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重视难切胆囊和术中非胆管性损伤的处理
目的探讨难切胆囊和胆系术中非胆管性损伤的处理和防范.方法回顾性分析976例难切胆囊、12例十二指肠损伤及8例门静脉损伤的临床资料.结果976例难切胆囊中有12种病理解剖分类和8种术中对策.12例十二指肠损伤中,6例系用Bakers探条探查胆总管末端时戳穿十二指肠后壁,经处理治愈3例,死亡3例,死亡率达50%;4例系分离十二指肠与肝脏广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁,2例系邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔,经处理痊愈.门静脉损伤8例中,术中大出血死亡1例,术后急性肾衰竭死亡2例,死亡率达37.5%.结论形成难切胆囊的原因有解剖、病理、心理和操作技术因素,术中需灵活运用各种不同的处置方法.十二指肠后壁穿透伤具有隐蔽性,不及时选择恰当的处置方法可造成高死亡率.门静脉损伤具有风险性,处理不当,术中、术后均可导致死亡.一定要重视对以上2种损伤的术中防范.
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医源性门静脉和肠系膜上静脉损伤的紧急处理
目的 探讨医源性门静脉和肠系膜上静脉损伤的紧急处理和预防.方法 回顾性分析医源性门静脉和肠系膜上静脉损伤的致伤原因及术中治疗经过,并就预防进行了探讨.结果 该组7例,其中门静脉损伤2例,肠系膜上静脉损伤5例.5例采用pringle手法暂时压迫止血后,用5-0血管缝线缝合修补破口,出血控制;2例因操作粗暴,胡乱钳夹,终死亡.结论 预防上述血管损伤及预先游离周围组织至关重要,一旦损伤,应冷静沉着,暂时压迫止血后,用血管缝线缝合修补破口,止血效果好,是确实有效的方法.禁止胡乱钳夹止血.
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胆道术中门静脉损伤七例报告
胆道术中门静脉损伤较少见,一旦发生往往致命,作者收集到所在地区五家医院共7例,现予报告.
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11例医源性胆道损伤防治
收集1986~1997年医源性胆道损伤11例报告于下.手术修复10例,死亡1例.全组男4例,女7例,年龄32~66岁.致伤原因除1例行胃大部切除术外,其余10例均为择期胆囊切除术.胆总管横断伤1例,肝总管横断伤2例,胆总管(或肝总管)部分损伤7例,胆总管部分损伤合并门静脉损伤1例.术中发现10例.处理:修复胆道损伤行端端吻合3例,局部缝合修补5例,带蒂胆囊瓣修补1例,合并门静脉损伤1例术中死于失血性休克.急性胃大部分切除术合并胆总管部分损伤,术后腹腔引流管引流出胆汁1例,经保守治疗胆漏停止.一次手术修复成功5例,再次手术行胆肠Roux-Y吻合4例,胆总管十二指肠吻合1例.其中有1例前后共施胆道手术4次.随访1~9年,有2例存在轻度胆管炎,其余8例未见并发症.
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自体大隐静脉在门静脉断离伤中的应用
胃十二指肠,胆道手术有时可发生肝门部肝动脉、门静脉、胆总管损伤;肝动脉可行结扎止血,胆管再建引流也不是困难的方法,惟有门静脉损伤严重时处理较困难.笔者曾应用大隐静脉行门静脉-肠系膜上静脉旁路吻合取得成功,介绍如下.
