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MRI检查弥散加权成像对肝门部胆管癌侵袭性的预测价值
目的 探讨磁共振成像(MRI)检查弥散加权成像(DWI)对肝门部胆管癌侵袭性的预测价值.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2012年1月至2017年11月中山大学孙逸仙纪念医院收治的65例肝门部胆管癌患者的临床病理资料.患者治疗前均行MRI检查,由两位高年资影像科医师进行图像分析,测量肝门部胆管癌原发病灶的表观弥散系数(ADC).观察指标:(1)肝门部胆管癌的MRI检查情况.(2) ADC与肝门部胆管癌临床病理因素的相关性.(3)受试者工作特征(ROC)曲线分析.(4)治疗及随访情况.根据患者具体情况,于MRI检查后2周内制订相应治疗计划并行肝门部胆管癌根治术.采用电话方式进行术后随访,了解肿瘤复发情况.随访时间截至2017年12月.正态分布的计量资料采用(x)±s表示,两组比较采用t检验,多组比较采用单因素方差分析.ADC与临床病理因素之间相关性分析采用Spearman等级相关分析.采用ROC曲线分析ADC的诊断效能.结果 (1)肝门部胆管癌的MRI检查情况:65例患者MRI及磁共振胰胆管成像检查示肝内胆管不同程度软藤样扩张,肝门部胆管呈截断征.65例患者中,23例肿瘤表现为外生型,7例为息肉型,35例为浸润型.23例外生型病灶T1加权成像示低信号,T2加权成像示稍高信号,增强扫描后3例呈中度均匀强化,10例呈环形强化,其内可见液化坏死,其余10例呈轻至中度不均匀强化.7例息肉型病灶T1加权成像示低信号,T2加权成像示高信号,增强扫描示轻至中度均匀强化.35例浸润型病灶表现胆管壁不同程度增厚,可见不规则结节形成,增强扫描示轻至中度强化.65例患者MRI检查DWI示不同程度的弥散受限,与周围正常胆管及肝组织分界明显;常规MRI扫描示强化不均匀的病灶,DWI示不均匀高信号,ADC图示不均匀低信号,病灶坏死区域示DWI低信号.常规序列增强均匀强化的病灶,DWI示均匀高信号,ADC图示均匀低信号.(2) ADC值与肝门部胆管癌临床病理因素的相关性:不同TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期),病理学分级(高分化、中分化、低分化),Ki-67指数(≤10％、＞10％),是否淋巴结转移肝门部胆管癌患者的ADC分别为(1.382±0.165)×10-3 mm2/s、(1.343±0.138)×10-3 mm2/s、(1.291 ±0.226)×10-3 mm2/s、(1.111±0.243)×10-3 mm2/s,(1.441±0.355)×10-3mm2/s、(1.226±0.177)×10-3 mm2/s、(1.061 ±0.228)×10-3 mm2/s,(1.403±0.176)×10-3 mm2/s、(1.121±0.238)×10-3mm2/s,(1.115±0.241)×10-3mm2/s、(1.347±0.174)×10-3 mm2/s,上述指标比较,差异均有统计学意义(F=4.158,9.866,t=11.607,13.464,P＜0.05).Spearman等级相关分析结果显示:ADC与TNM分期、病理学分级和Ki-67指数均呈负相关(r=-0.532,-0.522,-0.409,P＜0.05).(3)ROC曲线分析结果显示:ADC的临界值为1.225×10-3mm2/s时,ADC诊断Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期肝门部胆管癌的灵敏度和特异度分别为70.5％和81.0％,ROC曲线下面积为0.705(95％可信区间:0.62 ～0.84,P＜0.05).ADC的临界值为1.100× 10-3mm2/s时,ADC诊断低分化与中高分化肝门部胆管癌的灵敏度和特异度分别为88.2％和64.3％,ROC曲线下面积为0.814(95％可信区间:0.69 ～ 0.90,P＜0.05).ADC值的临界值为1.243×10-3mm2/s时,ADC诊断Ki-67指数≤10％与＞10％的灵敏度及特异度分别为66.7％和75.0％,ROC曲线下面积为0.783(95％可信区间:0.62～0.90,P＜0.05).ADC值的临界值为1.222×10-3mm2/s,ADC诊断淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为91.3％和71.4％,ROC曲线下面积为0.873(95％可信区间:0.76～0.94,P＜0.05).(4)治疗及随访情况:65例患者均成功行肝门部胆管癌根治术.33例患者获得术后随访,随访时间为1 ～ 24个月.33例患者中,5例于术后半年内复发,其中4例患者ADC＜1.100×10-3mm2/s;13例术后半年后肿瘤复发;15例经随访未出现复发或转移,其中仅1例ADC＜1.100× 10-3mm2/s.结论 不同TNM分期、病理学分级、Ki-67指数、是否淋巴结转移肝门部胆管癌的ADC不同.MRI检查DWI的ADC可作为术前预测肝门部胆管癌侵袭性的影像学检查指标.
