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关于住院病案签名作用与要求的讨论
本文围绕住院病案中的签名问题进行讨论,重点内容:签名的作用;签名的一般要求;各级、各类人员签名的具体要求:电子病案中手工签名问题;与签名有关的仍需明确的几点问题.
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基层医院电子病案的管理
我院自2003年12月份开始实行电子病案以后,将传统的纸质病案转变成电子病案,所有的病人信息资料包括病人的基本情况、长、临时医嘱、各项临床检查结果、医学图像、病情记录、手术记录和护理记录等都储存在电脑中,一处输入全院资源共享,只需输入工号和密码,病人信息随时随处都可以从电脑中得到,提高了工作效率,还解决了存贮纸质病案需要大量空间的缺点.但是,有一些病人因病情需要如实施手术、特殊检查、特殊治疗前必须得到病人或家属的同意和签名,各种知情书和同意书,因其是重要的具有法律效力的文书,目前暂不能把病人或家属签名的原始笔迹存入电脑,因而除电子病案以外还保存一些纸质病历(如病危通知书、输血同意书、社保病人同意使用自费半自费药同意书,手术和其他特殊检查或治疗同意书),如何把这些零散的资料保管好,并能及时查到,这是管理电子病案所面临的新的课题.
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《处方管理办法(试行)》制定的背景与主要内容释义(五)
第十四条医师利用计算机开具普通处方时,需同时打印纸质处方,其格式与手书写处方一致,打印的处方经签名后有效.药学专业技术人员核发药品时,必须核对打印处方无误后发给药品,并将打印处方收存备查.
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《处方管理办法(试行)》制定的背景与主要内容释义(六)
第二十条药学专业技术人员经处方审核后,认为存在用药安全问题时,应告知处方医师,请其确认或重新开具处方.并记录在处方调剂问题专用记录表上,经办药学专业技术人员应当签名,同时注明时间.
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医院履行术前告知义务的几点启示
医方对患者的术前告知,在内容方面要以满足患者做出选择所必须的信息为标准,医方不但要准确、完整、及时地告知术中术后的风险,还需要明确告知这些风险可能对患者造成的直接影响;在程序方面要以准确反映告知情况为原则,医方必须在告知对象、告知形式、签名方式等方面高度注意.
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中和健行杏林不息--读《杏林健行--全国名老中医邱健行临证传薪录》随笔
国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才、广东省第二中医院脾胃病科主任戈焰教授,在中华中医药学会主办在深圳召开的“铁杆中医对话国医大师”学术会议上,转来了他的恩师、国家级名老中医邱健行老教授亲笔签名的他的著作--《杏林健行--全国名老中医邱健行临证传薪录》。我一杏林玩童,受宠若惊,兴奋不已,继而,怀着崇敬心情,虔诚地拜读了邱老大作。掩卷静思,有缘斯书,结识邱戈师徒,此乃吾学医之幸、天赐我之福。有感而发,聊以谢意!
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“中药西用”是对“辨证论治”的创新和发展
现代医疗市场,是以西医占据主流,中医中药生存和发展依然承受着压力,甚至是挑战.近年仍有人提议“告别中医中药”,并在网络上公开征集支持签名,建议修改宪法,让中医在5年内全面退出国家医疗体制,转成民间医术.即使面对许多西医不能治愈,而中医已获很好疗效的疾病,仍认为中医不科学[1].这种极端言行是对中医中药科学实践的偏见,亦是对科学的亵渎,是不负责任的.当然,尽管中药治病的疗效不容质疑,而“辨证论治”是否成为运用中药的唯一和永恒的理论依据,有待商榷.
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妇科护理记事本的应用
由护理工作随机性较强、作息时间不一致等原因,使护士长难以对护士集中传达每一项工作制度和要求.为了解决这一实际问题,我科设计了护理工作记事本,护士长将所需要传达的内容统一书写在记事本上,供护士阅读后签名,从而保证了信息准确、快捷的传递.
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巧制临时医嘱标记卡
临时医嘱执行的有效期限在24h内,通常护士未执行前用医嘱单折叠起来作为标记.由于查对医嘱、执行签名、调整医嘱等原因多次翻阅、折叠,纸张容易破损,给病历资料的保存带来极大的不便,且存在医疗纠纷的隐患.利用废弃的X线片裁剪成横条状,每一份未执行的临时医嘱单上,夹一张来标识.
