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护理文件书写常见问题及对策
目的:通过加强护理文件书写的督查,发现存在的问题,积极查找原因并进行整改,不断提高护理文件的书写质量.方法:每周组织护理质控小组检查架上运行病历及出院病人的病历,护士长每天对新病人、手术病人及重危病人的病历进行检查,进行质量评价.结果:通过分析查找护理文件书写中存在的问题,结合相关知识的培训,护士认识到了护理文件的重要性,提高了护理文件的书写质量.结论:规范了护理文件的书写,认识了护理文件的重要性,加强了护士的责任心,减少了护理文件书写差错的发生.
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如何规范和完善护理记录
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记录,是护理文件中的精髓,它除有评估病人、调查研究、教学资源的意义外,也具有法律依据.作为病历中的一个新成分,护理记录在书写方面还存在许多不足.为保护病人和护士的合法权益,减少护理纠纷的发生,提高护理记录的书写水平是至关重要,因此,我们对如何规范和完善护理记录的书写进行了探讨.首先要提高护理人员的法律观念和自我保护意识;加强专科知识的培训,提高专科理论水平;规范护理记录,完善护理记录;加强环节控制,保证护理记录的科学性、及时性、真实性和完整性.
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护理文件书写中存在的问题分析及对策
目的:通过对护理文件书写质量的检查,指出存在问题.分析产生原因,提出改进方法.方法:随机抽查2006年1~5月住院病历206份,按照<江苏省病历书写规范>的要求对护理文件进行检查.结果:书写质量较前有明显好转,但仍存在记录遗漏、记录差错、观察记录缺连续性、不客观、缺少专科护理措施等缺陷98处.结论:护理人员法制观念淡薄,责任心不强,护理人力资源紧缺,护理队伍年轻化,专业水平不高.需要加强法制教育、质量管理及业务培训,探索新方法来提高书写质量.
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外科护理文件缺陷分析及对策
护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护理人员工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1]]
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PDCA在护理文件管理中的应用
目的 探讨PDCA在提高护理文件管理中的效果.方法 运用PDCA管理模式对临床护理文件合格率偏低的原因进行现场调查,原因分析,制定整改措施及效果评价.结果 实施PDCA管理六个月,临床护理文件合格率显著提高(P<0.05).结论 运用PDCA管理提高护理文件书写合格率的同时,也提高了护理文件书写质量.
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培训护士护理文件书写中存在的问题与对策
培训护士在书写护理文件中存在较多问题,我们针对问题提出相应对策:①改变传统带教观念,明确护理文件书写对护理工作的重要性;②培训护士上岗前,对护理文件书写重点强调;③书写护理文件由易到难;④开展对护士护理文件展评等,能大大提高培训书写护理文件的能力,为她们更好更快地适应临床护理工作提供有力的保障。
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护理人员对护理文件的认知度调查分析
目的:调查分析我院不同层次护士对护理文件的认知状况。方法采用自制调查表作为调查工具,对病区、重症监护室护士,实习生120名进行调查。结果100%的护士认为护理记录很重要,78%的护士及护生未经过正规护理文书书写培训,75%的护士认为书写护理文件很费时间。结论护理记录的重要性已被护士认知,在工作中有必要开展护理文件书写的普及教育工作。尤其是对不同年资的护士开展有针对性的教育更为重要,改变书写方式是提高护理记录质量的关键。
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护理文件中存在问题的分析及对策
护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它是临床护理、教学、科研的第一手资料,同时也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据[1].护理文件作为具有法律效力的文件之一,要求高质量完成,全面、真实、及时、准确的护理记录,不仅反映了护士的综合素质,也是对护士自身的一种保护.临床上确实存在护理文件书写不规范、不准确等问题.我科针对书写过程中存在的问题进行归纳总结,分析原因
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浅谈书写护理记录时应注意的问题
医疗护理文件是医院和患者的重要档案资料,也具有重要的教学、科研、管理以及法律上的意义.护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的重要记录.医疗纠纷是指在诊断治疗护理工作中,医患双方对诊疗护理后果及其原因的决定上有分歧,当事人提出追究责任或赔偿损失,必须经过行政或法律的调解或裁决,才可了结的医患纠葛.
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基层医院手术患者护理文件的质量分析及对策
近年来,随着《医疗事故处理条例》的出台,医院方面举证责任倒置,护理文件已成为医疗事故举证的重要依据.手术患者的手术护理文件也是医疗护理文件的重要组成部分,是手术室护士记录术中患者的病情变化、治疗处理经过、医疗用品的使用及清点的详细文字材料.为了进一步提高手术护理文件的书写质量,本文对我院2006年1月-2007年12月间出院手术患者的手术护理文件中存在的问题进行分析,并提出相应的对策.
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脑血管病患者护理体检临床应用
脑血管疾病是危害人类健康的主要疾病,是神经内科的常见病、多发病,其病死率及致残率均高,因为病情重而复杂,变化快,随时都有发生生命危险的可能.临床护理工作中,应认真收集患者资料,以便及时发现病情变化,采取相应护理措施,为抢救及手术争取时间,同时也为书写护理文件提供正确资料.本文拟从以下几个方面阐述脑血管病患者的护理体检.
