相关,与TIMP-1表达间无相关性.结论.MMP-1与TIMP-1表达间的失衡,可能在胆脂瘤的骨吸收中起到了重要作用.
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易漏诊的胆脂瘤型中耳炎
目的探索和提高对无明显临床症状的胆脂瘤型中耳炎诊断水平,避免误诊和漏诊.方法对31例经手术和病理证实的无明显临床症状的胆脂瘤型中耳炎病史资料进行回顾性分析.结果 31例(31耳)中21例(67.7%)无明显耳漏史,22例有鼓膜独特部位(松弛部,紧张部后上方)轻微变化,如内陷、隆起、小肉芽、盯聍样覆盖和针尖样穿孔,有9例看不到穿孔.听力损失以中、轻度传导性聋为主.鼓室功能曲线呈B型变化为特征;X线诊断符合率为41.9%(13/31),CT检查诊断符合率为80.6%(25/31);胆脂瘤侵犯部位范围是上鼓室、听骨链、鼓窦、乳突和中鼓室;约35.5%(11例)病例分别有面神经骨管受损、脑膜暴露、迷路瘘管或(和)2种以上损害.结论易漏诊的胆脂瘤型中耳炎由于无明显临床症状,往往容易漏诊和误诊,而其病变则呈隐蔽性发展,只是发展过程相对缓慢.如不能及时诊断和治疗,危害甚大,须引起临床医师的警惕.
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完壁加盾板修复等多种技术治疗中耳胆脂瘤效果分析
目的 分析观察完壁法加盾板修复等多种技术治疗中耳胆脂瘤的效果.方法 2001年9月至2006年1月手术的113例中耳胆脂瘤患者,男60例,女53例;双耳11例,共124耳.其中11耳经2次手术,1耳经3次,共137耳次手术.手术采取耳内切口,保留外耳道后壁,综合采用气钻铣切割耳道整块取骨、自体骨制臼柱枪柱听骨、鼓索弹压听骨、透明质酸酯膜防粘连、轮廓化清除病灶、耳道壁(盾板)重建、上鼓室乳突再气化、早期咽鼓管吹张等多种技术.平均随访(36.58±20.47)个月.术后随访的气骨导差＜20 dB,或术后气骨导差虽＞20 dB,但气导＜40 dB者为手术成功.术后气骨导差＜10 dB,或气骨导差虽＞10 dB但手术前后气骨导差的差值＞30 dB为显效;其余为有效.结果 术后118耳(95.2%)没有胆脂瘤复发,112耳(90.3%)具有正常耳道,鼓膜愈合.胆脂瘤复发6耳、听力下降5耳、鼓膜再穿孔1耳共计12耳再手术并随访＞12个月.112耳只经一次手术者术前气骨导差为(33.61±12.35)dB,术后气骨导差为(13.58±9.27)dB,差异有统计学意义(t=18.35,P＜0.01).12耳再手术者首次术前的气骨导差(38.83±12.43)dB,后随访的气骨导差(10.38±8.99)dB,与首次术前相比,差异有极显著统计学意义(t=5.38,P＜0.001).手术有效47耳(37.9%),手术显效59耳(47.6%).手术成功共106耳(85.5%).骨导变化:术前平均骨导阈为(17.3±13)dB,与随访平均骨导阈(15.15±11.79)dB比较,差异统计学意义(t=4.77,P＜0.01).其中骨导阈上升21耳(16.93%),不变42耳(33.87%),下降61耳(49.19%).10例19岁以下患者术后气骨导差为(8.80±5.27)dB,听力全部达到成功.结论 完壁法加盾板修复等多种技术治疗中耳胆脂瘤,术后大多数不仅可以获得安全、干耳和正常的耳道,绝大多数听力可改善甚至恢复正常.复发率低,且复发后用同样的治疗方法仍能获得很好效果.对少年儿童能保持生理的耳道和听力,尤其有益.多种技术采用对骨导亦是安全的.
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微血管密度在中耳胆脂瘤上皮增殖中的意义
目的研究微血管密度在中耳继发性胆脂瘤上皮增殖演变过程中的意义.方法应用免疫组化ABC染色方法和计算机图像分析系统,连续观察15例具有典型鼓膜后皱襞处穿孔的中耳胆脂瘤患者的不同部位(鼓膜穿孔部位邻近皮肤和耳道深部正常皮肤)中血管参数的改变,并和20例非胆脂瘤型中耳炎鼓膜穿孔部位邻近皮肤作对比.结果胆脂瘤型中耳炎患者的鼓膜穿孔部位邻近皮肤的微血管计数、微血管相对面积(±s)分别为14.395±2.000和(9.927±2.600) %,显著高于其自身耳道深部正常皮肤的6.218±0.949和(5.076±0.807)%(P<0.001);亦显著高于非胆脂瘤型中耳炎鼓膜穿孔部位邻近皮肤的6.163±1.051和(5.785±1.428)%(P<0.001).结论中耳胆脂瘤的鼓膜穿孔部位邻近皮肤增生活跃.
