颅内动静脉畸形的伽玛刀治疗

颅内动静脉畸形(AVM)是常见的脑血管畸形.由于脑动脉与静脉间缺乏毛细血管,使动脉与静脉直接相通,形成短路,产生一系列病理及血流动力学改变,导致反复的颅内自发性出血、癫痫、进行性神经功能障碍等临床表现.AVM也是蛛网膜下腔出血常见的原因之一.

三维CT血管成像在颅内动静脉畸形诊治中的价值

目的 探讨三维CT脑血管成像(CTA)在颅内动静脉畸形(AVM)诊治中的价值. 方法 采用8排螺旋CT及静脉注射非离子型对比剂进行头部螺旋容积扫描,分析23例AVM的CT平扫、增强的影像表现,利用血管生成及图像融合技术对病变进行容积重建.依据CTA检查结果,对15例颅内AVM的患者进行手术病灶切除.通过手术所见,评价三维CTA对AVM的诊断和手术治疗的指导价值. 结果 行CTA检查发现23例25处AVM,手术切除AVM病灶15处.①手术中发现AVM的位置与三维CTA检查结果完全一致,符合率为100%.②三维CTA对供血动脉显示率为91.9%(34/37),其中3例因供血动脉纤细、走行弯曲显示不清;引流静脉的显示率为77.8%,其中4例(6支)引流静脉因弯曲、血管团及供血动脉重叠,显示不清.18例引流静脉及所导入的静脉窦同时显影.③三维CTA检测15处畸形血管团平均累及范围为(13.75±0.48)cm2;术中测量为(13.51±0.52)cm2,CTA与手术结果比较,差异无统计学意义(P>0.05). 结论 多排螺旋CT血管成像技术可清晰完整地显示AVM的准确位置、畸形血管团、病灶范围、供血动脉、引流静脉全程及邻近组织的三维影像,能够提供手术所需的重要信息.

神经导航联合术中超声辅助显微手术治疗幕上颅内动静脉畸形

目的 探讨神经导航联合术中超声辅助显微外科手术治疗幕上颅内动静畸形(AVM)的临床疗效.方法 回顾性纳入2014年3月至2017年2月安徽医科大学第二附属医院神经外科经神经导航联合术中超声辅助显微外科手术治疗幕上AVM患者14例,其中Spetzler-Martin(S-M)分级:Ⅰ级2例,Ⅱ级6例,Ⅲ级5例,Ⅳ级1例.分析临床资料、手术效果及其并发症.结果 (1)全切除病灶13例,残留1例.术前肢体偏瘫4例,术后新发肢体无力1例,随访1～4年,均见肌力改善或恢复正常.(2)术后颅内感染1 例,经抗感染治疗痊愈.4 例术前癫痫患者,3例术后未再发作,1例得到控制.(3)术后3个月改良Rankin量表评分,8例为0分,4例为1分,2例为2分.随访临床症状及影像学1～4年,未见血管畸形复发及再出血.结论 初步观察显示,神经导航联合术中超声技术辅助显微手术治疗幕上AVM,具有定位精准、安全性高的特点,临床疗效满意.

儿童颅内动静脉畸形手术治疗中DSA的作用

目的 探讨儿童颅内动静脉畸形(AVM)手术治疗中DSA的安全性及有效性.方法 回顾性分析2015年12月至2017年2月于首都医科大学宣武医院神经外科在复合手术室内治疗的9例2~14岁儿童AVM的临床和影像学资料.其中Spetzler-Martin分级Ⅰ级2例,Ⅱ级3例,Ⅲ级2例,Ⅳ级2例.9例患儿均接受外科手术治疗,并于术中使用DSA技术实时辅助切除AVM.分析患儿外科治疗的影像学治愈率及术中造影的并发症.术后对患儿进行1~15个月临床随访,依据改良Rankin量表(mRS)评分,进行预后评价.结果 9例术中造影提示,完整切除8例,有残余病变1例,随后对残余病变进行了完整切除.畸形团切除后即刻造影证实,9例患儿的畸形团均被完全切除.无一例因术中造影引起并发症.术后1例出现命名性失语,6个月后逐渐恢复;2例出现肺部感染,经抗感染治疗后治愈.术后随访mRS 评分0~1分8例,2分1例,无一例再出血.结论 儿童AVM手术治疗中行DSA,初步观察安全且有效.术中造影能够实时指导对病变的完全切除,提高AVM的外科治愈率,改善患儿的预后.