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24例肝损伤死亡病例手术方法的评价与分析
在腹部损伤中,肝损伤较常见,其中有些病例伤情严重,若处理不及时或处理不妥当,病人就可能死亡。作者收集1984~1998年间手术抢救治疗无效死亡的严重肝损伤病例共24例,并结合现代肝脏外科理论,对该组病例的手术治疗方法进行了回顾性分析和评价。 1.一般资料: 本组病例总数24例,其中男性15例,女性9例。年龄8~72岁,平均41岁。分别于受伤后30 min至3 h进入手术室,15例入院时已有明确的休克症状,经快速补液输血后无明显好转。全部24例均于剖腹探查术中出现顽固性低血容量性休克,腹腔内已存积血1?500~3?000 ml,术中总输血补液量约8?000~20?000 ml。(1)损伤原因: 车祸挤压伤7例,坠落伤5例,钝器击伤3例,锐器刺伤6例,碾压伤3例。11例分别合并有严重的脑损伤、胸外伤、骨盆骨折、腹膜后巨大血肿、肾挫伤、脾破裂、脊柱或四肢骨折。(2)肝脏损伤情况及分级: 肝后下腔静脉损伤者3例,肝脏广泛破裂合并近肝静脉、下腔静脉损伤者8例,肝中心型破裂6例,左、右门静脉主干破裂3例,肝脏广泛破裂合并肝门部门静脉损伤1例,肝右叶膈面裂伤3例。按Moor肝损伤分级为:Ⅴ级17例,Ⅳ级4例,Ⅲ级3例,均为严重肝损伤。(3)术中处理及结果: 本组11例合并有下腔静脉损伤或近肝静脉损伤,初只用纱布填塞压迫或在肝表面反复缝扎处理,但止血效果差;待欲改变手术方法或改变手术方法后,终因出血过多、休克时间过长,于术后3 h内死亡。术中总失血量达4 500~6?000 ml。
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门静脉意外损伤的腹腔镜修复
近年来腹腔镜手术发展迅速,手术常在分离肝门的门静脉中造成意外损伤,此类意外发生常需中转开腹手术.但由于术式变换、器械变更常需要暂停手术,结果必然造成大量失血,且即便中转开腹成功也增加医疗纠纷的风险.能否在腔镜下完成门静脉修复,使出血及时得到控制,避免中转开腹手术是值得探讨的临床课题.本文对本中心腹腔镜下门静脉损伤的处理和结果进行总结,报道如下.
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腹部手术中门静脉损伤及预防
腹部手术中由于涉及门静脉的显露、游离,手术病变部位的解剖、病理因素,以及手术操作不当等,术中容易造成门静脉损伤,而手术医生对手术病变部位的病理解剖因素认知不足常常是导致门静脉损伤的主要原因之一.由于其损伤部位、机制及术中处理状况直接影响着预后,故有必要探讨导致门静脉损伤的病理解剖因素及机制,进一步明确对其处理对策及预防策略.
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预防胰十二指肠切除术后并发症的体会
我院近15年来共施行胰十二指肠切除106例。采取有关预防术后并发症的一些措施后,使手术死亡率及并发症发生率有显著下降,现报告如下。临床资料 本组106例中男79例,女27例;年龄16~79岁。1984年~1988年的手术病例为前5年组,共24例;1989年~1999年的手术病例为近10年组,共82例。手术方法:本组106例均按根治性胰十二指肠切除方法施行Child重建术。结果:前5年组围手术期死亡3例,占12%。发生胰瘘5例,占21%;胆瘘4例,占17%;术中大出血2例,占8%;切口及腹腔感染4例,占17%。近10年组围手术期无死亡病例。发生胰瘘3例,占4%;胆瘘2例,占2%;切口及腹腔感染6例,占7%。讨论 1.