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浅谈建立职工补充医疗保险
我国基本医疗保险制度建立的初衷是本着"低水平、广覆盖"的原则,仅仅是保障参保人员的基本医疗需求.基本医疗保险的政策定位,限定了其保险水平只能根据社会生产力发展水平,而非职工的实际医疗消费需求来确定其缴费标准和支付标准.这种低水平、有限的、普遍享受的医疗保障,难以满足不同人群的医疗消费需求.要在基本医疗保险之外,根据不同医疗消费承受能力,满足不同层次医疗消费需求,发展补充医疗保险.
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德国药品参考价格体系对构建我国医保支付标准的启示
明确医保支付标准制定的程序、依据和方法等规则,是药品高零售限价放开后价格管理工作的重点和难点。1989年德国率先在其法定医疗保险系统中实施药品参考价格制度,主要目的在于控制药品费用的持续上涨,提高药品价格管理工作的科学性和透明性。本文系统梳理了德国参考价格体系,包括参考价格体系概述、参考价格组划分准则、参考价格形成机制和药品部分负担四方面内容,以期对我国医保支付标准的实施提供借鉴。并指出我国可率先在非处方药市场或慢性病市场中基于参考价格建立医保支付标准,在合理划分参考价格组的基础上,依据市场价格制定和调整医保支付标准,并通过完善部分负担机制来规避患者和医疗机构的道德风险行为,保障医保基金的合理配置。
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循环系统病例DRGs组合支付标准研究
目的 探讨诊断相关组(DRGs)支付标准的合理性,为制定DRGs支付标准提供参考.方法 以某三级甲等医院2003年至2005年入院的循环系统病例的DRGs分组结果为依据,选择两个有代表性的组合,在剔除不必要的医疗服务费用基础上,制定各DRGs组合支付标准.结果 按照不必要医疗费用所占比例,心绞痛、无特级护理和一级护理组,例均不必要医疗费用为758.00元;冠状动脉造影及(或)单个支架植入术、主诊断为急性心肌梗死组,例均不必要医疗费用为2 814.03元;两组不必要医疗费用占总住院费用的6.20%.结论 采用去除不合理费用后的平均费用作为组合支付标准,可以促使医院自觉约束不必要医疗服务行为,减少不必要的医疗支出.
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公立医院DRGs-PPS支付标准研究
介绍了国外DRGs-PPS支付标准的制定方法,以及国内的以费用为基础的支付标准研究和以成本为基础的支付标准研究.通过对比分析,找出目前DRGs-PPS支付标准制定中存在的问题,建议以成本数据为依据,完善临床诊疗规范,探索研究规范的DRGs成本核算方法体系.
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新型农村合作医疗床日付费制度对住院服务行为的影响
支付方式改革是控制医疗费用不合理增长的有效手段.按床日付费制度是指通过对不同医疗机构的疾病类型和住院天数确定支付标准,以住院床日为付费单元,实行费用控制的一种支付方式,其本质是按单元付费[1].
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我国仿制药品医疗保险支付标准的实证探索:基于参考定价方法
中国于2015年开启了新一轮药品价格改革,主要内容为取消绝大部分药品,特别是医疗保险目录内药品的政府定价,改为由医疗保险管理部门制定医疗保险支付标准.因此,如何科学制定医疗保险支付标准成为药品价格形成机制的关键内容.目前,我国尚未形成针对过期专利药品及其仿制药品支付标准的制定体系,而随着仿制药品质量与疗效一致性评价的持续开展和通过一致性评价药品数量的不断增加,使得以药品通用名为基础制定支付标准成为学术探讨热点.本研究选取了三个用于治疗常见疾病(血脂异常、高血压和骨质疏松)且已有部分产品通过一致性评价的药品,借鉴德国参考价格的制定方法,利用真实世界医疗保险数据库,以通用名为基础进行支付标准的实证测算,以期为我国制定过期专利药品及其仿制药品的医疗保险支付标准提供参考依据.结果显示,使用德国参考价格定价方法制定过期专利药品及其仿制药品医疗保险支付标准是基本可行和值得探索的,但我国医药市场有其独特之处,实际实施时需要根据具体情况对测算方法进行相应调整.
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北京市扩大单病种付费范围
5月31日下午,北京市政府召开第39次常务会议.会议研究并原则通过新修订的<北京市基本医疗保险规定>,下称(<规定>).新修订的法规共有6处改动.调整原先规定"起付标准至1万元以下"为"起付标准至3万元",医疗费用统筹基金支付标准提高5%,这一规定已于今年1月1日起正式执行.
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北京医保试点定额付费
经过一年多的试点,北京市医疗保险事务管理中心于2007年年初正式在北京市回龙观医院实行定额付费管理办法.同时印发了《北京市基本医疗保险精神疾病定额付费管理办法》(以下简称《办法》),对具体的结算方式与支付标准做了详细规定.
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医疗保险费用控制的临床路径研究--胰腺炎医疗保险费用结算标准的确定
临床路径是现代医院管理的前沿技术之一,对于提高医疗服务质量和降低医疗费用具有现实意义.通过对急性胰腺炎病人的临床路径研究,探讨了我国临床实践中临床路径的实施方法,并在此基础上进一步研究了该疾病医疗保险费用结算标准的分类标准.
