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预防性末端回肠造瘘合并糖尿病围手术期舒适护理
直肠癌是指发生在乙状结肠直肠交界处齿状线之间的肿瘤,是消化道常见的恶性肿瘤,占消化道肿瘤的第二位[1],我国低位直肠癌的比例占65%~75%,比例高于其他国家.近年来,由于消化道吻合器的广泛使用免除了许多直肠癌患者行永久性肠造口的痛苦,提高了患者的生活质量,而低位直肠癌合并糖尿病患者行直肠癌根治保肛术患者手术风险高,由于手术和麻醉刺激时抗体处于应激状态[2],机体代谢增加,进食进水受限,使机体代谢紊乱,给手术带来一定风险.
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结直肠癌术后吻合口瘘的诊治及预防
结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率逐年升高，手术治疗是目前治疗结直肠癌有效的方法，但术后吻合口瘘依然是结直肠癌患者常见、严重的并发症之一。笔者对国内外关于结直肠癌术后吻合口瘘的研究做相关综述，以期能降低吻合口瘘的发生率。
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低位直肠癌回肠造瘘新方法——无需还纳的一期保护性造口
在腹部外科的临床工作中,直肠癌低位吻合或超低位吻合术后,若术者对吻合不满意或怀疑有发生吻合口漏的可能时,通常需做预防性结肠或回肠保护性造瘘,将肠内容物完全转流至体外,该方法疗效确切而且易于护理,因此得到广泛应用.但这一造瘘术需在3～6个月后行二次手术还纳.近年来,我们设计并开展了使用可降解吻合环作一期回肠保护性造瘘术,对2例超低位直肠癌患者施行保护性造瘘.术前均经院伦理委员会及患者本人与家属的同意.患者术后感觉良好,引流管排便顺畅,术后3周左右吻合环降解,顺利拔管,管口及低位吻合口愈合良好,无并发症发生.现以其中1例低位直肠癌化放疗术后行腹腔镜DIXON术的患者为例,将一期回肠预防性造瘘的技术要点及操作步骤介绍如下.
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预防性结肠造瘘在梗阻性左半结肠癌患者一期手术的临床意义
目的 本研究旨在探究急性完全性左半结肠癌并梗阻一期手术的安全性及预防性结肠造瘘的临床意义.方法 回顾性分析2000年1月至2009年12月我科收治的112例急性完全性左半结直肠癌并梗阻急诊一期手术切除吻合患者的临床资料,比较一期切除吻合施行或不行预防性结肠造瘘两组患者的临床病理特点及围手术期结果.结果 所有病例均接受肿瘤切除联合术中肠道灌洗并一期吻合,其中61例行桥式预防性造瘘,51例未行预防性造瘘.两组患者的临床病理学特点、手术出血量及根治切除率无显著差异,预防性造瘘组手术时间显著长于非造瘘组(P＜0.05),住院时间两组无显著性差异.两组患者均无围手术期死亡病例.造瘘组的术后并发症发生率为13.1%,非造瘘组为13.7%,两组无统计学差异(P＞0.05).其中吻合口瘘在非造瘘组发生2例(3.9%),造瘘组无1例发生.结论 左半结肠癌并梗阻联合术中肠道灌洗的一期切除吻合是安全可靠的,预防性造瘘并非必要.
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腹腔镜下治疗直肠癌术后发生吻合口瘘的危险因素及预防措施研究
目的 研究腹腔镜下治疗直肠癌手术后发生吻合口瘘的危险因素,并对预防措施进行探讨.方法 以2014年1月～2016年12月在本院就诊并进行住院治疗的直肠癌患者共78例作为本次研究的研究对象,所有的患者均采用腹腔镜手术的方式进行治疗,记录患者的性别、年龄、既往史等患者的一般情况,记录患者的肿瘤大小、分期以及各项血清学检查和其他实验室检查的结果.采用统计学方法对吻合口瘘发生的危险因素分别进行单因素分析和多因素分析.结果 不同性别、不同年龄以及肿瘤距肛缘的不同距离的患者中发生吻合口瘘的几率均不同,且男性、年龄较大、肿瘤距离肛缘距离越近的患者越容易发生吻合口瘘,差异具有统计学意义(P<0.05);其他因素之间的差异则无统计学意义.性别、年龄、肿瘤距肛缘距离均是影响吻合口瘘发生的危险因素,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 性别、年龄以及肿瘤距肛缘的距离均是影响吻合口瘘是否发生的危险因素,因此对于男性、年龄在65岁以上的以及肿瘤距离肛缘较近的低位直肠癌患者需要进行特殊的护理,并在手术过程中进行预防性造瘘,以避免吻合口瘘的发生.
