积极开展先天性心脏病的介入治疗
摘要： 先天性心脏病是小儿常见的心脏病,据目前人口出生率及先天性心脏病发病率,估计我国每年有15万病儿出生.外科手术是治疗先天性心脏病传统方法,已经积累了非常丰富的经验,并且仍在不断发展.但是,随着介入心脏病学的发展,介入治疗先天性心脏病也获得了成功,早在1966年Rashkind和Miller[1]在应用球囊房间隔造口术姑息性治疗完全性大动脉转位取得成功.1967年Postmann[2]首先开展经导管封闭动脉导管技术;1974年King和 Mills开始房间隔缺损的介入性治疗研究, 1975年Pack[3]等用刀片房间隔造口术,完善了产生房间交通的姑息性治疗手段.1979年Rashkind研制封堵器材并在婴幼儿动脉导管未闭的介入治疗中取得成功,此后相继发展了Sideris法、Cardiol-Seal法,特别是1997年Amplatzer封堵器的临床应用,使先天性心脏病的介入治疗得以迅速发展.过去单一的外科手术方法治愈先天性心脏缺损发展为部分由介入性治疗所取代.未闭动脉导管封堵术研究已近20年,近年来器材日趋完善,技术成熟,得以广泛推广.主要方法有Rashkind封堵伞法、Sideri纽扣式封堵法、弹簧栓子封堵术、Amplatzer封堵伞,可治疗1～14 mm直径的未闭动脉导管.根据未闭导管的直径不同,所选方法亦不同.目前 ,国内主要应用弹簧栓子封堵术和Amplatzer封堵伞,已基本取代外科手术.继发孔房间隔缺损的介入治疗,近年来技术逐渐完善,Rashkind法、Sideris法、Cardio-Sea l 法及Amplatzer法均在临床试用,全世界已有数千例成功报告,其总的成功率达95%以上.一组国际多中心研究总结4008例房间隔缺损的应用Amplatzer封堵器介入治疗的报告,其成功率达97. 3%,1年完全封堵率94.9%.目前,在发达国家介入治疗已逐步成为该病的首选治疗方法.近年国外对卵圆孔未闭的存在与脑血栓发生的关系越来越受到重视.卵圆孔未闭发生率占人群的25%～34%,卵圆孔未闭可能与不明原因脑栓塞有关.根据国外统计,其中10%～40%可因矛盾性血栓而发生脑栓塞,即使对该组患者实行抗凝治疗,脑栓塞发生率仍在10%～29%.因此, 国外很注意对卵圆孔未闭的积极治疗.目前由瑞士组织的一项国际多中心研究(PC实验)正在证明是否应用Amplatzer 卵圆孔未闭封堵器在预防与卵圆孔未闭有关的脑栓塞方面优于药物治疗.室间隔缺损(室缺)的介入性治疗是个尚有争议的问题.1988年Lock等采用Rashkind双面伞关闭室缺,此后经历了蚌状夹式闭合器(Clamshell)和Cardio-seal双面伞封堵室缺. Lock等[4]一组136例室间隔缺损介入治疗报告,54%为肌部,34% 为手术后残余漏,11%为心肌梗死后室缺,成功率100%.1999年Thanopoulos[5]和Toefeig [6]等报告了采用Amplatzer封堵器关闭肌部室缺的临床应用结果.由于室间隔解剖上的独特及周围结构的复杂,目前国内外对封堵膜部VSD还没有成功的报道,室缺封堵术仍处于研究探索中,应小心慎重开展.介入治疗与外科协同治疗某些复杂先天性心脏病也是一大发展趋势.对重症四联症、肺动脉瓣重度狭窄或闭锁,可采用球囊瓣膜扩张术进行治疗,肺动脉狭窄可采用球囊扩张及支架置入,随着小儿生长发育到一定年龄可重复进行介入治疗,使血流动力学适应于身体发育. 肺动脉闭锁+室间隔缺损的一纽复杂畸形,首先应用介入性治疗,栓堵体一肺侧支循环,然后外科实行根治术, 避免外科手术时受手术野限制无法充分结扎这些侧支,提高了手术成功率.此外,室缺、房缺手术后残余漏,换瓣术后瓣周漏等均可采用介入治疗加以封堵,取得满意效果.当前,随着介入心脏病学的发展,先天性心脏病的介入性治疗已有重大突破.这一治疗方法 ,具有操作简便、痛苦小、成功率高、安全、并发症低等优点.对于一些
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常规治疗加用左西孟旦治疗慢性进展性心力衰竭的疗效