术前栓塞联合显微外科手术治疗颅内动静脉畸形的效果分析

目的 评估应用术前栓塞联合显微外科手术治疗颅内动静脉畸形(AVM)的效果.方法 回顾性连续纳入2005年1月至2015年12月首都医科大学宣武医院神经外科收治的颅内AVM患者57例,经MRI及DSA确诊,显微外科术前均应用Glubran和(或)Onyx栓塞治疗.记录患者临床特征、治疗方式及并发症发生情况.结果 57例患者中,Spetzler-Martin分级Ⅰ~Ⅱ级35例,Ⅲ级18例,Ⅳ级4例.11例患者(19.3%)出现并发症,其中Onyx 5例,Glubran 5例,Onyx+Glubran 1例;栓塞术后出血4例,术后颅内出血2例,术后颅内感染1例,术后神经功能障碍1例,术后全身其他系统并发症3例.按Spetzler-Martin分级Ⅰ~Ⅱ级、Ⅲ级对应的并发症发生率分别为14.3%(5/35)、22.2%(4/18),Spetzler-Martin分级 Ⅳ级中有2例出现并发症.功能区并发症发生率为20.0%(4/20),非功能区并发症发生率为18.9%(7/37)例.死亡1例.出院前复查DSA,有4例患者存在病灶残留,治愈率93.0%.出院时平均改良Rankin量表(mRS)评分为(1.6±1.0)分,mRS评分0~1分者占59.6%(34/57),7例患者出院时mRS评分高于治疗前.结论 对于体积较大、位于大脑深部或重要功能区的高级别AVM病灶,可考虑显微外科手术联合栓塞治疗.

颅内动静脉畸形治疗后迟发性出血的发生率

美国Johns Hopkins 大学Yang等近期报道了颅内动静脉畸形（AVM）治疗2年后迟发性出血的风险情况，他们比较了不同治疗方式下迟发性出血发生的发生率。研究者回顾性分析了1990至2013年420例患者的数据资料。迟发性出血定义为后一次治疗2年后发生出血。通过生存分析评价在不同治疗方式下迟发性出血的发生率。

3D打印技术在颅内动静脉畸形血管内介入治疗中的初步应用

目的 探讨3D打印技术在指导颅内动静脉畸形(AVM)血管内介入治疗中的临床应用价值.方法 贯序交替选取2015年2月至5月广东省人民医院神经外科进行血管内介入治疗的AVM患者10例,其中5例为对照组,5例为进行3D打印模型试验组.对试验组5例AVM患者采用256层螺旋CT薄层增强扫描或3D-DSA旋转成像,提取检查结果的DICOM原始数据,应用薄层数据扫描获取5例AVM患者三维数据,通过Mimics 14.01软件进行数字化数据提取和重建,并按1:1比例进行3D打印,获得实体模型.应用AVM实体模型指导与患者及其家属的术前谈话及手术方案设计,并与对照组结果进行对比.结果 3D打印模型试验组术前谈话时间(10.2±0.8) min较对照组术前谈话时间(15.0±1.3)min显著缩短,差异有统计学意义(P＜0.01);试验组患者及其家属满意度评分显著高于对照组[(9.3±0.6)分比(8.1±0.3)分,P＜0.01],试验组术中造影后至手术实施时间较对照组显著缩短[(5.7 ±0.4) min比(10.5±1.6) min,P＜0.01].无一例手术相关并发症.结论 3D打印模型可以帮助术者更加直观地了解畸形团空间构筑学特征,指导术者进行手术方案的制定,同时应用3D打印实体模型可提高与AVM患者术前谈话效率及患者满意度.

近端血流阻断增压技术治愈性栓塞颅内动静脉畸形

目的：初步分析近端血流阻断增压技术（PCT）栓塞治疗颅内动静脉畸形（AVM）的要点及临床疗效。方法2015年4至5月，上海德济医院神经外科收治AVM 7例，对2例采用PCT栓塞AVM（均为Spetzler-Martin分级Ⅱ级）。使用sonic 和echelon 微导管并排置入AVM 同一供血动脉内，通过echelon微导管在sonic微导管头端和解脱点之间形成“弹簧圈＋α-氰基丙烯酸异丁酯（ NBCA）塞子”，防止在通过sonic微导管向畸形团内注Onyx胶时返流，达到持续、快速、高效的栓塞效果。结果2例术后即刻均得到完全栓塞，患者症状在1个月内好转或消失，其中1例患者在栓塞术后4个月复查全脑DSA，提示AVM无复发。至随访时，2例患者无任何并发症或后遗症出现。结论 PCT能提高栓塞效率，适于中小型、表浅、非主要功能区、供血动脉少、畸形团流量不高的AVM。其安全性和临床效果尚需更多样本的观察。

