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工伤调查取证六要素帮你忙
<企业职工工伤保险试行办选择一个单一的永久性的固定法>(劳部发[1996]266号)第十一物作为参考,不能选择临时性的条规定,劳动行政部门接到企业的工伤报告或职工的工伤保险待遇申请后,应当组织工伤保险经办机构进行调查取证,在7日内作出是否认定为工伤的决定.由此可见,调查取证是工伤认定的关键环节.如何做好调查取证工作呢?作为从事工伤保险工作的实践者,笔者认为,在接到企业的工伤报告或职工的工伤待遇申请后,应根据申报的材料对事故进行基本情况分析,初步确定是否认定工伤,然后按照"时、地、人、事、因、果"六要素进行具体调查取证.通过实践,颇为顺手.
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喝彩:退休人员"看病钱"随人走
■焦点医保个人账户有条件异地取现日前广东省劳动和社会保障厅、财政厅联合发出<关于加强和完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通知>,对全省城镇职工基本医疗保险个人账户管理问题明确规定,在若干特殊情况下,医疗保险经办机构应及时处理个人账户资金.
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提高语言沟通能力在医院医保和农合办的重要性
随着城镇职工、城镇居民的基本医疗保险及新型农村合作医疗的全面覆盖,我国将实现"全民医保".为了配合医疗保险经办机构做好医疗保险的管理工作,各定点医疗机构先后成立了医保科或农合办处理日常医保、农合工作事宜.医院的医保科、农合办处于患者、医院、医疗保险经办机构三方利益和矛盾的交织点,工作难度可想而知.根据多年的工作实践,笔者认为,作为定点医院医保和农合经办部门的工作人员,除了必须掌握医学、计算机、财务知识和强烈的工作责任心之外,不断提高语言沟通能力非常重要.
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医保单病种付费与医院单病种管理的思考
随着国家医疗保险制度改革的不断深入,面对即将到来的全民医保新时代,如何做好医疗保险费用结算和风险控制工作成为困扰医疗保险机构的技术难题.正是在这种背景下,以病种为单位的医疗费用结算或是以病种为单元的预付管理模式产生了.单病种付费是根据医疗保险经办机构与定点医院协议所确定的平均人次费用标准,按定点医院收治病人的数量支付医疗费用的方式.
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广西新型农村合作医疗经办机构建设的现况调查
目的 了解广西新型农村合作医疗经办机构及其专职人员的现况,为提高新农合经办机构能力建设提供参考.方法 对广西14个市的104个新型农村合作经办机构,采用统一设计的调查表进行现场调查,并查阅各地报送的资料,了解并分析新型农村合作经办机构的机构设置情况和人员结构、人员待遇、人员学历等情况.结果 104个新农合经办机构以副科级为主占94.2% (98/104),有95.2% (99/104)的机构为独立机构,51.9% (54/104)的机构有专职负责人.共有编制3 888人,其中在职在编人员3 156人(81.2%),空缺编制732人(18.8%).实际在职人员共3 520人,包括在职在编人员3 156人、借调人员289 人(8.21%)、临时聘用75 人(2.13%).在编人员月工资为(1 824.35±982.07)元;全日制教育学历以中专学历为主(68.6%),在职教育学历以大专学历为主(71.5%).结论 广西新型农村合作医疗经办机构建设已取得一定成效,但仍存在岗位设置不够规范、人员编制少且落实不到位、人员待遇及学历偏低等问题,需进一步加强新农合经办机构能力建设.
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招标采购药品降价利益由医、患双方共享,患者得大头
本刊讯 为促进药品集中招标采购试点工作健康发展,确保 患者得到价廉质优的药品,经国务院同意,近日国家计委发 出通知,要求药品集中招标采购降价后产生的价差好处,本着 大部分利益让给患者,兼顾医疗机构招标采购积极性的原则 ,在患者和医疗机构之间合理分配,分配比例由省级价格主管 部门根据本地实际情况确定。招标采购的药品零售价格,要 以实际中标价格为基础,加一定比例的价差确定,在招标单位 范围内执行。其中,属于政府定价的药品,由当地价格主管 部门按照上述原则作价并分布中标药品的零售价格;属于市场 调节价的药品,招标采购的医疗机构也要按上述原则制定实 际零售价格。药品招标采购经办机构,须按规定将实际中标价 格及时向当地价格主管部门报告。 国家计委要求,各地价格主管部门要加强监督检查,及时 纠正并查处药品集中招标采购过程中不规范的价格行为。
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新型农村合作医疗县级经办机构人员意向调查
该文对安徽省16个试点县及部分自行开展试点县的县级经办机构专职人员对自身、同事、机构建设等评价意向进行了调查,并得出如下结论:县级经办机构人员欠缺,但基本能满足岗位工作的需要,思想基本稳定;定期培训或进修方式为主的多渠道、多形式培养;引进人才,加强必要硬件建设迫在眉睫.