术中门静脉损伤的预防:在决定可切除肿瘤前,首先分离十二指肠降部及胰头颈部后侧的潜在胰后间隙,以能触到其前方的肠系膜动脉为度,以便在分离肠系膜上静脉及门静脉时,一旦出现静脉损伤出血,术者可非常容易伸入该间隙,迅速压迫阻断该静脉而行修复;另一方面,当胰头及其钩突处引出的细小静脉在其离开胰腺实质后常立即汇入肠系膜上静脉及门静脉,故这些静脉的胰外行程很短,很难充分暴露,而且不易钳夹,分离时不易结扎,应用细针线逐一仔细缝扎较为稳妥。 2.胰瘘的预防:根治性胰十二指肠切除术后发生胰瘘的原因很多,应注意如下几点:在胰肠吻合时常规于主胰管内置一长约10cm左右的硅胶管,插入胰管内一段要有多个侧孔以利胰液被引出。裸露在胰腺断面外的导管一般为4~5cm即可,并缝合固定于胰腺组织上,以防近期脱落,这样可充分引流胰液及减少胰液对胰腺断面及吻合口的侵蚀。胰肠吻合:胰肠吻合时一般空肠肠腔直径比胰腺断面直径略大些,以防止吻合后发生嵌顿,造成肠坏死,终形成胰瘘。在胰头肿大两者不成比例时,一定要侧剪肠壁以扩大空肠吻合口。缝合时根据情况用1号细线一层吻合,要有秩序。摆正主胰管:胰头被切除后,主胰管往往居胰腺断面后上方,有些甚至在极边缘,这样勉强吻合,发生胰瘘的机会很大。本组发生的8例胰瘘,其中5例属于这种情形。因此,如属于这种情况,应再向左侧切除1~2cm胰腺,胰管必位于或接近胰腺断面的中央,这样便可安全、可靠地行胰肠吻合。
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胰十二指肠切除术后区域性门静脉高压致空肠输入襻出血一例
患者,女,32岁.于2003年6月因胰岛细胞瘤在外院行胰十二指肠切除术,术中因门静脉损伤,切取脾静脉行门静脉修补术.2008年3月起反复出现黑便,间隔2-4周,每次量约1000 ml,在外院多次行上消化道钡餐X线造影和胃镜检查均未发现病变部位.
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腹腔镜肝切除术中肝门大血管意外损伤的处理
目的 探讨腹腔镜肝切除手术中肝门大血管意外损伤腹腔镜下修复的可行性.方法 回顾性分析 2005 年 11 月至 2009 年 12 月 144 例腹腔镜肝切除术的临床资料,发生肝门大血管意外3 例,其中门静脉主干损伤 1 例,门静脉右支损伤 1 例,肝左静脉损伤 1 例,均行腹腔镜手术修复损伤.结果 3 例血管损伤都在腹腔镜下修复,手术时间 240 ~ 330 min,平均 290 min,术中出血量800 ~ 1200 ml,平均 1000 ml,输血 400 ~ 800 ml,平均 666.6 ml,无死亡及再次手术病例,随访 13 ~15 个月,平均 13.3 个月,未见门静脉血栓形成.结论 腹腔镜手术中肝门大血管意外损伤的腔镜下修复是可行的.
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肝脏并胆总管肝动脉门静脉刀刺伤1例
1 病历报告 患者男性,34岁,被刀刺伤腹部致肝左叶及肝门部、胆总管、肝动脉、门静脉损伤。入院时神志清楚,面色苍白,四肢冷凉,脉细弱。BP 10/6kPa。主诉腹痛剧烈,右上腹部可见一3cm×0.5cm创口,有少许血液流出,腹膜刺激征明显。在积极快速输血输液抗休克的同时,立即进手术室行剖腹探查术。术中见腹腔积血较多,吸出血量3 000ml。肝左叶近肝园韧带处一界面创口,有血液溢出,肝十二指肠韧带处一巨大血肿,创口处有血液外溢,近创口探入有一较大凝血块溢出,随之出血汹涌。立即捏压肝门部止血,同时自小网膜孔近肝十二指肠韧带放置无损伤血管钳上下各一把夹住创口处。出血明显减少。吸净出血,探查受伤器官,发现胆总管内侧半损伤,肝动脉完全断裂两端回缩,门静脉离断。仔细解剖游离出肝动脉和门静脉两断端,更换无损伤血管钳同时继续夹闭门静脉。肝动脉两断端内放置输液器带针头部分的胶管,并用丝线扎紧,预防滑脱和出血。放松夹闭肝动脉的无损伤钳,保持肝动脉的供血,用3~0无损伤缝合线吻合门静脉,因门静脉离断后张力较大,故自左大隐静脉切除2cm,移植于门静脉断端之间。门静脉吻合用时约40min。