CT与3 D-DSA数据源在颅内动静脉畸形3D打印中的初步应用

目的：比较CT薄层增强扫描与3D-DSA数据源在颅内动静脉畸形（AVM）3D打印数据重组中的效果。方法前瞻性选取5例AVM患者，Spetzler-Martin分级Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。对其中2例采用256层螺旋CT薄层增强扫描，3例采用3D-DSA旋转成像，提取检查结果的DICOM原始数据，通过Mimics14．0软件进行数字化处理，并按1∶1比例进行3D打印，获得实体模型并进行效果比较。结果基于256层螺旋CT薄层增强扫描数据源的3D打印可获取颅骨及血管的图像信息，能显示细直径0．9 mm的血管，但AVM内部细支结构难于分辨；基于3D-DSA数据的3D打印，数字减影无颅骨数据信息，但血管分支情况显示更丰富，可显示细直径0．5 mm的血管。结论应用CT薄层增强扫描或3D-DSA数据源均可获得AVM畸形团3D重组图像，而3D-DSA显示AVM畸形团空间构造效果更佳，有助于术前治疗方案的设计及相应辅助工具的开发。

基于临床分级的颅内动静脉畸形显微外科手术治疗的风险评估

2014 年,颅内未破裂动静脉畸形随机研究( a randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations,ARUBA)结果的公布在神经科学领域引起极大震动,该研究是针对颅内未破裂动静脉畸形(arteriovenous malformations,AVM)治疗的唯一随机对照研究( RCT) ,纳入超过800 例患者的对照研究结论是:药物保守治疗风险要显著低于侵袭干预性治疗方式,如手术切除、放射外科、血管内介入栓塞或联合治疗[1]. 从此给AVM的治疗带来许多争议. 但在ARUBA研究中,只有114例患者被随机分配至干预性治疗组,获得显微手术治疗的仅18例,并且只有5例是单一的手术治疗方式.

关注复合手术技术治疗复杂脑血管疾病

脑血管病复合手术技术的临床应用已走过10余年历程,从脑动脉瘤和脑动静脉畸形治疗的术中造影,到目前更多类型的复杂脑血管病的应用,该技术在脑血管病治疗领域开辟了一片新天地.与此同时,我们也看到复合手术应用模式还缺少多中心、大样本的临床研究,在适应证、技术流程等诸多方面还存在着不同的意见.作为一门新兴技术和学科热点,脑血管病复合手术有着很好的应用前景,但仍需在应用中进一步规范.

神经外科一代宗师--史玉泉教授

[编者按] 史玉泉教授为我国神经外科主要奠基人之一,曾任上海华山医院神经外科主任.在我国神经外科事业的发展过程中,他善于思考,勤奋钻研,循循善诱,诲人不倦.以自己独特的视角,为神经科学留下了让人难以忘怀的篇章.特别是对脑血管病的临床诊治和理论研究,取得了世人瞩目的成果.他亲手灌注的上百个颅内动静脉畸形标本模型,千姿百态、玲珑剔透,堪称艺术精品,成为医学院校的经典教具;对颅内动静脉畸形的"史氏分级法",得到国际认可并沿用至今;他写下的论著,成为一代又一代神经外科医师的宝典.早春二月,带着对这位一代宗师的崇敬心情,本刊编辑专程飞往上海采访史教授,真切感受了史教授的"人品极处只本然"的大家风范.面对滚滚流去的黄浦江,脑中跃然闪过老子的话:"大象无形,以河承之".与史教授对话,使我们的心灵又得到一次升华.

Onyx液态栓塞剂栓塞颅内动静脉畸形的技术要点解析

自2003年Onyx液态栓塞剂进入中国以来,得到了神经介入医师的广泛关注.尤其在颅内动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘的治疗中发挥了越来越大的作用.但是,各地治疗的病例数差别较大,经验和疗效也有不同[1-5];更有一些医师出于对并发症的担忧而拒绝使用;使得Onyx在临床实践应用中仍有很多的争议.笔者作为中国取得Onyx栓塞技术许可证的第一人,近年来致力于在国内外推广Onyx的栓塞技术,现将其技术要点讲述如下.

手术切除治疗颅内动静脉畸形的一些问题

颅内动静脉畸形(artriovenous malformations,AVM)是由于脑血管动静脉之间缺乏毛细血管床,而造成一些动静脉直接沟通所形成的病变.AVM导致脑动脉低压、静脉高压,出现脑血流异常分布的"盗血"现象,病灶周围脑组织低灌注压,伴有脑血管自动调节功能的缺损.目前认为,AVM为先天性病变,约占全部出血性卒中的2%,国内流行病学资料较少,国外研究显示,AVM的发病率为每年1/10万,主要发生在儿童和青壮年期,严重威胁人类的健康[1].主要表现为脑出血、癫痫、神经功能缺损,而颅内压升高则不明显.

介入神经放射诊断治疗规范Ⅱ(修订稿)

(上接第2卷第8期第384页)第2节颅内动静脉畸形1适应证介入治疗的目的:①单纯栓塞治愈.②为手术切除和立体定向放射治疗创造条件.③去除危险因素,降低病变闭塞过程中出血的可能性.④目前的治疗手段无法从解剖上治愈病变,可通过栓塞缓解症状和降低出血的风险.

