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超声观察胎儿胆总管闭锁一例
孕妇,23 岁,孕1 产0,孕25 周行产前超声检查示:胎儿双顶径6.4 cm,颅脑、脊柱、四肢及胸腔扫查未见明显异常,腹围21.4 cm,肝肾大小形态未见异常,胃泡、膀胱均显示.胆囊位于右肝前叶下缘,大小约3.0 cm ×0.9 cm,胎儿肝脏下方、腹主动脉及下腔静脉前方可见1.6 cm ×1.2 cm ×1.2 cm大小的无回声,壁较厚,边界清(图1),与肝门部可见管状结构相连,彩色多普勒超声检查其内不显示血流(图2).
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超声诊断左位异位胆囊一例
患者男,45岁.体检超声检查于剑突下偏左侧探及一囊状结构,壁光滑,内部透声好,形似胆囊,其左侧无肝组织回声,右侧肝组织内可显示门静脉左支矢状部结构,说明该囊状结构位于肝左叶左侧(图1).因本例肠气多,肝门部结构显示不清楚,未能明确胆总管行程.嘱患者进食后复查,见此囊状结构明显缩小.超声提示:左位异位胆囊,后经CT检查证实为左位异位胆囊(图2).
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经皮肝穿刺胆道引流治疗外伤后胆瘘
目的:探讨一条简单、有效治疗顽固性胆瘘的途径.方法:7例顽固性胆瘘尝试行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD),对胆道进行外引流.结果:2例置管失败,5例成功实施PTCD后,造影发现3例伴肝门部、胆总管狭窄.置管引流后,经瘘管流出的胆汁量从200-600mL/d降为60-180 mL/d,无并发症,胆瘘平均愈合时间11.4 d.8例保守治疗的胆瘘患者中,1例死亡,余7例平均病程49.8 d.结论:PTCD操作简单、安全,是治疗外伤后顽固性胆瘘的重要措施.
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Calpainμ与肝脏的缺血再灌注损伤
随着医学科学的迅速发展,肝移植和肝癌手术已逐渐成为普遍的手术.然而,供肝的保存和肝癌手术时,肝门部常温阻血后的再灌注损伤是导致移植肝脏和肝癌术后的肝脏能不良的重要因素.当肝脏的缺血再灌注时,Ca2+细胞内大量流入,引起与Ca2+依赖性水解蛋白酶(calpain μ)的活性化(初期反应变化)为十分重要的基点.我们曾经通过TBHP(tert-butyl hydroperxride)处理培养肝细胞,发现细胞内Ca2+的大量流入,从而发现及确定了calpain μ的活性化出现,继而发现了细胞膜bleb的形成,造成细胞骨骼蛋白如talin、α-actinin酶系统的大量分解.我们曾在大白鼠的动物模型中,以68%肝门部常温阻血10 min,再灌注5 min,反复重复6次共缺血1 h,但未发现calpainμ的出现.在人体肝脏手术中,肝门常温阻血12 min也同样地未发现calpain μ的出现.另外,在肝门部常温阻血前静脉注射prostaglandinI2(PGI2)的诱导体OP2507、prostag-landin E1(PGE1)或prednisolone,发现即使肝门部常温阻血25 min,也未发现calpain μ的出现.
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胆管塑料支架阻塞并远端移位致十二指肠穿孔一例
患者男,70岁.因胆管支架置人术后1年余入院.于2006年6月中旬无诱因出现尿黄、皮肤黄,无腹痛、发热等,在当地医院行ERCP及胆管塑料支架(8.5 Fr,12 cm,Cook)置入引流,同时ERCP造影提示肝门部占位;1月后在全麻下行剖腹探查、胆囊切除及T管引流术,手术时胆管支架未找到,故未取出,术中见肝门部粘连紧密,胆囊及胆管壁水肿明显,胆囊内多发结石,结石压迫造成肝总管胆囊瘘,术中取胆囊壁组织冷冻病理示纤维组织伴炎症细胞浸润,未找到恶性肿瘤细胞,术毕放置T管引流.