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预防性末段回肠造瘘在结直肠癌手术中的应用
目的 探讨预防性末段回肠造瘘在部分结直癌手术中的应用价值.方法 回顾分析2006年1月至2012年6月本科收治的72例具有吻合口瘘高危因素存在的结直肠癌患者的临床资料:右半结肠癌伴肠梗阻13例,左半结肠癌30例、其中伴肠梗阻者17例,直肠癌29例,其中低位直肠癌26例.结果 72例患者均行根治性手术Ⅰ期吻合同时行预防性末段回肠袢式造瘘,其中10例为腹腔镜下完成手术,无围手术期死亡,术后并发症:吻合口漏2例、切口感染3例、肺部感染1例、盆腔感染1例,均保守治疗治愈.结论 对存在发生吻合口瘘高危因素的结直肠癌患者Ⅰ期切除吻合同时行预防性末段回肠造瘘是一较稳妥、理想的手术方式,可降低吻合口瘘等并发症的发生.
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预防性末端回肠造瘘对低位直肠癌保肛患者术后营养和功能状态的影响
目的 观察预防性末端回肠造瘘对低位直肠癌保肛患者术后营养和功能状态的影响.方法 将66例低位直肠癌保肛手术患者,随机分为预防性末端回肠造瘘组(A组)与未行预防性末端回肠造瘘组(B组)各33例.比较两组术前及术后营养状况,功能状态,术后肠功能恢复时间,并发症发生情况.结果 B组术后第5、8天总蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均低于术前水平(P＜0.05).A组术后第8天血清总蛋白、白蛋白及前白蛋白与术前比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组比较,术后第5天A组血清总蛋白、前白蛋白水平高于B组(P＜0.05).术后第8天,A组血清总蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均高于B组(P＜0.05).A组功能状态(Karnofsky)评分显著高于B组(P＜0.05);A组体力状况分级为1～2级,B组为2～3级.A组肠功能恢复时间显著短于B组,并发症发生例数较少.结论 低位直肠癌保肛手术后行预防性末端回肠造瘘,有助于改善患者术后营养状况和功能状态,加速患者术后康复.
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经腹肛门直肠切除术(parks术式)吻合方式的改进
目的探讨对parks术式吻合方式的改进,使低位直肠癌切除术结肠肛管的吻合口更为确切,降低吻合口瘘及盆腔感染的发生率.方法用3-0无损伤线经肛门行腔内由翻"U"字缝合加间断结节缝合长粗肛管置结肠深部,替代预防性结肠造瘘.结果采用此吻合方式行低位直肠癌根治手术8例,无1例出现吻合瘘及盆腔感染,平均住院18d.结论采用此方法行结肠肛管吻合确切,并发症少,可提高保肛成功率.
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直肠癌患者行保肛术后发生迟发型吻合口瘘的相关因素分析
目的 探讨直肠癌患者行保肛术后发生迟发型吻合口瘘的相关危险因素,以减少迟发型吻合口瘘的发生.方法 收集2008年1月至2016年10月行保肛手术治疗的直肠癌患者497例,术后随访6个月,其中无吻合口瘘456例,早发型(术后30 d内)吻合口瘘28例,迟发型(术后30 d后)吻合口瘘13例.对直肠癌患者保肛术后发生吻合口瘘的影响因素,采用单因素方差分析(计量资料)和RxC表x2检验及其分割法(计数资料)进行单因素分析,采用多因素Logistic回归分析法进行多因素分析.检验水准α=0.05,行x2检验分割时,检验水准校正为α'=0.017.结果 单因素分析显示,年龄、术前贫血、糖尿病、低蛋白血症、合并肠梗阻、术前放化疗、肿瘤与肛缘距离≤5 cm、吻合口与肛缘距离≤5 cm是直肠癌患者保肛术后发生早发型吻合口瘘的影响因素(P ＜0.05,P＜0.017);术前放化疗、肿瘤与肛缘距离≤5 cm、吻合口与肛缘距离≤5 cm、预防性造瘘是上述患者发生迟发型吻合口瘘的影响因素(P均＜0.017).Logistic回归分析显示,术前放化疗、贫血、糖尿病、低蛋白血症及吻合口与肛缘距离≤5 cm为影响直肠癌患者行保肛术后发生早发型吻合口瘘的主要危险因素(P ＜0.05,P＜0.01);术前放化疗、肿瘤与肛缘距离≤5 cm、吻合口与肛缘距离≤5 cm、预防性造瘘为影响上述患者发生迟发型吻合口瘘的主要危险因素(P ＜0.05,P＜0.01);早发型吻合口瘘的ISREC分级、非手术治疗率明显高于迟发型(P＜0.01,P＜0.05).结论 术前放化疗、吻合口与肛缘距离、术中预防性造瘘以及肿瘤与肛缘距离是影响直肠癌患者行保肛术后发生迟发型吻合口瘘的重要因素,应针对各影响因素并做好相应预防措施,以减少迟发型吻合口瘘的发生.