对无出血症状或大型颅内动静脉畸形治疗决策的思考

血管内治疗和显微外科技术的迅孟发展,极大地提高了颅内动静畸形(arteriovenous malforma-tions,AVM)治闻的成功率.

为历史留下不可磨灭的痕迹

《中国脑血管病杂志》是中国首个集合神经内科、神经外科、介入、影像、康复、基础等多学科在内,围绕脑血管疾病进行报道的学术期刊.创刊14年来,本刊围绕脑血管病进行了全方位、多角度的主题报道,每期专题均经精心策划,内容力求为临床治疗提供可参考的依据,是一个可供读者互相学习以及培养有思想医师的生养之地.

目的探讨弥漫型颅内动静脉畸形(AVM)的临床特点、影像学特征、病理改变及治疗方法.方法回顾分析8例经脑血管造影证实为弥漫型颅内动静脉畸形患者的临床及影像资料.结果8例弥漫型脑AVM的脑血管造影影像不同于典型的脑AVM,可见多条供血动脉和弥漫的异常血管染色,边界不清,染色不匀,没有明显的畸形血管团边界,有数条引流静脉.手术治疗的4例中,2例畸形团全部切除,1例先栓塞后切除畸形团,术后复查仍有残留,1例因位于重要功能区未能全部切除.术中及组织病理学检查发现,在异常的动静脉血管间有正常脑组织存在.另4例中,2例再出血死亡,2例未做治疗.结论弥漫型脑AVM在脑血管造影和组织病理学上不同于典型的AVM,其病变范围可能存在一个局限病灶到弥漫性损害的发展变化过程.对于非重要功能区的患者可以考虑手术切除,但是全部切除比较困难.

基质金属蛋白酶-9及组织基质金属蛋白酶抑制剂-1在脑动静脉畸形血清中的表达及与出血的关系

目的 研究基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)及组织基质金属蛋白酶抑制剂-1(tissue inhibitor of metalioproteinases-1,TIMP-1)在脑动静脉畸形(cerebullar arteriovenous malformations,CAVM)患者血清中的表达及其与出血的关系.方法 选取48例脑动静脉畸形患者.按有无出血症状分为出血组及非出血组,并选取24例原发癫癎患者为正常对照组.对患者术前及术后3d,7d血清中的MMP-9和TIMP-1水平进行研究.结果 术前出血组及非出血组中,MMP-9、TIMP-1含量均显著高于对照组(P<0.01),术后出血组及非出血组中,上述指标与术前相比有所下降,但仍高于同期对照组(P<0.01).出血组及非出血组间,术前与术后MMP-9、TIMP-1含量均无统计学差异(P>0.05),但术前两组间MMP-9与TIMP-1之比值(MMP-9/TIMP-1)具有统计学差异(P<0.05).结论 MMP-9及TIMP-1与CAVM的发生发展有密切关系,MMP-9水平升高可能是TIMP-1合成和分泌的促进因素之一.MMP-9和TIMP-1比例失衡,可能是引起脑动静脉畸形出血的重要机制.

基质金属蛋白酶-9及组织基质金属蛋白酶抑制剂-1在脑动静脉畸形组织中的表达及其与出血的关系

目的 研究基质金属蛋白酶-9(matrix metalIoproteinase-9,MMP-9)及组织基质金属蛋白酶抑制剂-1(tissue inhibitors of metalloprotejnasel,TIMP-I)在脑动静脉畸形(cerebullar arterJovenous malformations,CAVM)患者组织中的表达及其与出血的关系.方法 选取我院2007年5月至2008年9月间收治的48例CAVM患者.按有无出血症状分为出血组和非出血组,并选取24例原发癫痫患者为正常对照组.分别对其病史、临床症状、影像学表现等进行研究.对患者术中脑组织标本的MMP-9、TIMP-1含量以免疫组化方法进行研究.结果 MMP-9、TIMP-1均表达在胞浆中.MMP-9在正常对照组仅见微量表达;而在CAVM患者组织标本中可见表达明显升高.TIMP-1在CAVM患者组织中表达水平显著高于对照组,与MMP-9表达平行,出血组组与非出血组之间MMP-9,TIMP-1均无统计学差异,但两者之比(MMP-9/TIMP-1)有统计学差异.结论 ①MMP-9可能是导至CAVM血管壁结构不稳定、生长和过度扩张的重要因素,其水平升高可能是TIMP-1表达的促进因素之一;②MMP-9可能对于CAVM患者的出血具有促进作用,TIMP-1有着抑制MMP-9活性的重要作用,是防止CAVM出血的"保护因子".MMP-9和TIMP-1比例失衡,造成MMP-g相对"过盛",可能是引起脑动静脉畸形出血的重要机制.