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穿透角膜移植术治疗真菌性角膜炎手术简介
一、术前1.患者,中年男性,因"左眼红痛、视力下降10 d"以"真菌性角膜炎(左眼)"收住院.2.眼部检查:视力,右眼1.0,左眼HM/BE;笔试眼压:右眼15 mm Hg、左眼26 mm Hg;右眼检查未见异常,左眼混合充血,角膜中央约5 mm×6 mm灰白色溃疡灶,病灶区角膜组织自溶,前房积脓约4 mm(图1).
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角膜移植二性霉素B冲洗的护理
目前,穿透角膜移植(penetrating keratoplasty,PKP)手术仍然是治疗真菌性角膜溃疡的一个重要手段[1].我院自2002年3月～2003年2月对溃疡面积较大,合并穿孔或前房积脓的重症患者实施穿透角膜移植同时应用二性霉素B行前房冲洗,取得了满意的效果,现将护理体会报告如下:
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亚全穿透角膜移植的临床应用
为了解亚全穿透角膜移植的临床效果及主要并发症,采用8.5mm以上大口径供体植片行治疗性穿透角膜移植49例(49眼).结果:49例术后植片透明17例(34.69%),半透明12例(24.48%),两者累计29例(59.18%),混浊20例(40.81%).视力提高者28例(57.14%).其中脱盲者22例(44.89%).主要手术并发症为植片排斥反应23例(46.93%),持续性角膜上皮剥脱10例(20.4%),虹膜粘连14例(28.57%)和继发青光眼7例(14.28%).结论:虽然亚全穿透角膜移植并发症较正常口径发病率高,但因具有切除病灶广泛,术后良好的光学效果,可提供更多的具有活性的角膜内皮细胞和满意的术后外观等优点,值得临床上推广应用.
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激光扫描共焦显微镜观察穿透角膜移植术后角膜的形态学特征
目的 研究活体穿透角膜移植术后各层角膜组织的激光扫描共焦显微镜(Laser Scanning Confocal Microscope,LSCM)的形态学特征.方法 应用海德堡视网膜激光断层扫描仪Ⅱ/Rostock角膜模块(HRT Ⅱ)对20例20眼穿透角膜移植术后40天～2年的患者进行检查,记录并分析其各层角膜图像.结果 穿透角膜移植术后早期角膜上皮细胞排列欠规则;Bowman膜和Descemet膜在激光共焦显微镜下无细胞结构;所有患者浅基质层细胞均较深基质层密集;稳定角膜植片其内皮细胞排列紧密,形态为均一六边形结构;所有患者均未发现上皮下神经丛及基质神经;术后植片排斥者有其特殊形态学表现.结论 激光扫描共焦显微镜可活体检查穿透角膜移植术后角膜各层组织结构和细胞的病理改变,为临床诊断及用药提供有价值的客观依据,并在跟踪随访方面具有重大意义.
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二次穿透角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡术后复发
真菌性角膜溃疡术后易复发［1］，再次手术术式选择复杂难度大，并发症多，处理较为棘手。作者自2007年1月至2012年12月对随访资料较为完整的17例（17眼）真菌性角膜溃疡术后复发病例施行二次穿透性角膜移植术，随访3~11个月，平均5.2个月，现报告如下。
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穿透角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡2例
例1:李某,男,42岁,因左眼红、痛、畏光、流泪、视力下降1月于2007年9月25日就诊.就诊前外院给予全身及局部应用抗生素20余天无效.全身查体未见异常.