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原发性血小板增多症并发门静脉海绵样变1例
患者,男性,65岁,发现血小板升高6年,3年前开始纳差、腹痛,当时胃镜发现"重度食管静脉曲张",腹部CT检查发现:胰头部血管聚集成团;脾脏明显肿大,肝门部、脾门及胃底部静脉曲张.近1年来,出现呕血、黑便症状,于2002年12月入院.既往病史无特殊,无嗜酒或疫区接触史,家族成员无相似疾病史.人院时一般情况好,腹壁静脉曲张,肝肋下未触及,脾肋下4cm.肝功能无异常.
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胆囊结核一例
患者男,35岁,腹胀伴间歇性腹痛半月余入院.体检:贫血貌,右上腹局部有压痛,余无殊.实验室检查:血红蛋白84 g/L,肝功能轻度异常,大小便常规正常.红细胞沉降率:49 mm/1 h.结核菌素试验强阳性.胸部X线摄片无异常.B超检查:胆囊不大,囊壁轻度增厚,并探及局部约0.6 cm×1.0 cm大小均匀回声结节灶并向囊腔突入.肝门部及腹膜后多个均匀或不均回声结节灶.CT检查:胆囊无增大,内侧壁增厚,并局部见约0.7 cm×1.2 cm大小软组织密度小肿块突向腔内,增强后呈轻度均匀强化.肝门部、肝十二指肠韧带内及胰头周围多发类圆形淋巴结肿大,增强后呈明显环形强化,部分融合成多环状改变.腹膜及肝包膜广泛均匀增厚伴少量腹水,肝内多发粟粒小结节状低密度灶(图1).手术病理:胆囊结核,结核性腹膜炎、肝及淋巴结结核.
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肝门胆管癌根治性手术中应关注的若干问题
肝门胆管癌早期缺乏特异性的临床症状,一旦出现阻塞性黄疸就多半已属中晚期,并因常合并肝门组织包括血管、神经和淋巴的侵犯,使根治性切除难度较大,需联合肝叶、半肝、肝门部血管和胰头十二指肠切除.
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医源性胆胰肠结合部损伤
医源性胆道损伤——"胆道外科永远的痛"[1].在腹腔镜胆囊切除术( Laparoscopic cholecystectomy,LC)领衔的微创时代,肝门部胆管损伤因发生相对较多而成为关注的焦点,被广大肝胆外科医师所谙熟;而胆胰肠结合部( Choledocho-pancreato-auodenal junction,CPDJ)损伤发生较少而成为被"遗忘"的角落[2].近年来,后者的发病率有增高趋势,尤其随着内镜介入技术的广泛开展[3-4].CPDJ损伤的早期诊断较为困难且容易漏诊,一旦延误诊治其后果则更为严重.故对之应引起足够的重视.本文就医源性CPDJ损伤的原因、诊断及治疗作如下综述.
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冷循环射频消融联合无水乙醇注射治疗特殊部位肝恶性肿瘤的临床研究
射频消融(radiofrequency ablation,RFA)作为肝恶性肿瘤的一种有效的治疗手段,临床实践证明具有安全、有效、创伤小、可反复操作等优点[1],但对于特殊部位(靠近胆囊、肝包膜及肝门部、第Ⅷ肝段、下腔静脉、门静脉紧贴、膈肌处靠近心脏)的肝恶性肿瘤的射频治疗,一直存在着争议.
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车祸伤后行下腔静脉修补及左肝管结扎一例
1.病历介绍:病人,男,32岁,因"车祸伤上腹撞击仪表盘30 min"入院.查腹部B超示腹腔积液.急诊剖腹探查术,术中见:腹腔内大量积血约3500 ml,脾脏破裂,胰尾部挫裂,肝门部粉碎性损伤,宽6 cm,深2~3 cm,创面活动性出血,左肝管断裂,左尾状叶横形破碎,该处深面下腔静脉有破裂,破口长1 cm,内有大量鲜血涌出,后腹膜巨大血肿(上至肝下,下至腹主动脉分叉处),胆囊挫伤.
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肝总动脉与肠系膜上动脉合干、脾动脉发自腹主动脉、腹腔干缺如一例报告
胃癌根治术、胰头癌根治术、肝门部胆管癌根治术时,因需要行淋巴结清扫,腹腔干、肝总动脉、胃左动脉、脾动脉常需要骨骼化游离.为此,相关血管解剖变异亦常有报道.我院曾遇1例患者肝总动脉与肠系膜上动脉合干、脾动脉发自腹主动脉、腹腔干缺如,现报道如下.