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直肠癌术后预防性造口手术分析
目的：对低位直肠癌术后预防性造口手术的相关临床资料进行分析，评估低位直肠癌术后预防性造瘘手术适应症、优点及术后相关风险。方法回顾性分析苏州大学附属第一医院2010年1月～2012年4月90例低位直肠癌前切除术相关病例，其中61例未行预防性回肠末端造口（A组），吻合后行漏气实验以确认缝合严密，并内置肛管，顶端达吻合口上方3～5cm，29例行预防性造瘘（B组）。结果A组术后发生吻合口漏5例，吻合口出血2例，肠梗阻1例；B组未见术后出现吻合口漏及吻合口出血，术后造口旁疝2例，废用性肠炎4例，肠梗阻2例。结论在直肠癌肿瘤距肛门5cm以内、病理类型恶性程度较高患者，建议行术后预防性造瘘术，降低吻合口漏发生几率，其余情况鉴于预防性造瘘术后并发症较多，应谨慎选择。
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预后营养指数与中低位直肠癌行预防性造瘘的关系
目的 分析患者预后营养指数(PNI)与中低位直肠癌行预防性末端回肠造瘘指征的关系.方法 将扬州市第一人民医院普外科2005年12月至2015年12月收治的中低位直肠癌患者378例作为研究对象.PNI值计算公式为PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L),分析患者临床病理特征与PNI的关系;并将研究对象分为高PNI组及低PNI组,其中高PNI组203例,低PNI组175例,比较两组吻合口瘘发生率;将低PNI组患者按照是否行预防性造瘘,分为造瘘组及未造瘘组,其中造瘘组106例,未造瘘组69例,分析两组患者吻合口瘘发生率及短期并发症发生率.结果 确定高PNI组及低PNI组的分界值为43,年龄<65岁、肿瘤高中分化的中低位直肠癌患者PNI值均显著高于年龄≥65岁及肿瘤低分化的患者(P<0.05);高PNI组吻合口瘘发生率明显低于低PNI组(P<0.05);低PNI组患者中造瘘组吻合口瘘发生率、短期并发症发生率均明显低于未造瘘组(P<0.05).结论 预后营养指数是较好的术前预测病情、手术风险及预后的指标.低PNI是中低位直肠癌发生吻合口瘘的危险因素之一,对低PNI的中低位直肠癌患者行预防性造瘘可降低吻合口瘘的发生率,并降低吻合口瘘的严重程度.
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预防性造口对超低位直肠/肛管癌患者保肛术后肛门功能及生存质量的影响
目的:探讨预防性造口对超低位直肠/肛管癌患者保肛术后肛门功能及生存质量的影响.方法:前瞻性纳入符合本研究条件的超低位直肠/肛管癌患者87例,按手术方式分组,直接保肛未行预防性造口者为A组,联合小肠预防性造口者为B组,比较两组患者术后肛门功能及生存质量.结果:A组术后1、3个月Wexner评分均低于B组(均P＜0.05);术后1个月A组排便频率、排气失禁、排便失禁评分均低于B组,焦虑评分高于B组(均P＜0.05);术后3个月A组排便频率、排气失禁、排便失禁评分均低于B组,焦虑评分高于B组(均P＜0.05).结论:预防性造口对超低位直肠/肛管癌患者保肛术后肛门功能的恢复有明显的负面影响,同时会造成患者术后不良排便习惯增加,从而严重影响患者的生存质量,因此,对超低位直肠/肛管癌患者是否应实施预防性造口应综合患者术前及术中情况决定,而不应常规使用.