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胆脂瘤与增殖通路的研究进展
胆脂瘤是一种来自颞骨的鳞状上皮角化异常而形成的良性囊性病变,其局部侵袭性生长会引起中耳正常结构的破坏.胆脂瘤一直是耳鼻咽喉科研究的热点,但其发病机制目前尚未完全清楚,表皮过度增殖是一个重要因素,这其中也涉及多条细胞增殖通路.本文对这些通路的研究进展及其在胆脂瘤中的作用机制作一简要综述.
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影像导航辅助下耳源性脑脓肿穿刺引流术
目的 探讨影像导航辅助下耳源性脑脓肿穿刺引流术的操作技术及疗效.方法 回顾性分析2010年5月至2013年10月4例在影像导航辅助下行穿刺引流术的耳源性脑脓肿患者的临床资料.4例患者均为男性,年龄21 ～59岁,其中25岁以下者3例.均有中耳胆脂瘤病史,脑脓肿均为单发,其中大脑颞叶脓肿3例,小脑脓肿1例.结果 3例颞叶脓肿患者采用颅骨钻孑孔穿刺引流术,1例小脑脓肿患者采用乳突腔穿刺引流术.4例患者在影像导航辅助下均一次穿刺成功,抽出脓液6～15 ml不等.患者病情稳定、影像学显示脓腔闭合后,行乳突中耳手术彻底清除胆脂瘤病灶.穿刺脓液细菌培养3例有细菌生长,包括金黄色葡萄球菌、缓症链球菌、变形杆菌各1例.4例患者均痊愈,无并发症.术后随访1年,乳突腔上皮化良好.结论 影像导航辅助下脑脓肿穿刺引流术具有定位准确、创伤小、手术时间短、安全性高等特点,可根据患者病情需要酌情选择.
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乳突根治术中面神经裸露情况分析
目的 总结中耳胆脂瘤及慢性化脓性中耳炎乳突根治术中面神经情况,为临床医师提供手术参考.方法 回顾性分析360例(370耳)行乳突根治术的慢性化脓性中耳炎(145耳)及中耳胆脂瘤(225耳)患者的临床资料,记录术中面神经裸露情况及其发生部位,应用SPSS 17.0软件单因素分析年龄、病程、病理类型、面神经低位、术前面神经麻痹以及并发迷路瘘等因素与面神经裸露的关系.结果 370耳中面神经裸露117耳,总裸露率为31.6％,常见的发生部位是鼓室段(106耳,占90.6％).未成年患者的面神经裸露率为61.1％ (22/36),成年患者为28.4％ (94/334),差异具有统计学意义(P＜0.05);病程5年以上患者的面神经裸露率为37.1％ (104/280),病程5年以下患者的面神经裸露率为14.4％(13/90),差异具有统计学意义(P＜0.05);中耳胆脂瘤患者的面神经裸露率为39.1％(88/225),慢性化脓性中耳炎患者的面神经裸露率为20.0％(29/145),差异具有统计学意义(P＜0.05).面神经低位的发生率为11.4％(42/370),面神经低位时发生裸露的比例为83.3％(35/42),明显高于面神经走形正常者,差异具有统计学意义(P＜0.05);迷路瘘的发生率为7.8％(29/370),有迷路瘘者面神经裸露发生率为65.5％(19/29),高于无迷路瘘患者的28.7％(98/341),差异具有统计学意义(P＜0.05);术前面神经麻痹患者面神经裸露率为75.0％ (18/24),高于术前无面神经麻痹患者的28.6％(99/346),差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者面神经裸露发生率31.6％,好发于鼓室段.病程长、合并迷路瘘管、中耳胆脂瘤、术前面神经麻痹等因素提示面神经裸露的风险较大.