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240份护理病历缺陷分析及综合管理
[目的]分析护理病历中存在的缺陷,提出改进措施,提高护理文件的书写质量.[方法]随机抽取2008年1月-2008年12月我院内科在院及出院病历240份,由护理文件质量控制小组进行书写质量分析和评价,并采取相应的管理对策.[结果]体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单均存在不同程度的缺陷,且护理记录欠连续性,不能体现护理的动态过程;缺乏健康教育内容等.[结论]加强护理病历的检查和管理力度,强化护理人员法律意识、专科知识、病历书写知识和综合文化素质的培训,可提高护理病历的书写质量.
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外科护理文件书写存在的问题及对策
[目的]提高护理文件的书写质量,防范医疗纠纷发生.[方法]以方便抽样方式抽查我院外科110份护理文件,对存在的问题进行总结分析.[结果]护理记录缺陷可分为6类:缺项及漏项;病情记录不全面,缺乏联贯性;书写不规范;主观判断,记录欠真实;未及时修改护嘱;医护记录不一致.[结论]提高护理人员的法律意识和责任意识,规范和培训护理文件的书写,开展多层次的业务培训和学习,建立护理文件质量控制网络,对提高护理文件的书写质量,防范医疗纠纷发生非常必要.
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护理文件书写常见的问题与对策
将近10年105 200余份护理文件终末质量检查中发现的问题分类叙述,并提出相应的纠偏措施,针对目前仍存在的问题,提出对策,付诸于护理工作实践中,提高护理病历书写质量,减少护理文件书写错误,提高护理工作质量.
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应用平衡记分卡进行护理文件质量管理
护理记录是护士日常工作中的重要组成部分,是医疗诊断治疗中的重要依据,具有重要的法律依据.但在长期的护理实践过程中,护理记录仍存在有记录不及时,不全面、不准确、不完整等诸多问题[1,2].为了更好地解决这些问题,我院自2006年开始应用平衡记分卡的管理方法[3],即从顾客满意、质量考核、个人学习与成长、财务指标方面对护理文件质量进行管理.现报告如下.
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护理文书记录中的有关法律问题
护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写.以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据.2004年我院成功的通过了"二级甲等"医院的验收,评省专家对我院的护理文书记录给予了肯定,同时也提出了护理文书记录中普遍存在的问题.对此,我院进行了整改.现将结果介绍如下.
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护理计划单表格的改革及临床应用
2000年1月-2000年4月,受院领导委派,我代表哈尔滨医科大学,以访问学者身份,在加拿大阿尔伯特省卡尔加里市的Foothills医院进行了为期3个月的访问学习.回国后,参考北美及欧洲正在使用的新的以DARP为要素的名为Focus Charting的文件,结合我国护理病历表格的特点,将我院正在使用的整体护理文件--护理计划单进行修改.经过临床2个多月60多例病人护理病历的实践书写,认为修改后的新表格其科学性及临床实用性远远优于原表格,现介绍如下:
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ISO管理在循证护理中的应用
ISO是国际标准化组织(The International Organization For Standardization)的英文缩写,是由70余个国家的标准化机构参加组成的世界联盟.这个组织下属TC 176委员会,即质量管理与质量保证技术委员会,经过10余年的工作,总结建立并制定了一整套科学、系统、先进、实用、封闭式的"质量管理与质量保证的标准",即ISO9000族质量管理与质量保证体系,它适用于各行各业.医院的护理根据ISO标准和医院的实际,建立适合医院管理的ISO质量管理体系,并抓住护理的各个环节,编制相应的护理文件加以控制,通过实施并采取有效地预防、纠正措施,达到持续改进的目的,以保证医院护理质量的稳步提高.循证护理(Evidence-Based Nursing EBN),又称实证护理,理解为遵循证据的护理,或进一步地理解为"慎重、正确、明智"地应用当前所获得的好的研究依据,并根据护理人员的个人技能和临床经验,考虑病人的价值、愿望和实际情况,三者结合,制定出完整的护理方案[1],是20世纪90年代受医学思想的影响而产生的护理观念.其思想核心就是运用现有新好的科学证据为服务对象提供服务.以下就ISO管理在循证护理中的应用进行探讨.
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巧用质量管理图分析及完善护理交班报告
护理交班报告是住院病人检查、治疗、护理及病情变化的重要记载.也是护理教学、科研及卫生统计的重要资料.护理交班报告可以直接反映护理人员的工作质量,促使护士提高观察、分析病情的能力和书写护理文件的能力.近年来进行医院分级管理工作,对护理质量也有明确的要求和规定.为了进一步提高护理交班报告的质量,促进分级管理工作和实现定量化管理,笔者对某医院400份护理交班报告进行整理与分析.现将结果报告如下.
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简易脉搏绘制器的制作及其应用
体温单是归人病历的护理文件之一.脉搏的画法:脉率以红点表示,心率以红圈表示,如与体温相遇时,若系腋表体温:先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏.物理降温后的体温以红圈"○"表示,并用红色虚线与物理降温前体温相连[1].