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加速康复外科在肝门部胆管癌根治术中的临床价值
目的 探讨加速康复外科(ERAS)处理措施术后早期肠内营养(EEN)在肝门部胆管癌根治术中的临床价值.方法 回顾性分析2006年7月至2014年9月南京医科大学鼓楼临床医学院收治的48例行肝门部胆管癌根治术患者的临床资料.24例患者术后行EEN为EEN组,24例患者术后行完全肠外营养(TPN)为TPN组.术后定期监测血清肝功能指标.血清Alb＜ 30 g/L时,予10％人血Alb 10 g静脉输注.比较两组患者术后第3、7天血清肝功能指标水平,术后肛门排气时间,术后Alb输注量,术后并发症(切口感染、腹腔感染、胸腔积液、腹腔积液及胆汁漏)发生情况及术后住院时间.采用门诊和电话方式进行随访,随访时间截至2014年9月.正态分布的计量资料以面±s表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用x2检验.结果 两组患者均治愈出院,无围术期死亡.EEN组患者EEN全过程耐受良好,无严重肠内营养并发症发生,无一例中止EEN.EEN组患者术后第3天GGT为(108±73) U/L,与TPN组患者的(225±121) U/L比较显著降低,差异有统计学意义(t=4.041,P ＜0.05);两组患者术后第7天GGT分别为(142±86) U/L和(183±107) U/L,两组比较,差异无统计学意义(t=1.477,P＞0.05);EEN组患者术后肛门排气时间和术后住院时间分别为(73±18)h、(15±4)d,与TPN组患者的(97±21)h、(18±4)d比较均显著缩短,EEN组患者术后Alb输注量为(44 ±29)g,与TPN组患者的(101±92)g比较显著减少,差异均有统计学意义(t=4.295,2.615,2.916,P＜0.05).所有患者术后获得随访,随访时间为1～71个月,中位随访时间为10个月,无因术后并发症再次入院患者.结论 EEN应用于肝门部胆管癌根治术后患者,可促进患者肠功能恢复,缩短术后住院时间,减少外源性Alb补充,有利于患者术后加速康复.
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计算机辅助手术规划系统在复杂肝门部胆管癌根治性切除术中的应用
目的 评价计算机辅助手术规划系统在复杂肝门部胆管癌切除术中的应用价值.方法 回顾性分析2008年1月至2009年12月解放军总医院收治的15例复杂肝门部胆管癌患者的临床资料,通过计算机辅助手术规划系统对患者的CT扫描数据进行三维重建及术前评估,包括肿瘤与相邻脉管的解剖关系、肝脏体积、可切除性等,评估的准确性通过术中及术后结果验证.术前预切除肝脏体积与术后实际切除肝脏体积的相关性检验采用Pearson等级相关分析,三维和二维方法计算的肝脏体积间的比较采用配对t检验,误差率的比较采用x2检验.结果 15例患者均接受了根治性切除,其中扩大半肝切除8例、肝脏左右三区切除7例.术前三维重建对重要血管及胆管解剖学评估结果与术中所见相符.三维方法评估门静脉和肝动脉受累的敏感度、特异度和准确率分别为100.0％、72.7％、72.7％和100.0％、78.6％、78.6％.术前预切除肝脏体积与术后实际切除肝脏体积呈正相关(r =0.974,P ＜0.05).三维和二维方法计算的预切除肝脏平均体积分别为(458±86)m]和(491±103) ml,两者比较,差异无统计学意义(t=-1.911,P＞0.05)；两种方法计算的肝脏切除体积的平均误差率分别为4.7％和7.2％,两者比较,差异无统计学意义(x2 =2.381,P＞0.05).本组患者手术并发症发生率为5/15,均经保守或介入治疗痊愈.结论 计算机辅助手术规划系统有助于复杂肝门部胆管癌根治性切除术的术前评估,对提高手术的安全性和准确性有重要临床意义.