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穿透角膜移植术后虹膜睫状体血管通透性变化
背景 穿透角膜移植术后发生排斥反应是手术失败的主要原因,尤其是存在高危排斥反应条件的患者.以往对角膜移植排斥反应发生机制的研究主要集中于角膜缘和角膜新生血管(CNV)方面,但目前发现,这些因素并不能解释所有角膜植片排斥现象.研究发现,虹膜睫状体组织内存在免疫细胞,但其与角膜植片排斥反应的关系尚不清楚. 目的 研究穿透角膜移植术后虹膜睫状体的血管变化情况. 方法 将8周龄清洁级BALB/c小鼠70只分为同种异体角膜移植组60只和空白对照组10只.角膜移植组以C57BL/6小鼠角膜作为供体,BALB/c小鼠作为受体,行穿透角膜移植术.术后每天裂隙灯显微镜下观察并记录角膜植片混浊情况,并按Hegde的标准进行评分.分别于术后5d、10 d和发生排斥时选取各组小鼠,处死后收集虹膜睫状体标本,分别应用免疫组织化学法和逆转录PCR(RT-PCR)法检测虹膜睫状体中跨膜蛋白occludin、胞质附着蛋白-1(ZO-1)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、主要组织相容性复合体Ⅱ(MHCⅡ)、趋化因子受体(CCR5、CCR7)及其mRNA在各组小鼠虹膜睫状体组织中的表达,用Image J图像分析软件计算虹膜睫状体组织铺片中上述各因子阳性细胞的数量(个/视野)以及RT-PCR中目的基因的吸光度(A)值. 结果 角膜植片平均存活时间为(17±3)d,术后5d角膜植片评分平均为0.6,术后10d平均评分为0.5,术后18d平均评分为3.3.正常小鼠虹膜睫状体组织中可见大量ZO-1蛋白表达,排斥反应时可见ZO-1蛋白表达明显减少.正常小鼠虹膜睫状体组织中未见MMP-9的表达,角膜移植术后免疫排斥反应时可见大量MMP-9的表达,呈红色荧光.虹膜睫状体组织铺片免疫荧光染色显示,角膜移植术后免疫排斥反应时MHCⅡ+细胞数量较正常小鼠明显增加,分别为(4021.83±495.18)和(1559.67±350.29)个/视野,差异有统计学意义(P=0.000).与正常小鼠相比,角膜移植术后发生免疫排斥反应时ZO-1 mRNA、occludin mRNA表达均降低,A值分别为36.74±3.13 vs.110.11±11.88及57.54±3.41 vs.59.90±3.50,差异均有统计学意义(P＜0.05),而MMP-9 mRNA、CCR5 mRNA、CCR7 mRNA的表达显著增加,A值分别为20.29±1.19 vs.2.77±0.85、35.43±2.56 vs.9.11±0.29、60.83±0.87 vs.0.89±0.95,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 穿透角膜移植术后发生免疫排斥反应时虹膜睫状体中血管通透性明显增加,同时伴有大量抗原递呈细胞的聚集.
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硫酸软骨素联合甘油长期冷冻保存角膜植片的实验研究
背景 硫酸软骨素(CS)是从动物软组织中提取的一种具有高黏滞性和高弹性的酸性黏多糖类物质,因具有广泛的生物活性而用于眼科临床.中期保存液中含有CS时,对角膜内皮细胞(CECs)具有显著的保护作用.然而,CS对长期甘油冷冻保存的CECs是否起到保护作用尚待研究. 目的 研究CS在甘油冷冻保存角膜中对CECs的保护作用,并与透明质酸钠(SH)比较,探索长期保存CECs活性的新方法.方法 获取52只Wistar雌性大鼠角膜片104只,采用随机数字表法随机分为4个组,正常对照组为新鲜角膜直接进行实验,质量分数3％ CS处理组、质量分数1％ SH处理组的角膜分别在内皮面黏附3％ CS、1％SH后放入甘油中冷冻保存,单纯甘油保存组角膜直接装入甘油中-25℃冷冻保存,每组26只角膜片.96只雌性SD大鼠作为受体,角膜植片保存2个月后各组取24只植片行同种异体穿透角膜移植术(PKP),CECs锥虫蓝-茜素红染色分别评价保存的角膜片和移植术后14d的角膜植片上CECs的存活率；透射电子显微镜下观察不同方法保存的角膜植片的超微结构.