目的 观察常规治疗加用左西孟旦对慢性进展性心力衰竭的疗效.方法 由广州总医院及琼海市人民医院收治的150例慢性进展性心衰患者在对症及常规抗心衰药物的基础上给予左西孟旦治疗,疗程28 d.观察治疗前后心功能指标的变化,并注意药物副作用的发生情况.结果 左西孟旦治疗后,77.3％患者左室舒张末期内径(LVEDD)较给药前显著缩小由(57±6)mm降至(49 ±5) mm(P ＜0.01);左房内径(LAD)由(40 ±4) mm降至(34±5) mm(P ＜0.01);左室射血分数(LVEF)由(32±5)％增加至(40±8)％(P＜0.01),血清N末端脑钠尿肽原(NT-proBNP)水平由(3.3±1.6)ng/ml降至(1.9±1.2)ng/ml(P ＜0.01).其中11例患者出现不良反应,不良反应发生率为0.73％.结论 常规治疗加用左西孟旦治疗慢性进展性心力衰竭有显著疗效,安全性好.
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亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因多态性与卵圆孔未闭并发隐源性卒中的相关性
目的 探讨同型半胱氨酸代谢酶N5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶(N5,10-methylenetetrahydrofolate reductase,MTHFR) C677T基因多态性与卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)并发隐源性卒中(cryptogenic stroke,CS)的相关性.方法 选择CS患者300例,均行经颅脑计算机断层扫描或磁共振成像检查.所有患者行经食管超声心动图(TEE)和(或)经胸壁多普勒超声心动图(TTE)检测有无PFO.按照有无PFO,将并发PFO的85例CS患者作为并发PFO组,按照年龄、性别相匹配,选择85例无PFO的CS患者作为对照(非PFO)组.检测两组血浆总同型半胱氨酸(total homocysteine,tHcy)水平和MTHFRC677T基因型.结果 ①MTHFR C677T的TT基因型是PFO并发CS的独立相关因素;②PFO并发CS患者血浆Hcy水平和各因素Spearman相关分析结果显示,Hcy水平与患者性别呈负相关,而与吸烟、高Hcy、C677T基因型呈正相关.结论 MTHFRC677T基因多态性与CS并发PFO相关.
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氯吡格雷对稳定性冠心病患者甲襞微循环的影响
目的 观察氯吡格雷对稳定型冠心病(SCAD)患者甲襞微循环的影响.方法 采用回顾性队列研究的方法,将135例SCAD患者依据过去3个月内是否服用氯吡格雷分为两组,其中服用氯吡格雷的患者(氯吡格雷组)61例,未服用氯吡格雷的患者(对照组)74例.进行甲襞微循环检测,观察两组患者甲襞微循环异常程度分布情况,并进一步分析形态、流态和袢周状态等11项指标变化.结果 ①氯吡格雷组患者的甲襞微循环总积分显著低于对照组(P＜0.01),主要体现在流态积分的下降(P＜0.01),袢周积分下降(P＜0.05),形态积分组间无显著差异.②氯吡格雷组患者甲襞微循环中、重度异常的比例均显著低于对照组,甲襞微循环异常程度的组间总体差异显著(P＜0.01).③氯吡格雷组患者的甲襞微循环11项指标中只有红细胞聚集程度低于对照组患者(P＜0.05),其余指标组间均无显著差异.结论 SCAD患者服用氯吡格雷可以改善甲襞微循环障碍.
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IVUS指导下介入治疗对冠状动脉临界病变FFR介于0.75～0.80患者预后的影响
目的 观察血管内超声(IVUS)指导下经皮冠状动脉介入(PCI)治疗血流储备分数(FFR)介于0.75～0.80的冠状动脉临界病变对患者短期预后的影响.方法 选取冠状动脉造影(CAG)提示冠状动脉临界病变且FFR介于0.75～0.80的连续患者120例,随机分为IVUS指导下治疗组(IVUS组)和药物治疗组,其中IVUS组根据是否行PCI分为IVUS指导下PCI组(IVUS-PCI组)和IVUS指导下药物治疗组(IVUS-药物组).患者出院后随访6个月,比较各组患者主要不良心血管事件(MACE)发生情况.结果 IVUS组MACE发生率较药物治疗组显著下降,但IVUS-PCI组和IVUS-药物组MACE发生率无统计学差异.结论 IVUS指导下介入治疗FFR介于0.75～0.80的临界病变患者较未检测IVUS的药物治疗更有利于改善患者短期预后.