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三维可视化系统在肝门部胆管癌治疗中的应用
目的 探讨三维可视化系统在肝门部胆管癌治疗中的应用价值.方法 回顾性分析2012年1月至9月厦门大学附属成功医院收治的10例肝门部胆管癌患者的临床资料,采用三维可视化系统将CT二维图像转换成三维图像,测量肝脏体积、肿瘤体积、预切除肝脏体积、剩余肝脏体积,并在三维图像上制订预手术方案,模拟肿瘤切除,按照根治理念进行手术,术后比较实际手术方案与预手术方案的区别.术前预切除肝脏体积与术后实际切除肝脏体积的相关性检验采用Pearson等级相关分析.结果 本组10例患者均成功进行三维重建,测得平均肝脏体积为(1496±162) ml,肿瘤平均体积为(67±18) ml,预切除肝脏平均体积为(335±241)ml,剩余肝脏平均体积为(1140±197)ml.预切除肝脏体积的平均误差率为6.4％.本组患者按照根治性切除原则进行手术方案制订,左半肝切除4例、右半肝切除2例、局部切除3例、姑息性切除1例.模拟手术方案与实际手术方式符合率为9/10.实际行R0切除7例、R1切除1例、姑息性切除2例,其中l例行限制性门静脉动脉化.根据术中探查证实,术前三维可视化重建对重要血管、胆管及肿瘤的解剖学评估结果与术中所见大致相符.术前三维可视化对肿瘤分型诊断准确率为8/10.实际切除肝脏平均体积为(325±258) ml,术前预切除肝脏体积与术后实际切除肝脏体积呈正相关(r=0.902,P＜0.05).结论 三维可视化系统在肝门部胆管癌治疗中具有一定的临床应用价值.
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良性胆管疾病术中不合理放置胆管支架二例临床分析
2005年7月和2005年12月我科分别为2例术中不合理置入胆管支架的患者进行了再手术治疗,现报告如下.1 病例资料病例1:男性,41岁,1999年因腹腔镜胆囊切除术中损伤胆管,先后行"胆总管探查、T管引流术"及"肝门部胆管整形、胆管空肠Roux-en-Y吻合术".2004年10月患者在外院因"胆肠吻合口狭窄"行"胆肠吻合口狭窄内(金属)支架置入术".
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肝门部胆管癌的诊治进展
肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCC)是指原发于胆囊管开口以上的肝总管至左、右肝管部位的粘膜上皮癌.目前国内外对肝门部胆管癌病人仍然广泛采用Bismuth-Corlette分型,但还是缺乏统一的分类标准.肿瘤的分期作为判断肝门部胆管癌术后存活率的主要参考标准为人们广泛接受,但肝门部胆管癌临床分期的可操作性比较困难.肝门部胆管癌的临床表现较易识别,为临床诊断提供了有效依据.其诊断主要依靠影像学检查,检查的目的除了确诊是否为肝门部胆管癌以外,还需要提供有关手术方法选择和判断预后的证据.对肝门部胆管癌实施病灶整块切除,仍是现阶段主要的确定性治疗手段.