角膜移植术后1d通过裂隙灯显微镜检查各组角膜排斥反应指数(RI)和植片存活时间,分别于术后7、14、30 d制备角膜标本行常规组织病理学检查,免疫组织化学法检测各时间点植片中转化生长因子β1(TGF-β1)和细胞间黏附因子1(ICAM-1)的表达水平.结果 正常对照组大鼠角膜植片CECs细胞结构正常,未见锥虫蓝-茜素红蓝染细胞,3％ CS处理组偶见细胞蓝染,1％ SH处理组和单纯甘油保存组蓝染CECs数增加.与3％ CS处理组比较,1％ SH处理组和单纯甘油保存组的细胞密度均明显下降,差异均有统计学意义(t=2.214、4.068,P＜0.05),细胞活性率表现出同细胞密度同样的趋势.CECs超微结构检查表明,3％ CS处理组仪表现为内质网的轻度肿胀,而1％SH处理组和单纯甘油保存组细胞内质网肿胀程度较重.3％ CS处理组术后14d时植片淋巴细胞浸润及新生血管明显少于1％ SH处理组和单纯甘油保存组.临床评分表明,与1％ SH处理组和单纯甘油保存组比较,3％ CS处理组的R1明显降低而CECs生存时间明显延长,差异均有统计学意义(P＜0.05).免疫组织化学检测显示,在各时间点,3％ CS处理组植片中TGF-β1的表达量(A值)明显高于1％ SH处理组和单纯甘油保存组(P＜0.01)；而ICAM-1的表达量低于1％ SH处理组和单纯甘油保存组(P＜0.05),3％ CS处理组植片中TGF-β1和ICAM-1的表达量接近于正常对照组表达水平.结论 3％ CS处理后的甘油保存方法能长期维持CECs的活性,同种异体PKP结果显示3％ CS处理后的甘油保存方法效果优于1％ SH处理后的甘油保存法.
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TLRs在大鼠穿透角膜移植术后排斥反应中的作用
目的 动态检测大鼠角膜组织TLR2、TLR3、TLR4 mRNA的表达,研究TLR2、TLR3、TLR4在穿透角膜移植术后免疫排斥反应中的作用.方法 采用SPF级雌性SD大鼠108只为受体,SPF级Wistar大鼠36只为供体,另取SPF级雌性SD大鼠6只12只眼为正常对照组.受体大鼠分为3组:自体角膜移植组(A)、同种异体角膜移植组(B)和同种异体角膜移植后糖皮质激素应用组(C),A、B、C组各36只大鼠接受穿透角膜移植术,术后裂隙灯下观察角膜透明度、新生血管情况并采用排斥反应指数(RI)进行评分.分别于术后第5、7、9天获取角膜标本行组织病理学检查和荧光实时定量PCR(real-time PCR)检测,动态观察角膜组织中TLR2、TLR3、TLR4 mRNA的表达.结果 术后随时间变化,A、B、C组大鼠角膜植片均出现不同程度的水肿、混浊、新生血管生长.B组大鼠角膜RI平均在术后7d符合排斥反应的诊断标准并经病理学检查证实.A组和C组大鼠角膜的RI计分未达到排斥反应诊断标准.正常大鼠角膜可见TLR2、TLR3、TLR4 mRNA表达;术后9d B组大鼠角膜TLR2 mRNA的表达较A组显著增加,差异有统计学意义(P＜0.05);TLR3 mRNA和TLR4 mRNA在B组各时间点间表达的差异倍数比较均无统计学意义(P=0.30;P=0.32),但组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 TLR2可能作为天然免疫识别受体识别移植抗原,参与角膜移植术后的免疫排斥反应.
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CD86在排斥反应和前房相关免疫偏离过程中的作用
目的 检测大鼠角膜共刺激分子CD86(B7-2)的原位表达,探讨CD86分子与角膜移植排斥反应和前房相关免疫偏离(ACAID)过程的关系.方法 制作穿透角膜移植排斥反应和同一供体前房内注射脾细胞诱导ACAID的大鼠模型;角膜移植组进行排斥反应指数(RI)评分;ACAID组进行迟发型超敏反应(DTH)评价;采用免疫组织化学的方法检测CD86在角膜中的原位表达(以脾脏的表达为阳性对照).结果 角膜移植组植片均出现不同程度的新生血管、角膜水肿、混浊、增厚;ACAID组角膜透明,房水清,DTH评价术后2周及4周诱导成功率100%;免疫组织化学检测CD86在正常大鼠角膜组织全层无阳性表达,在移植后出现急性排斥反应的大鼠角膜上皮层中有大量阳性细胞表达,在ACAID诱导成功的大鼠角膜中未见阳性细胞表达.结论 共刺激分子CD86参与移植后的急性排斥反应,但可能不参与免疫赦免过程.