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胡牧:北京DRGs付费试点实践
在各种支付制度中,按项目付费的加成消费越来越高,总额预付的精细化程度欠佳.DRGs付费制度是对两者的有力补充,既不促进加成消费,同时又衡量治疗的质量和结果.DRGs中,一些关键概念必须清楚.权重,即点值,是DRGs病例的例均费用与本地区的所有病例例均费用的比值.各DRGs组支付标准=权重×单位权重费率.每一病例支付金额=病例所在DRGs组权重×单位权重费率.CMI为医疗机构或区域的病例权重的加权平均值.
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完善我国城乡弱势群体医疗保险支付标准研究
弱势群体,也可以称为社会脆弱群体、社会弱者群体.主要是指个人收入的弱势群体,其中包括城乡贫困人口、失业和下岗职工、残疾人、灾难中的求助者、农民工等各类处于弱势地位的人群.他们规模庞大,构成了对改革、发展与稳定的威胁.目前,我国弱势群体规模在1.4~ 1.8亿人左右,约占全国总人口的11%~ 14%.所以,关心弱势群体的生活、切实的解决我国城乡弱势群体医疗保险的支付也是刻不容缓的.
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医保支付方式改革定价机制分析
目的:分析项目付费、总额预付、病种付费和床日付费等支付模式的定价机制及其对医疗服务行为的影响.方法:全国典型地区不同支付模式及定价机制下,医疗机构支付方式改革结余资金构成模型理论对比分析.结果:不同的支付模式及支付标准制定方法,将会对医疗机构的行为产生不同的影响.结论:应加强医疗机构成本核算和优化,科学测算支付标准.
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病情分级及其在病种付费中的应用
介绍了用大样本住院患者数据和决策树方法建立的病情分级方案,阐述了病情分级在医疗保险费用管理中的必要性,提出了应用病种病情制定病种付费标准的方法和主要特点.
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城镇职工基本诊疗项目的筛选及其支付标准的确定
主要探讨了筛选基本诊疗项目及其确定支付标准的一种方法,综合运用了层次分析法、德尔菲法和线性规划等方法,得到了比较理想的支付标准.这对于促进我国城镇职工基本医疗保险的完善和发展具有积极的推动意义.
关键词: 城镇职工基本医疗保险 支付标准 基本诊疗项目 -
日本医保药品支付价格调整机制对我国的启示
日本自1950年实施药价基准制度起,就建立了医保药品支付价格调整机制,在管控药品价格、降低药品和医疗费用支出、保证价格公开合理等方面取得了显著成效.本文首先系统分析了日本支付价格调整制度,包括调整原则、调整依据、调整方法和价格公示四个方面,然后实证分析了日本支付价格调整制度的实施效果.后借鉴日本支付价格调整经验,提出构建我国医保药品支付标准调整机制的意见和建议.
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典型省市大病保障模式探究
本文通过查阅并梳理青岛市、江苏省、浙江省等7个省市的大病医保政策,重点从保障对象、保障范围、支付方式、筹资机制4个方面比较各地大病医保政策之间的异同,分析各地在大病保险政策推进中的优势以及存在问题,为我国其他省市大病保险的推进提供借鉴.
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某海滨城市生育保险费用的临床路径研究
某海滨城市的城镇企业女职工生育保险开始于1995年,2003年随着医疗收费新标准的颁布,结算标准偏低、基金使用不合理性等问题日益突出.为此,笔者选取该城市内8家生育保险定点医疗机构,采用临床路径的方法,比较分析不同级别医院之间、实际费用与理论费用之间生育费用的差异,剔除不合理因素,从实际需求和基金总量平衡两方面,探讨生育基金在不同级别医院的支付标准.
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基于实证分析的我国药品支付标准制定研究
以奥沙利铂与阿卡波糖为例,综合考虑价格、支付、方法、主体等要素,对药品费用支付主体的费用情况进行计算与分析,为科学制定我国药品支付标准提供参考.终认为,应以一致性评价为分界点,以实际采购价为价格来源,采用不同计算方法分类制定药品支付标准.
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做好城镇基本医疗保险工作的有益探索
城镇基本医疗保险在武汉迅速实施,以市属的事业单位、企业单位为主体的人群都参加了城镇基本医疗保险,现参保总人数已超过150万人,预计今年中央在汉单位的医疗属地化管理和个体职业者自愿参加城镇基本医疗保险形成多层次、多类别人群的加入将使参保人数成倍的增加.面对庞大人群,医院在遵守3大目录的前提下(基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、药品目录),如何做好医疗服务管理,这是一个新的课题,需要认真研究.我院医保办成立2年,用新的理念指导医保管理,接受了4000人次的医保诊疗,在探索的实践中,感悟甚多,现作一简略的概述:
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康复辅助器具在工伤保险体系中的应用现状及探讨
康复辅助器具为工伤职工减轻或消除损伤,维持或改善其身体功能和活动,代偿(或替代)肢体功能,提高参与能力或减少生活障碍,发挥了重要的作用.本文探讨了工伤保险基金支付已缴纳工伤保险的工伤职工康复辅助器具费用的法理依据、申请流程和支付标准,分析了工伤保险辅助器具配置的适用范围及工伤保险辅助器具项目目录及支付标准的区域性差异.