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低位直肠癌保肛患者行预防性回肠末端造瘘的效果分析
目的 探讨低位直肠癌保肛患者行预防性回肠末端造瘘的效果.方法 将行保肛手术的低位直肠癌患者64例按照治疗方法的不同分为观察组及对照组,各32例.观察组行预防性回肠末端造瘘,对照组不行预防性回肠末端造瘘,比较两组治疗效果.结果 观察组住院时间及吻合口瘘发生率均明显小于对照组,差异均有统计学意义(均P＜0.05).术后1周观察组总蛋白、清蛋白及前清蛋白明显高于对照组,差异均有统计学意义(均P＜ 0.05).结论 低位直肠癌保肛患者采用预防性回肠末端造瘘的方法效果良好,能够有效降低吻合口瘘发生率,值得临床推广.
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超低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的防治体会
随着直肠全系膜切除术(total mesorectal excision,TME)在直肠癌手术中的广泛运用,直肠癌的局部复发率显著降低[1],但由此也带来了吻合口瘘明显升高的风险[2-3],尤其是近年来对直肠解剖生理和直肠癌浸润转移规律的深入研究,使超低位直肠癌保肛手术得到逐渐应用.尽管超低位吻合提高了患者的保肛率,改善了患者的生活质量,但吻合口瘘是超低位直肠癌保肛手术后为严重的并发症之一[4-6].吻合口瘘一旦发生,可造成腹腔及盆腔严重感染、吻合口狭窄,严重者可进一步导致直肠阴道瘘、甚至死亡等严重后果,同时增加患者住院时间和费用,降低患者术后生活质量和远期存活率[7-8].回顾性分析22例行超低位直肠癌根治性前切除术患者的临床资料,探讨吻合口瘘发生的原因、预防及处理.
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5例直肠前切除吻合口瘘患者的护理体会
直肠中上段癌行直肠前切除吻合术后,吻合口瘘是常见的并发症之一,常致局部及全身感染,轻者延期愈合,严重者出现败血症,甚至危及生命.为有效地控制预防吻合口瘘,既往常规地行横结肠造瘘,给病人带来苦恼,生活不便和再次手术关瘘的痛苦.我院自1994年至2000年12月行直肠前切除术36例,均未行横结肠预防性造瘘,其中发生吻合口瘘5例.现将护理体会总结如下:
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阑尾残端预防性造瘘在高危吻合口瘘患者低位直肠癌保肛手术中的应用
目的：探讨针对具有吻合口瘘高危因素的患者，在低位直肠癌保肛手术中行阑尾残端造瘘的临床价值。方法回顾性分析江苏省泰州市人民医院胃肠外科2013年9月至2014年9月收治的74例具有吻合口瘘高危因素的低位直肠癌患者的临床资料。所有患者均予以腹腔镜辅助全直肠系膜切除保肛手术并行预防性造瘘，其中36例行阑尾残端置管造瘘术（阑尾造瘘组），术后4～6周确认腹壁窦道已形成即可拔除造瘘管；另38例行传统回肠袢式造瘘术（传统造瘘组），术后3～6月再次行造瘘还纳术。结果阑尾造瘘组和传统造瘘组手术时间[（149．2±9．4） min和（146．7±12．7） min]、术后并发症发生率[8．3％（3／36）比13．2％（5／38）]、吻合口瘘发生率[2．8％（1／36）比2．6％（1／38）]、术后1周造瘘口引流量[（203．2±76．9） ml比（195．8±76．5） ml]以及术后肠功能恢复时间[（25．5±5．6） h比（24．0±5．8） h]的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。但传统造瘘组总住院时间[（18．0±1．7） d]及住院费用[（5．1±0．4）万元]均明显高于阑尾造瘘组[（8．8±1．7） d和（3．2±0．3）万元]，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论对于可能出现低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的高风险患者，行阑尾残端造瘘能有效预防术后吻合口瘘的发生，同时避免二次手术还纳，减轻患者痛苦，降低医疗成本。
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低位前切除同时切除乙状结肠