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绿色荧光蛋白在大鼠角膜移植术后植片中的表达
目的 研究穿透角膜移植术(PKP)后重组腺相关病毒(rAAV)载体介导的绿色荧光蛋白(GFP)在大鼠植片中的转染及表达情况.方法 建立32只大鼠穿透角膜移植的动物模型,SD大鼠作为受体,Wistar大鼠作为供体,供体植片置于含1010μg/mL(病毒基因组数/mL)rAAV-GFP的DMEM/F12 1:1混合培养液中培养30min.按照不同的观察时间点用抽签法将角膜移植术后的大鼠随机分成4组,每组8只.手术后隔日在裂隙灯显微镜下观察角膜植片的存活情况.于角膜移植术后1、2、4、12周取各组眼球在共焦显微镜下观察角膜组织中GFP的表达情况,Infinity-capt软件测量角膜植片内皮层中荧光的表达强度.结果 各组中选取的受体角膜植片无水肿、混浊、新生血管及其他并发症发生.GFP基因表达阳性的角膜内皮细胞呈绿色荧光.各组角膜内皮细胞绿色荧光强度与背景亮度比值,A组:91.83±10.83;B组:128.67±4.32;C组:117.33±3.01;D组:118.50±3.02,转染后1周即有明显表达,4周及12周组较1周组强(P＜0.01),2周组强度高(P＜0.01).结论 通过共培养的方法,rAAV-GFP能够有效地转染到角膜内皮细胞中.PKP后GFP基因能够持续、高效、稳定地在移植片的角膜内皮细胞中表达.
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局部应用雷帕霉素对大鼠角膜移植术后细胞因子的影响
目的 研究局部应用雷帕霉素(RAPA)滴眼液对大鼠角膜移植术后角膜白细胞介素-1β(IL-1β)、干扰素γ(IFN-γ)和穿孔素(PFP)mRNA表达的影响.方法 建立大鼠穿透角膜移植动物模型,以SD大鼠为受体,Wistar大鼠为供体,随机分为4组.手术后第2 d起分别以滴眼液基质、1%环孢素A(CsA)滴眼液、0.2%RAPA滴眼液、0.2%RAPA与1%CsA滴眼液联合滴眼,4次/d,连续用药至排斥反应发生.未发生排斥反应的动物模型,用药至术后42 d终止实验.术后14 d检测术眼角膜组织IL-1β、IFN-γ和PFP mRNA表达.结果 各用药组角膜植片的存活率显著高于对照组(P＜0.01);联合用药产生协同作用优于单独用药各组,角膜IL-1β、IFN-γ及PFP的mRNA表达均明显下降,与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.01).结论 0.2%RAPA滴眼液显著延长了大鼠角膜植片的存活时间,联合用药产生协同作用,显著抑制角膜组织IL-1β、IFN-γ及PFP mRNA的表达,是抑制角膜移植排斥反应的作用机制之一.
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穿透角膜移植术后房水前列腺素E2及蛋白质量浓度的动态变化
目的通过对穿透角膜移植术后房水前列腺素E2(PGE2)和蛋白质量浓度的测定,探讨PGE2对炎症反应和免疫反应的作用.方法42只健康新西兰白兔,按穿透角膜移植术的类型和处理方法不同,随机分为6组,分别于术后第10、20、30、40d抽取各组动物的房水,用放射免疫法检测PGE2质量浓度,用紫外分光光度计法测定蛋白质量浓度.结果自体移植组术后10d房水PGE2质量浓度高于对照组;同种异体移植组术后10、20d房水PGE2质量浓度高于对照组,1只兔眼于术后20d出现排斥反应;异种移植组术后10、20、30d房水PGE2质量浓度均高于对照组,有6只兔眼于观察期内出现明显排斥反应;异种移植双氯芬酸钠和地塞米松(DFNa+Dex)治疗组术后10d房水PGE2质量浓度低于异种移植Dex治疗组(P＜0.05).房水蛋白质量浓度的变化情况与PGE2相一致.结论PGE2与穿透角膜移植术后的炎症反应和免疫排斥反应密切相关.Dex可抑制异种穿透角膜移植术后的排斥反应.DFNa对Dex有协同作用,可减少Dex的用量.