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血栓弹力图在OSAHS并发慢性心力衰竭患者中的应用价值
目的 通过血栓弹力图评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)并发慢性心力衰竭(CHF)患者的血凝状态,探讨血栓弹力图在OSAHS并发CHF患者中的应用价值.方法 选择确诊为OSAHS并发CHF患者60例,按照2015年我国《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》诊断标准中的睡眠呼吸指数(AHI),将OSAHS并发CHF患者分为轻度组(20例,AHI 5～15次/h)、中度组(20例,AHI 16～30次/h)和重度组(20例,AHI＞ 30次/h).另随机选取同一时段我院健康体检者20例作为正常对照组,所有入组患者均记录一般情况,包括年龄、身高、体质量、性别、高血压病、吸烟史、饮酒史、腰围、睡眠监测结果、血栓弹力图结果(R值、MA值).结果 ①随着OSAHS并发CHF患者体质量指数(body mass index,BMI)的升高,AHI相应增大,差异有统计学意义(P＜0.05).②OSAHS并发CHF患者各组与正常对照组比较,R值明显减小,差异有统计学意义(P＜0.05).OSAHS并发CHF患者各组间R值比较,差异有统计学意义(P＜0.05).③OSAHS并发CHF患者各组与正常对照组比较,MA值明显增大,差异有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01).OSAHS并发CHF患者各组间MA值比较,差异有统计学意义(P ＜0.05,P＜0.01).结论 OSAHS并发CHF患者病情越重R值越小、MA值相应增大.
关键词： 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 心力衰竭 慢性 血栓弹力图 -
TTE联合右心声学造影筛查PFO的价值及介入封堵治疗中期疗效
目的 应用经胸超声心动图(transthoracic-echocardiography,TTE)及经胸右心声学造影(contrast transthoracicechocardiography,cTTE)筛查隐源性卒中、不明原因晕厥及偏头痛患者中卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)的检出率及经皮介入封堵治疗PFO的中期疗效.方法 选取167例临床诊断为隐源性卒中、不明原因晕厥及偏头痛的患者,均行TTE检查及cTTE检查,根据微气泡右向左分流(the right-to-left shunt,RLS)数量进行量化分级,分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级.选取Ⅲ级RLS患者22例,右心选择性造影证实为PFO并根据形态选择合适封堵器行封堵治疗,术后1、3、6个月门诊及电话随访,术后6个月行cTTE复查.结果 167例患者行cTTE,静息状态下RLS有67例(40.1％),Valsalva动作后RLS有85例(50.9％),其中Ⅰ级分流23例(13.8％),Ⅱ级分流12例(7.2％),Ⅲ级分流50例(29.9％).在3种不同疾病中,隐源性卒中并发PFO检出率为43.5％;不明原因晕厥并发PFO检出率68.0％;偏头痛并发PFO检出率为47.9％;22例行PFO封堵患者,随访6个月,临床症状改善,无并发症,复查cTTE均未见残余分流.结论 TTE联合cTTE是筛查PFO重要的无创检查手段;两者结合对隐源性卒中、不明原因晕厥及偏头痛并发PFO有较高的检出率.介入封堵治疗PFO能有效预防隐源性卒中、晕厥再发、明显减轻偏头痛症状.