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门诊输液室治疗单签名方法的改进
门诊输液室是门诊各科患者进行静脉治疗的重要场所,病种复杂,患者人数多,流动性强,护士工作量大,工作流程主要分为接药、配药、静脉输液操作、皮试、肌肉注射等.各班之间相互衔接、相互监督,才能保质保量完成每天的工作,将护理不良事件降到低.每人在认真完成自己工作的同时,要求接药班和输液班在治疗单上签名,配药班在治疗单上和输液瓶上签名,且必须签全名.既是对患者进行治疗的证明,又产生了法律效应,在发生差错、纠纷时方便查找责任人.
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手术护理记录单的设计与应用
1表格设计由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的<病历书写基本规范(试行)>第二十三条中规定:手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.根据上述规定,我院将手术护理记录与一般患者护理记录分开记录,将手术护理记录单单独设计成16开、两页纸,见表1和表2.
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医嘱签名中潜在的法律问题分析及对策
2002年4月1日实施的《高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确指出,在医疗侵权诉讼中,实行举证责任倒置[1].作为医疗文件的重要组成部分,医嘱单详细记录了医务人员对病人实施诊断、治疗、观察、护理等全过程,是医疗纠纷中随时可以复印或封存的重要法律证据.我院通过对1 125份危重病人医嘱签名进行调查分析,探讨潜在的法律问题,报告如下.
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手术护理记录单的设计与应用
1表格设计由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的<病历书写基本规范(试行)>中规定:"手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等."根据上述规定,我院将手术护理记录单设计成16开、两页纸,见表1和表2.
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手术护理记录单的设计与应用
1表格设计由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的<病历书写基本规范(试行)>中规定:"手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等."根据上述规定,我院将手术护理记录单设计成16开、两页纸,见表1和表2.
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适用于封存式管理的抢救车研制
2000年于雪松等[1]借鉴香港各医院管理经验,提出了封存式管理抢救车的方法,即抢救车备用时,每周检查一次抢救车内各种药品、物品,然后贴上封条,注明有效期、签名,护士交接班时查看封条是否完整,有无过期即可.
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外科手术患者本人签字的调查分析
2002年8月19日国家卫生部下发了关于<病历书写基本规范(试行)>,第二十四条中指出"手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书.内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等".笔者就患者、家属和医护人员对这一规范的实施展开了调查.
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我院改进长期医嘱执行单的做法和体会
随着我国<医疗事故处理条例>的出台,卫生部、国家中医药局制定了配套文件<病历书写基本规范(试行)>(简称<病历规范>).其中第3章第29条规定了长期医嘱必须有执行时间和护士签名[1].但是规范中尚无统一、具体的长期医嘱执行单(简称:执行单)的格式.我院于2002年9月,自行设计了一套执行单,其格式及签名方法与文献报道基本相似[2-4].在使用中发现了一些缺陷,随即在原有的基础上对长期医嘱执行单进行了改进.经过1年多的使用,取得了良好效果,基本符合<病历规范>的要求,现报告如下.
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改革抢救车的管理方法
临床工作中,各病区一般均设有抢救车.为保证抢救工作顺利进行,要求车内的急救药品、用物、器械做到性能良好,完整无缺,应急使用,因而有严格的交接班制度.传统的做法是:班与班之间均要进行清点、交接、签名.这种做法不仅增加了护士的工作量,而且由于时间有限,被清点物品较多,也难以保证交接的质量.笔者1998年秋到香港多家医院参观学习,从他们抢救车的管理模式中受到启发,结合本院工作实际,改革了抢救车的管理方法,试行1年来,收到较好效果,现介绍如下.
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重视血糖,打赢健康保卫战
血糖小侃记得那一夜,我从梦中惊醒,浑身冰冷冒汗,双臂交叉紧缚在胸前,刚坐起身就感到浑身乏力瘫软.不用说,一定是低血糖了.几块饼干下肚才又重新入睡,庆幸自己的警觉,却忘了及时补测血糖.等到第二天一大早起床,血糖已经飙到了10mmol/L以上.哭笑不得的心情,让我突然想到糖友的一句QQ签名:高了?吃多撑的.低了?吃少饿的.
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中华医学会系列杂志论文作者署名规范
为尊重作者的署名权,弘扬科学道德和学术诚信精神,中华医学会系列杂志论文作者署名应遵守以下规范。
一、作者署名
中华医学会系列杂志论文作者姓名在题名下按序排列,排序应在投稿前由全体作者共同讨论确定,投稿后不应再作改动,确需改动时必须出示单位证明以及所有作者亲笔签名的署名无异议书面证明。