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穿透角膜移植术治疗不同病原菌引起的严重感染性角膜溃疡的疗效比较及分析
背景 感染性角膜炎是角膜病致盲的主要原因之一.对于药物治疗无效的严重感染性角膜溃疡患者若面临角膜穿孔甚至丧失眼球的危险时应首先考虑行穿透性角膜移植术(PKP).目前尚缺乏比较PKP治疗不同病原菌导致引起的严重感染性角膜溃疡患者疗效的研究. 目的 探讨不同病原菌引起的严重感染性角膜溃疡行PKP后的临床效果.方法 采用回顾性研究设计,对2008年1月至2014年1月于青岛大学附属医院确诊为严重感染性角膜溃疡且行PKP的患者210例221眼的临床资料进行分析,按照感染病原菌的种类将患眼分为真菌性角膜溃疡组(155眼)、细菌性角膜溃疡组(30眼)、病毒性角膜溃疡组(28眼)和棘阿米巴性角膜溃疡组(8眼),各组术眼术前不同等级视力的眼数分布相匹配.术后随访6 ～ 24个月,比较各组手术治疗的有效率、不同等级视力的眼数分布、角膜排斥反应发生率和病变复发率的差异. 结果 本组分析的病例中,真菌性角膜溃疡者居首位,为70.1％ (155/221),细菌性角膜溃疡占13.6％ (30/221),病毒性角膜溃疡占12.7％ (28/221),棘阿米巴性角膜溃疡占3.6％ (8/221).真菌性角膜溃疡组、细菌性角膜溃疡组、病毒性角膜溃疡组和棘阿米巴性角膜溃疡组行PKP的有效率分别为88.5％、86.7％、92.8％和75.0％,各组间差异无统计学意义(x2=4.022,P=0.259).细菌性角膜溃疡组和病毒性角膜溃疡组术后佳矫正视力(BCVA)均明显好于真菌性角膜溃疡组,差异均有统计学意义(Z=-5.125、-7.504,均P＜0.001),病毒性角膜溃疡组术后BCVA明显优于细菌性角膜溃疡组,差异有统计学意义(Z=-3.189,P=0.001).随访中170眼患者角膜植片透明,有26眼角膜植片发生混浊和新生血管化,另有25眼植片周边部有少量新生血管长入,各组角膜植片不同透明程度的眼数分布差异无统计学意义(P=0.325).真菌性角膜溃疡组术眼术后排斥反应发生率分别为39.4％,明显高于细菌性角膜溃疡组的20％和病毒性角膜溃疡组的17.9％,差异均有统计学意义(P=0.043、0.029).随访期间真菌性角膜溃疡组术眼病变复发率为20.0％,明显高于细菌性角膜溃疡组3.3％和病毒性角膜溃疡组的3.6％,差异均有统计学意义(P=0.032、0.033).42.6％真菌性角膜溃疡眼术后首次发生排斥反应时间在术后3个月内,早于细菌性和病毒性角膜溃疡组. 结论 PKP是治疗严重感染性角膜溃疡的有效方法,4种常见的病原菌性角膜溃疡中,病毒性角膜溃疡术后BCVA好,真菌性角膜溃疡术后排斥反应的发生率和复发率高,且排斥反应发生较早.
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CsA滴眼液治疗穿透角膜移植术后排斥反应的随机、双盲、多中心临床研究
目的 评估1%环孢素A(CsA)滴眼液防治穿透角膜移植术后排斥反应的价值和安全性.方法 对240例穿透角膜移植术后患者采用1%CsA滴眼液进行多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究.实验组与对照组各120例.实验组滴用1%CsA滴眼液,对照组滴用安慰剂,2组每日滴眼4次,每次2滴,共180d.同时2组患者术后均滴用0.1%地塞米松滴眼液,每日4次,2周后改为每日3次,30d后每日2次,60d后每日1次,直至试验完成.出现植片排斥反应时,按常规排斥反应标准进行治疗处理,受试者定期随访180d.进行裂隙灯眼前节检查、眼压测定、记录视力的变化、角膜透明度、生命体征和不良事件等.结果 试验组完成试验119例,对照组111例.试验结束后,试验组发生排斥反应7例,对照组17例,发生率为试验组5.89%、对照组14.17%,2组间差异有统计学意义(P=0.025).随访期发生不良事件试验组4例,对照组5例.试验组眼压升高1例、对照组6例.结论 1%CsA滴眼液对于防治角膜移植术后的排斥反应是有效和安全的.