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钝性外伤性主动脉损伤的诊断及治疗策略的选择
目的 探讨钝性外伤性主动脉损伤的诊断、手术治疗时机和治疗策略的选择.方法 总结主动脉损伤患者17例(其中胸主动脉损伤15例、腹主动脉损伤2例)的诊疗过程,分析其诊断方法、手术时机的选择、手术方法,以及治疗结果.结果 17例钝性外伤性主动脉损伤患者中,12例减速伤,1例为摩托车外伤,高空坠落伤2例,腹部挤压伤1例,胸部震荡伤1例;从受伤到确诊时间6h～15d,2例胸部CT平扫确诊,15例CT血管成像(CTA)确诊;胸降主动脉15例,腹主动脉损伤2例;13例胸降主动脉损伤行腔内修复术,1例腹主动脉损伤患者行开腹人工血管置换术,1例腹主动脉夹层随访观察,2例患者未及治疗死亡.结论 钝性外伤性主动脉损伤可以通过CTA明确诊断,应根据患者主动脉损伤的程度、并发损伤尤其是脑损伤选择合适的治疗时机,腔内修复手术是目前治疗胸降主动脉损伤的佳治疗手段.
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血清甲状旁腺素水平与慢性右心衰竭的相关性
目的 探讨血清甲状旁腺素(PTH)水平与右心衰竭的相关性.方法 回顾性分析154例连续的右心衰竭住院患者,利用多因素Logistic回归模型分析PTH与右心衰竭的是否独立相关,以偏相关分析判断PTH与右心功能参数的相关性.结果 右心衰竭组血清PTH水平明显高于正常对照组,血清PTH水平是右心衰竭的预测因子(OR=1.066,95％CI:1.030-1.102),血清PTH水平与N末端脑钠尿肽前体、右心室舒张期内径、三尖瓣反流量及下肢水肿程度相关(P＜0.05或P＜0.01).结论 血清PTH水平与右心衰竭有一定的相关性.
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依折麦布改善PCI术后患者血脂代谢和预后的临床效果
目的 观察依折麦布联合阿托伐他汀对经皮冠状动脉介入(PCI)治疗术后患者血脂代谢和预后的临床效果.方法 根据患者降脂治疗方案不同,将PCI术后患者随机分为依折麦布联合阿托伐他汀组(联合治疗组)和单用阿托伐他汀组(阿托伐他汀组)各90例,患者降脂治疗前后均行检测血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平,比较两组患者TC、LDL-C和hs-CRP的变化,同时比较两组主要不良心脑血管事件(MACCE)发生情况.结果 两组血清TC、LDL-C和hs-CRP均较治疗前显著降低,联合治疗组血清TC[(3.0±0.8) mmol/L vs.(4.2±0.9)mmol/L,P ＜0.05]、LDL-C[(2.0±0.8)mmol/L vs.(2.4±1.0) mmol/L,P＜0.05]和hs-CRP[(2.6 ±5.0) mg/L vs.(3.7±4.5)mg/L,P＜0.05]较阿托伐他汀组降低更显著(均P＜0.05).联合治疗组患者MACCE发生率显著低于阿托伐他汀组[7％ vs.18％,P＜0.05].结论 依折麦布联合阿托伐他汀可更好改善PCI术后患者的血清TC、LDL-C和hs-CRP水平,同时减少短期MACCE发生率,有较好的临床应用价值.
关键词： 依折麦布 阿托伐他汀 经皮冠状动脉介入术 主要不良心脑血管事件 -
心脏术后急性肾损伤患者肾脏替代治疗后肾脏预后的影响因素
目的 分析心脏术后出现急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)并接受肾脏替代治疗(renal replaeement therapy,RRT)患者肾脏预后的影响因素.方法 接受心脏手术后出现AKI并接受RRT治疗的患者,记录患者临床资料,观察患者RRT后3个月是否脱离透析.脱离透析定义为肾功能恢复存活并脱离RRT连续2周.结果 终纳入185例患者,平均年龄(50.2±13.1)岁,男性占67.6％,术前肾小球滤过率估算值(eGFR) 78.5(44.7-82.0)ml/(min· 1.73 m2).其中,95例患者脱离透析(51.4％).多因素Logistic回归分析表明术前eGFR(HR=0.52,95％CI 0.46-0.77;P ＜0.05)、术中输注红细胞的量(HR=1.05,95％ CI 1.01-1.26;P＜0.05)、血管活性药物(HR=1.26,95％ CI 1.09-1.56;P＜0.05)是未脱离透析的独立危险因素.结论 对于心脏术后需要RRT治疗的AKI患者,术前肾功能状态越差、术中红细胞输注量越高,RRT时需要使用血管活性药物的患者无法达到长期肾功能恢复的危险性越大.