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医源性总肝管完全截断,经皮穿肝胆道镜术可辅助肝管空肠吻合
精确的胆管空肠黏膜吻合,是避免长期肝管狭窄的一重要因素.当病患因胆囊切除手术发生肝总管截断意外时将胆汁体外引流,保持胆管长期畅通可以避免未来之肝硬化.但若肝门部接受过多次手术时,肝门部的剥离要找出肝门部的胆管相当困难且耗时,造成胆管肠吻合之困难,可能形成将来吻合处之再狭窄.我们将经皮肝穿胆管引流通道扩大到18Fr.做胆管肠吻合手术时,利用此一通道施行术中胆道镜术,利用胆道镜之强光,可以很轻易得知肝内胆管的正确位置,打开胆管,施行胆管空肠吻合术.我们利用此一方法对14例因医源性总肝管损伤之病人做胆管空肠吻合,手术时间大幅缩短,无人因此而手术死亡,且长期胆道畅通(追踪时间3~10年),无人因而造成胆汁性肝硬化.
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原发性肝癌插管栓塞化疗后胆管癌栓的诊治
原发性肝癌(简称肝癌)伴梗阻性黄疸并不少见,原因是肝门部肝癌、巨块型肝癌压迫胆管或胆管癌栓致胆管梗阻[1].而原本无梗阻性黄疸的肝癌病人在行肝动脉插管栓塞化疗(介入治疗)后短期内发生胆管癌栓引起黄疸的报道较少.自2000年1月至2002年12月我们共治疗10例此类病人,报告如下.
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自体大隐静脉在门静脉断离伤中的应用
胃十二指肠,胆道手术有时可发生肝门部肝动脉、门静脉、胆总管损伤;肝动脉可行结扎止血,胆管再建引流也不是困难的方法,惟有门静脉损伤严重时处理较困难.笔者曾应用大隐静脉行门静脉-肠系膜上静脉旁路吻合取得成功,介绍如下.
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腹腔镜胆囊切除术后肝门部血肿致梗阻性黄疸一例
病人,女,45岁,因患结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗,术后6周发现皮肤、巩膜黄染3 d入院.入院查体:T 36.5℃,P 82次/min,R 20次/min,BP 13/8 kPa,全身皮肤及巩膜黄染,腹平坦,右上腹深压痛(+),无反跳痛,腹部移动性浊音(一),肠鸣音正常.肝功检查示:ALB 44 g/L,GLO 32 g/L,TBIL 152.2μmol/L,DBIL 123.1μmol/L,ALT 241 U/L,GGT 541 U/L,ALP 540 U/L.
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肝门部胆管良性狭窄再次手术的管理及并发症防治
肝门部胆管良性狭窄是胆道外科复杂而棘手的难题,要成功地救治肝门胆管良性狭窄再手术病人,完善的围手术期管理及术后并发症防治是重要的环节.现结合我院自1995年1月至2001年7月收治的肝门胆管良性狭窄再手术病人28例的临床实践进行讨论.
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U型管在胆道外科的应用
U型管在胆道手术中的应用已近30年,1969年Saypal和Kurian首次报道用U型管治疗胆道良性狭窄获良好效果.1971年Terblanche 和 Louw 又将此技术应用于胆道恶性肿瘤的治疗.我院从1986年开始用U型管治疗各种胆道疾病22例,报告如下.临床资料本组22例,男9例,女13例,年龄26~61岁,平均年龄52岁.肝门部胆道狭窄12例,肝门部恶性肿瘤6例,肝包虫子囊填塞胆道1例,左肝管囊状扩张伴结石1例,左肝管结石1例,肝外伤1例.U 型管应用:选用硅胶管,长80~100 cm,外径0.5~0.6 cm,侧孔4~6个,直径0.3-0.4 cm,分别位于吻合口或狭窄的上下两端.单侧置管11例,双侧置管5例,肿瘤置管6例.U管留置时间:肝门部胆道狭窄6~12个月,肝门部恶性肿瘤带管至终.U管的冲洗和更换:术后3 d开始冲洗,每天一次,两周后每周冲洗一次.术后3个月更换U型管,新管与旧管固定后由肝侧引入,肠侧拖出,并以旧管侧孔为标准剪4~6个侧孔,然后造影确定新管是否合适.并发症:术后出血1例,膈下积液感染1例.全部病例随访,长随访时间9年.疗效评价:肝门部恶性肿瘤6例,均有明显减黄效果,并带管至终.2例分别在带管50 d和62 d时又发生黄疸.良性狭窄中,拔除U管后18个月开始评价疗效,共12例,无一例发生狭窄,2例有阵发性右上腹疼痛.