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安徽省试点县新型农村合作医疗经办机构能力建设现况调查研究
采取普查的方法,对安徽省新型农村合作医疗试点县经办机构的组织结构、机构编制、人员配置、经费保障情况进行调查与分析,探索构建科学规范、精干高效的新农合管理体系,为提高经办机构管理能力建设提供参考.
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浅谈医疗保险与诚实守信
近年来,医疗保险制度的改革,使得医疗市场由卖方市场向买方市场转变.随着医保定点医院地不断增多,使得医疗市场日趋饱和,供大于求;医保经办机构也加大了对定点医院医疗行为的监审力度,不搞终身制,实行末位淘汰;医保病人可自主选择定点医院,维权意识、自我意识逐渐增强……,这些因素形成了社会监控系统,使得医疗市场的竞争日益激烈.
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新农合跨省就医结报5年内实现全国覆盖
为贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》(国卫基层发[2015]46号)有关要求,2015年6月4日下午,在国家卫计委基层司主持下,依托国家新农合信息平台,内蒙古自治区呼和浩特市和北京大学人民医院新农合跨省就医结报试点签约仪式在北京举行。签约后,内蒙古自治区呼和浩特市参合患者经由当地医院或新农合经办机构转诊,在外务工人员由统筹地区经办机构批准,通过国家新农合信息平台将转诊申请传送给北大人民医院,患者享受优先挂号就诊等服务,持转诊单、身份证、农合证到指定窗口办理住院登记。出院结算时,患者仅需支付个人自付费用,新农合基金报销部分由北大人民医院定期向统筹地区申请垫付资金回款,由统筹地区统一拨付医院。试点后,内蒙古自治区将在全区范围内推广跨省就医结报,通过控制补偿比例发挥新农合的支付调节作用,引导就医流向和分级诊疗,提升参合农民受益程度。
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徐州实现异地就医即时结报
江苏省徐州市地处苏鲁豫皖四省交界处,是淮海经济区医疗服务中心,目前徐州市市区医院接收的病人中有1/3来自鲁豫皖等周边省份。近年来,为满足淮海经济区广大参合农民日益增长的异地就医需求,我们组织市级定点医疗机构与周边的枣庄、菏泽、济宁、宿州、淮北、商丘和宿迁等地新农合经办机构签订新农合服务协议,新建一批新农合定点医疗机构,同时实现了计算机联网管理和现场刷卡结报,覆盖范围已达到苏鲁豫皖4省8市58个县5000万参合人口。初步建立跨省市新农合沟通协调机制,解决了淮海经济区广大参合农民跨省市异地就医结报问题。提前4年完成了医改“十二五”规划提出的到“2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结报,初步实现了跨省医疗费用异地即时结报”的工作目标。
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为农牧民医疗保障提供双重保险
内蒙古赤峰市通过与中国人民健康保险股份有限公司赤峰中心支公司(以下简称"人保健康")的深度合作,有效联动,积极探索,勇于创新,不断完善新农合制度,努力提高农牧民医疗保障水平,初步建立了新农合大病保险的新机制.主要做法一是实行新农合市级统筹从2012年开始, 全市新农合统筹由县级提高到市级, 在保持各旗县区新农合经办机构隶属关系、机构性质、工作职能、筹资渠道不变的基础上,全市范围内实现了组织管理、基金管理、服务监管、政策标准、待遇水平和信息系统的统一.
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美国的处方药利益管理
在美国的健康保险和药品供应领域,有一个名词近年来越来越多被提及,即处方药利益管理(PharmacyBenefit Management简称PBM).什么是“处方药利益管理”在美国的医疗制度中,PBM是连接医保支付和处方药供应的中介.具有四位一体的功能:负责制定和管理医保的药品目录;与药店签定供应合约;与药厂谈判以获得折扣;同时经办保险受益人的处方药报销.一般而言,PBM不承担风险,只是作为经办机构将保险支付的药费过手交给零售药店.美国加入健康保险的人一般会收到两张卡片,一张是医疗保险卡,另一张是处方药保险卡,处方药保险卡是与医保签约的PBM发出的.医生开具处方后,被保险人需要拿着这张处方药保险卡到药房取药(这里谈的处方药不包括住院用药).
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江苏淮安:总额控制下的病种分值结算
江苏省淮安市为解决医疗费用增长过快,医保基金“收不抵支”等问题,从2003年起实行按病种分值付费,根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系,给每一个病种确定相应分值,大病重病分值高,小病轻病分值低,各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用.该措施已涵盖90%以上的病例数,病种数从初的606个增加到目前的892个,遍及26个临床科室.
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定点医院面临的问题与建议
基本医疗保险制度改革实施后,劳动和社会保障部门就是医疗保险的经办机构,但医疗保险主要工作要靠定点医院来完成,这就要求两者密切配合、相互合作.可是由于业务不同,行政管理不同,所以在执行医保政策的过程中,发现了许多实际问题.笔者认为,有必要提出来供医保经办机构和定点医院双方共同探讨.