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门静脉动脉化的临床研究进展
门静脉动脉化（portal vein arterialization， PVA）是一种为防止因各种原因导致肝脏缺失动脉血后引起肝功能不全及缺血性胆管病，将动脉血导入门静脉的一种手术方法。供血动脉可为肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉、胃右动脉及胃网膜右动脉等，应用肝总动脉及肝固有动脉较多，受血静脉一般为门静脉。根据手术方式不同分为完全的门静脉动脉化和部分门静脉动脉化（arterio-portal shunt,APS），完全的门静脉动脉化及初的PVA，是由Cohn等[1]于1952年在治疗门静脉高压行门腔分流手术时，为预防门腔分流术后肝脏供血大量减少而导致肝功能衰竭和肝性脑病而提出的；部分门静脉动脉化（APS）是Suzuki等[2]于1999年在治疗中晚期肝胆恶性肿瘤行扩大根治性切除时，当肝动脉受侵需切除或术中收到损伤无法修复，应用APS 的方法重建肝脏血流而提出的。目前国内外多数文献对门静脉动脉化和部分门静脉动脉化未严格的区分开来。近年来国内外较多的学者对其进行了基础研究，并将其应用在肝门部胆管癌根治术、肝移植术、肝门部复杂外伤和其他肝胆恶性肿瘤的治疗中。从众多的文献报道来看，多数学者认为PVA可改善肝功能、促进肝再生、预防肝功能不全及缺血性胆管的发生等多种临床意义。但有学者认为该术式可引起门静脉高压等不良反应。本文拟从门静脉动脉化对肝功能的影响、对胆管的影响、在肝移植术中的应用、在肝门部胆管癌根治术中的应用以及门静脉动脉化后门静脉高压等几个方面进行总结。
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肝门部胆管癌手术的临床治疗效果分析
目的：分析研究肝门部胆管癌手术的临床效果。方法：盲选取样40例肝门部胆管癌患者，均分为两组，甲组采用根治性切除手术治疗，乙组采用非根治性切除手术治疗，然后对比两种手术方法的治疗效果。结果：两组患者的生存率、生存时间比较有差异有统计学意义（P＜0.05），并发症发生情况无差异，无统计学意义（P＞0.05）。结论：对肝门部胆管癌患者采用根治性切除手术治疗，可提高患者生命质量，值得应用推广。
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手术切除肝门部胆管癌的疗效观察
目的 总结肝门部胆管癌的手术治疗预后效果.方法 回顾分析近8年来我院外科手术治疗31例肝门部胆管癌病例术后生存率.结果 31例均为肝门部电凝锐性解剖,其中行根治性切除11例,行姑息切除9例,行周围胆管空肠吻合术7例,行U管引流术4例.根治切除、姑息切除、胆管空肠吻合术和U管引流组病人的平均生存期分别是(38.32±26.24)月,(16.12±14.43)月,(4.46±3.18)月,(3.32±3.24)月.切除组病人的生存期显著长于姑息性手术组(P＜0.01),且生活质量显著提高.结论 根治性切除可提高肝门部胆管癌病人的长期生存率,预后效果良好.
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影响肝门部胆管癌致梗阻性黄疸介入引流治疗预后的 相关危险因素
目的:观察分析影响肝门部胆管癌致梗阻性黄疸介入引流治疗预后的相关危险因素.方法:选取在我院治疗的肝门部胆管癌致梗阻性黄疸患者40例作为本次研究对象,选取时间均为2015年10月—2016年10月期间.所有患者均进行介入引流治疗,根据患者的生存期将其分为两组,其生存期小于6个月者为甲组(30例),生存期大于6个月者为乙组(10例).将影响两组患者生存期的相关危象因素进行对比分析.结果:分析结果发现,梗阻类型、肝功能、血清肌酐值、接受引流治疗的次数以及抗肿瘤治疗几个因素属于影响患者生存期的主要因素.结论:肝门部胆管癌致梗阻性黄疸患者在医院进行介入引流治疗时,梗阻类型、肝功能、血清肌酐值、接受引流治疗的次数以及抗肿瘤治疗可影响其预后,可作为临床主要参考依据.