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超声造影对肝门部胆管癌的诊断价值
目的探讨超声造影在肝门部胆管癌术前评估中的临床应用价值.方法回顾性分析2005 年1 月至2010 年12 月在中山大学附属第三医院行超声检查怀疑肝门部胆管癌,进一步行超声造影,终得到计算机体层摄影术(CT)或磁共振成像(MRI)确诊的72 例患者临床资料.其中男60 例,女12 例;年龄18~90 岁,中位年龄65 岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.所有患者分别采用常规超声和超声造影检查行腹部扫描,超声造影检查应用六氟化硫微泡为造影剂,采用低机械指数造影特异性成像技术.观察两种方法对肝门部胆管癌肿瘤显示和分型诊断的情况,采用CT或MRI 结果作为诊断金标准,计算其对肿瘤显示和分型诊断的灵敏度.两种方法的灵敏度比较采用x2检验.结果常规超声检查显示47 例肿瘤表现为低回声或高回声软组织肿块,25 例等回声不能清楚显示.超声造影动脉期肿瘤显示呈高增强者占50%(36/72)、等增强者22%(16/72)例、低增强者占28%(20/72),72 例患者静脉期肿瘤显示均表现为低增强,可以清楚显示肿瘤浸润范围.超声造影对肝门部胆管癌显示的灵敏度为1.00(72/72),常规超声检查为0.65(47/72),超声造影对肝门部胆管癌的灵敏度明显优于常规超声检查(x2=19.615,P<0.05).超声造影对肝门部胆管癌分型诊断的灵敏度为0.92(66/72),常规超声检查为0.83(60/72),两种方法比较差异无统计学意义(x2=2.286,P=0.131).结论相对于常规超声检查,超声造影能较好地显示肿瘤的实际浸润范围,提高了对肝门部胆管癌显示的灵敏度,分型诊断的灵敏度较高,能准确地对肝门部肿瘤进行术前评估.
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十二指肠镜在治疗胆胰疾病合并肝硬变中的价值
目的 探讨十二指肠镜在胆胰疾病合并肝硬化患者治疗中的临床价值.方法 回顾性分析武威肿瘤医院(7例)和南京医科大学第二附属医院(40例)2002年6月~2010年11月行十二指肠镜治疗胆胰疾病合并肝硬化的资料.Child-Pugh A级9例,B级24例,C级14例.26例合并食管静脉曲张,其中轻度16例,中度3例,重度7例.单纯性胆总管结石28例,其中1例合并急性化脓性胆管炎;肝门部胆管癌6例;急性胆源性胰腺炎合并胆总管结石2例;硬化性胆管炎4例;胆总管下段炎性狭窄3例;肝移植术后吻合口狭窄3例;胆胰管合流异常1例.根据病情行内镜下乳头括约肌切开(EST)、网篮取石、碎石,内镜下胆道内引流(ERBD)、支架植入等,总结十二指肠镜的治疗效果.结果 胆道插管失败2例,插管成功率95.7%(45/47).出血3例,术中1例,术后2例,经治疗出血均停止,均为Child-Pugh C级患者.术后继发感染3例,其中1例因重症肺部感染继发肝性脑病于术后第3天死亡.无术后胰腺炎.6例失访,10例于术后1个月~6年死于原发恶性肿瘤或肝硬化相关并发症,31例存活.结论 胆胰疾病合并肝硬化患者行十二指肠镜治疗有一定难度及风险,应在内科保守治疗待肝功能和一般状态改善后进行.十二指肠镜治疗是安全有效的,值得临床广泛开展.