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乳突再根治术25例治疗体会
目的 分析乳突根治术后不干耳的原因及乳突再根治术的手术要点.方法 回顾性分析25例(32耳)行乳突再根治术患者的临床资料,包括再手术前的颞骨CT表现、术中所见、手术方式及术后术腔状态、听力变化情况(采用SPSS 20.0软件对行鼓室成形术患者手术前后的气导平均听阈及气骨导差进行统计学分析)等.结果 25例(32耳)患者术前均行颞骨CT检查,全麻后在耳显微镜下行乳突再根治术.再手术时发现:19耳(59.4％)有胆脂瘤,13耳(40.6％)无胆脂瘤;术腔未完全开放、病灶清除不彻底者占90.6％(29/32),术腔引流不畅者占90.6％(29/32),咽鼓管鼓口存在病变者占31.2％(10/32),前次手术方式选择不当者占15.6％(5/32).再根治手术行改良乳突根治术+鼓室成形术(Ⅱ型)+耳甲腔成形术14耳(43.8％),改良乳突根治术+鼓室成形术(Ⅱ型)+外耳道后壁重建术2耳(6.2％),改良乳突根治术+鼓室成形术(Ⅲ型)+耳甲腔成形术10耳(31.3％),改良乳突根治术+鼓室成形术(Ⅲ型)+外耳道后壁重建术1耳(3.1％),乳突根治术+耳甲腔成形术5耳(15.6％).术后术腔碘仿纱条填塞2周,给予抗炎治疗3d以及定期换药、滴耳等综合治疗.术后4～8周干耳,平均干耳时间5周.术后随访6～18个月,32耳均干耳,术腔上皮化良好,行鼓室成形术者鼓膜完整,未再出现穿孔、流脓,未发现肉芽增生及胆脂瘤复发.27耳(84.4％)行鼓室成形术,术后3个月的气导平均听阈较术前显著下降,气骨导差亦较术前显著缩小,差异均具有统计学意义(P值均＜0.05).结论 术腔未完全开放、病灶清除不彻底、术腔引流不畅、咽鼓管鼓口病变、手术方式选择不当等是乳突根治术后不干耳或胆脂瘤复发的常见原因,再次手术需明确不干耳原因,采取相应的治疗措施以达到干耳.
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9例先天性岩尖部胆脂瘤临床分析
目的 探讨先天性岩尖部胆脂瘤的临床特征、诊断及治疗.方法 回顾性分析9例先天性岩尖部胆脂瘤患者的临床表现、影像学检查及手术治疗效果.结果 2例患者早期出现患侧周围性面神经麻痹,进行性加重,4例出现反复性患侧周围性面神经麻痹,均无自觉听力下降；3例先出现听力下降,后出现面神经麻痹.术前9例患者均有不同程度的患侧周围性面神经麻痹和听力下降,7例伴有耳鸣、4例伴有眩晕.术前颞骨高分辨率CT可见岩尖部骨质破坏,MRI检查可见岩尖部占位病变；面神经肌电图及诱发电位检查提示中、重度神经源性改变.8例患者在全麻下行颅中窝进路岩尖部胆脂瘤切除术,1例行颅中窝-迷路联合入路手术.术中见4例面神经水平段裸露、水肿；3例面神经受压变细,行面神经减压术；2例面神经迷路段被病变侵蚀断裂,行端端吻合术.术中彻底切除胆脂瘤病灶,术后随访6～32个月,未见复发.3例患者术后周围性面神经麻痹有不同程度减轻.结论 先天性岩尖部胆脂瘤患者早期可表现为患侧周围性面神经麻痹；术前CT、MRI及面神经功能检查对临床诊断、术式选择及术中面神经处理有重要意义.
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儿童期腭裂合并中耳胆脂瘤患儿临床特征分析
目的 总结并分析儿童期腭裂合并中耳胆脂瘤患儿的临床表现及手术效果.方法 2009年2月至2015年5月间北京儿童医院共收治5例既往曾行腭裂修补术的中耳胆脂瘤患儿,分析其临床表现、手术方式及疗效情况.结果 5例患儿中男3例、女2例,年龄3～11岁、平均7岁10个月;接受腭裂修补术时年龄为6个月至4岁,平均1岁9个月.单耳发病3例,其中2例对侧耳合并有分泌性中耳炎,双耳发病2例,均无鼓膜置管史.5例(7耳)患儿均接受手术治疗,3耳术中发现镫骨烂失,行乳突根治术+开放式鼓室成形术;4耳术中发现镫骨上结构部分受损,但镫骨底板完整,行乳突根治术+完璧式鼓室成形术,其中1耳术后9个月复发,二次开放手术后未再复发.术后随访17～47个月,无复发,气导平均听阈较术前均有不同程度改善.结论 儿童期腭裂合并中耳胆脂瘤患儿的发病可能与既往无鼓膜置管史有关,双侧发病比例相对较高,单侧发病者对侧耳也可因咽鼓管功能不良合并出现分泌性中耳炎.手术术式的选择需根据个体情况,既要考虑降低复发几率也要兼顾听力的改善.