直肠癌患者行低位直肠前切除术后，吻合口瘘及排粪功能障碍是术后短期或长期困扰患者及外科医生的重要问题。而预防性造瘘、直肠支撑物和J形储袋肛管吻合等可不同程度地减少吻合口瘘发生率或降低其带来的危害，改善患者术后排粪功能。多数西方外科专家主张采用降结肠制作储袋与直肠肛管吻合，而我国绝大多数学者采用乙状结肠重建消化道。鉴于降结肠与乙状结肠在解剖和生理功能上的诸多差异以及广泛应用新辅助放化疗对乙状结肠的放射性损伤，切除部分乃至全部乙状结肠，采用乙状结肠上段或降结肠完成吻合，以期降低吻合口瘘发生率和改善患者生活质量，应该可以作为有益的尝试或补充。
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直肠癌低位前切除术中预防性肠造瘘必要性的Meta分析
目的 探讨吻合口在腹膜反折以下的直肠癌低位前切除术中预防性肠造瘘的必要性.方法 检索Medline、Embase、Cochrane Library、万方和中国知网(CNKI)数据库,对符合纳入标准的文章进行Meta分析.结果 6篇随机对照研究(包括648例低位直肠癌患者,其中预防性造瘘组332例,未造瘘组316例)和25篇回顾性对照研究(包括10 722例低位直肠癌患者,其中预防性造瘘组4470例,未造瘘组6252例)纳入研究分析.综合分析显示,与未造瘘组比较,预防性肠造瘘能够降低术后吻合口瘘发生率(随机对照研究RR=0.33,95％ CI:0.21～0.53；回顾性对照研究OR=0.60,95％ CI:0.42～0.85)、吻合口瘘再手术率(随机对照研究RR=0.30,95％ CI:0.16～0.53;回顾性对照研究OR=0.26;95％ CI:0.21～0.32)及吻合口瘘相关死亡率(回顾性对照研究OR=0.41；95％CI:0.27～0.62)(均P＜0.05).结论 对于具有术后吻合口瘘高危因素的直肠癌患者,行低位前切除术中应常规行预防性造瘘.
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预防性末端回肠造瘘对直肠癌保肛手术后转归的影响
目的 观察预防性末端回肠造瘘对直肠癌患者保肛手术后转归的影响.方法 将直肠癌保肛手术患者分为预防性末端回肠造瘘组与未行预防性末端回肠造瘘组,比较两组围手术期WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平,以及术后首次排气、排便时间、术后住院时间和术后并发症发生情况.结果 预防性末端回肠造瘘组术后第1 d WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平与未行预防性末端回肠造瘘组差异无统计学意义(P>0.05),术后第3 d CRP和IL-6水平显著低于未行预防性末端回肠造瘘组,预防性末端回肠造瘘组术后首次排气、排便时间显著早于未行预防性末端回肠造瘘组,术后住院时间显著短于未行预防性末端回肠造瘘组,术后并发症发生例数显著少于未行预防性末端回肠造瘘组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 直肠癌患者保肛手术后行预防性末端回肠造瘘可减轻术后创伤应激反应,促进肠功能恢复,降低手术相关并发症的发生率.
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腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘的影响因素分析
目的 探讨腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘发生的影响因素.方法 回顾性研究780例腹腔镜直肠癌前切除术患者的临床资料,分析性别、年龄、术前血清白蛋白、是否患糖尿病、肿瘤位置、肿瘤大小、病理分型及分期等因素与吻合口瘘发生的关系,观察预防性造瘘降低术后吻合口瘘的效果.结果 术后发生吻合口瘘48例,发生率为6.2％.性别及肿瘤位置因素影响吻合口瘘发生率(x 2=12.96,P＜0.05;x2=9.38,P＜0.05),其余因素均未明显影响吻合口瘘发生率;男性、低位肿瘤高危个体行预防性造瘘组吻合口瘘发生率为4.2％,未行预防性造瘘组吻合口瘘发生率为17.5％,二者比较差异有统计学意义(x 2=4.21,P＜0.05).结论 男性、肿瘤距肛缘距离小于7 cm是吻合口瘘发生的高危因素,预防性造瘘能降低腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生风险.