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78例失败穿透角膜移植片的组织病理学研究
目的 通过观察穿透角膜移植(PKP)失败植片的组织病理学改变,探讨不同原因所致移植失败的组织病理学演变过程.方法 对行二次PKP取下的78例失败角膜植片行组织病理学检查.将植片按移植失败原因分为4组,将各组植片按原发病归类,光学显微镜下观察组织病理学表现.结果 原发病复发组呈现与原发病相似的组织病理学表现.排斥组植片的各层结构基本存在,伴有炎症、成纤维细胞活跃和角膜新生血管(CNV)生长.根据原发病和二次手术时机的不同,又各有不同特点.植片溃疡组中,根据原发病不同呈现以慢性或急性炎性细胞浸润的不同表现.内皮失代偿组植片结构破坏较轻,均以上皮大泡和基质板层变性为主要病理学表现.结论 PKP失败植片的组织病理学改变提示了各种移植失败原因的不同病理学演变过程.
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活体共聚焦显微镜对角膜移植后排斥反应的观察
目的应用活体共聚焦显微镜(CMTF)观察角膜移植术后排斥反应.方法对穿透角膜移植患者术后定期行CMTF检查.结果通过连续共聚焦扫描及焦点分析,得到角膜X、Y轴和Z轴多层精确的、可重复的图像及时间记录四维显示.角膜移植术后角膜可出现多种反应,如角膜上皮反应、基质反应.角膜移植排斥反应主要表现为移植片周围大量圆形细胞浸润、大的异常上皮细胞、基质水肿、基质细胞变为成纤维细胞及细胞排列紊乱.结论应用CMTF可直接观测活体角膜各层细胞形态、结构、病理转归及角膜移植免疫排斥的早期反应,以及反应过程的发展,为较早地诊断角膜移植排斥反应提供依据.这是裂隙灯检查所不及的.
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真菌性角膜溃疡角膜移植术后免疫抑制剂和糖皮质激素的应用
目的观察真菌性角膜溃疡角膜移植术后应用免疫抑制剂和糖皮质激素的疗效和佳应用时间。方法54例真菌性角膜溃疡患者行穿透角膜移植术后随机分为两组，1组术后用大扶康滴眼液，术后2周开始加用环孢霉素A滴眼液和全身使用糖皮质激素，2组术后只用大扶康滴眼液，出现排斥后加用免疫抑制剂和糖皮质激素。结果两组比较：1组前房反应轻、排斥反应发生率低且症状轻，真菌复发率未见增高。结论真菌性角膜溃疡角膜移植术后，联合应用免疫抑制剂和糖皮质激素，疗效好。
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穿透角膜移植术后继发青光眼的研究现状
继发性青光眼是穿透角膜移植术(PKP)后一种严重的并发症,常导致植片混浊,患者视力不可逆下降.PKP术后继发青光眼的预防及处理极为重要,包括PKP的术前准备、术后眼压监测以及对术后高眼压的及时处理.针对大植片PKP术后青光眼的高发生率,一些改良术式正在应用,如大植片深板层角膜移植术、板层角巩膜联合部分穿透角膜移植术、桥式穿透角膜移植术、改良的角巩膜移植术等.对上述改良术式、继发性青光眼的药物和手术方式的选用进行综述.
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后弹力层角膜内皮移植术
后弹力层角膜内皮移植术(DSEK)是一项新近开展起来的眼科手术,主要用于治疗因角膜内皮功能不良引起的角膜失代偿.虽然DSEK手术应用于临床尚不足4年,但因其术后视力恢复快,与传统角膜移植手术相比,极大地降低了术后并发症的发生,而迅速成为角膜内皮功能不良患者行角膜移植的首选手术.由于其应用时间短,远期疗效尚待观察.就后弹力层角膜内皮移植术的手术特点以及与传统角膜移植手术相比较的优缺点进行综述.
关键词： 角膜疾病 穿透角膜移植 后弹力层角膜内皮移植 术后并发症