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咽鼓管异常开放伴习惯性抽鼻与后天性中耳胆脂瘤的关系
目的 通过比较咽鼓管异常开放伴习惯性抽鼻患者与非咽鼓管异常开放患者的临床特点,探讨咽鼓管异常开放伴抽鼻与后天性中耳胆脂瘤发病的关系.方法 回顾性分析2011年11月至2016年11月在青岛大学附属医院就诊的218例行手术治疗巨资料完整的后天性中耳胆脂瘤患者的临床资料.根据咽鼓管状态分为咽鼓管异常开放伴习惯性抽鼻组与非咽鼓管异常开放组,比较二者在发病年龄、侧别、声导抗特点、临床表现、随访预后等方面的差异,并采用SPSS19.0软件进行统计学分析.结果 218例后天性胆脂瘤患者中,诊断为咽鼓管异常开放并伴有习惯性抽鼻者22例,平均年龄(35.7 ±7.5)岁;非咽鼓管异常开放者196例,平均年龄(47.8 ±20.1)岁;异常开放组患者平均发病年龄明显低于非异常开放组,差异有统计学意义(t=4.25,P<0.01).咽鼓管异常开放组胆脂瘤双侧发病的比例[68.2%(15/22)]明显高于非异常开放组[18.9%(37/196)],差异有统计学意义(χ2=26.47,P<0.01).结论 部分后天性中耳胆脂瘤的发生可能与咽鼓管异常开放并伴习惯性抽鼻有关,这部分患者年龄相对偏低,易双侧发病.
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中耳乳突胆脂瘤的诊断和治疗进展
中耳乳突胆脂瘤是产生角蛋白的鳞状上皮异常积聚在中鼓室,上鼓室,乳突或岩尖.胆脂瘤可对颞骨及其周围结构产生破坏作用,甚至产生致命的并发症.虽然中耳乳突胆脂瘤是临床上常见而古老的疾病,随着现代科学技术的发展,其诊断和治疗取得了不少新进展,现综述如下.
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中耳乳突胆脂瘤临床和基础研究的若干问题
去年6月和今年6月, 世界第六次和中国第一次的胆脂瘤学术会议, 先后在法国戛纳和中国桂林召开.我在参加这两次会议的过程中, 深感胆脂瘤目前仍然是耳科学的重大问题.诊断、治疗和基础研究都有许多方面值得重视, 今就会议所见所闻及个人的一些粗浅看法, 提出几个问题供共同探讨.
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中耳乳突胆脂瘤基质旁组织在胆脂瘤上皮增生中的作用
中耳乳突胆脂瘤的病理特点为中耳腔内存在异位的复层鳞状上皮,而在上皮与邻近骨质之间还存在炎性结缔组织和肉芽组织,称为基质旁组织(perimatrix),其在胆脂瘤发生发展中的作用正日益引起重视.我们采用组织病理学和免疫组织化学方法研究胆脂瘤基质旁组织与胆脂瘤上皮增生的关系,旨在对胆脂瘤基质旁组织在胆脂瘤发生、发展中的作用进行初步研究.
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胆脂瘤上皮细胞增殖及分子调控机制的免疫组化研究
近年来研究表明胆脂瘤细胞的过度增殖行为与信号传导相关的蛋白酪氨酸激酶(protein tyrosine kinases,PTKs)异常激活有关[1],信号传导中涉及细胞周期,G1期的重要调控者周期蛋白依赖性激酶4(cyclin dependen kinase 4,CDK4)和其特异性抑制因子周期蛋白依赖性激酶抑制物p15调控结果对细胞周期产生重要影响,有决定细胞增殖还是凋亡的作用[2],因此,我们用超敏免疫组化技术(ultrasensitive immunohistochemistry,SP)检测胆脂瘤上皮细胞磷酸化PTKs、CDK4、p15的表达水平,报道如下.
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胆脂瘤手术耳道骨整块回复及听力效果观察
胆脂瘤手术后恢复听力和预防复发仍是目前耳外科难题之一.完壁法对恢复和保护听力是比较理想的方法,但是存在较高的残留和复发率[1-3].我们2002年1月～2002年12月应用新型微型气钻铣切割技术做耳道骨整块回复,比较圆满地综合解决了胆脂瘤术后外耳道壁重建、上鼓室乳突再气化、听力改善或保持到基本正常水平,报道如下.