放开两端无损伤血管钳门静脉通畅,观察无漏血等其他情况。拔除肝动脉内置入的胶管。结扎肝动脉两断端,胆总管损伤处放置T管行外引流。术后继续抗休克,抗感染保肝治疗,26d痊愈出院。2 讨论2.1 肝脏并胆总管、肝动脉、门静脉损伤少见,因出血量较大往往短时间内因出血性休克而死亡。及时明确诊断及时采取手术治疗是得以救活患者的关键。2.2 患者术后第2d、第1周、第2周分别检查肝功能,除第一次转氨酶单项略有增高外,其余各项均正常。后两次检查肝功能均为正常。肝功能无明显损害。考虑与手术中及时采取恢复肝动脉的血液供应有关,使肝脏在有限的时间内无明显的损害。故认为在门静脉阻断的情况下,保持肝动脉的供血对减轻肝脏的损害是十分有益的。
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外伤性门静脉损伤的救治
腹部外伤致门静脉损伤是一种非常严重的创伤,多数出现在锐器损伤中,其发生率低,但由于迅猛的出血,病死率在50%以上[1].由于门静脉收集大量的腹腔回流血并担负肝脏75%的血供,因此门静脉损伤会导致患者出现严重的失血性休克及肝脏的低灌流表现[2].本院2005年成功抢救2例门静脉损伤患者,现报道如下.
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腹外伤门静脉损伤的处理
腹部外伤(包括开放性及闭合性外伤)造成门静脉损伤虽然发生比率不高但却是一种非常严重的创伤[1].由于门静脉收集大量的腹腔回流静脉血,供应肝脏血的75%[2],所以门静脉损伤后会出现严重的失血性休克及肝脏低灌流的表现[3],必须及时妥当地诊断和处理.
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腹外伤致门静脉系统损伤的分类及处理
腹部外伤(包括开放性及闭合性)造成门静脉损伤虽然发生比率不高,但却是一种非常严重的创伤.由于门静脉收集大量的腹腔回流静脉血,供应肝脏75%的血液,所以门静脉损伤后会出现严重的失血性休克及肝脏低灌流的表现[1],必须及时妥当地诊断和处理.我们近期对19例腹部外伤性门静脉损伤进行诊断处理,现报道如下.
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胰十二指肠切除术中门静脉损伤的修复及预防
我院自1985年1月至2001年12月共行胰十二指肠切除102例,术中损伤门静脉7例,占同期手术的6.76%,现分析与讨论如下.
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胆道手术门静脉损伤2例教训分析及治疗体会
医源性门静脉损伤多发于肝、胆,胃、胰、十二指肠等手术中,损伤后出血凶猛,难以控制,处理不当将直接威胁病人生命.
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27例胰腺损伤的诊治体会
1996~2006年,我们共收治胰腺外伤患者27例.现将其诊治体会报告如下. 资料与方法:本组中男23例、女4例,年龄4~50岁.车祸伤14例,坠落伤4例,挤压伤4例,脚踢伤1例,刀刺伤4例;合并脾破裂9例,肠系膜根部及腹膜后血肿14例,肝破裂5例,十二指肠破裂4例,胆总管断裂1例,结肠破裂3例,胃破裂及肾破裂各2例,胸外伤5例,四肢及脊柱骨折6例,颅脑外伤1例,肠系膜上动静脉及门静脉损伤4例;21例合并失血性休克.
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胆道取石术中门静脉损伤3例报告
1995~2004年,我院共施行胆道取石手术925例,发生医源性门静脉损伤3例.现报告如下.例1:男,62岁.因肝内外胆管结石、阻塞性黄疸入院.患者分别于12、8、3年前行三次胆石症手术.其中3年前手术时因粘连重,仅行胆总管切开取石术.本次入院拟行胆管-空肠Roux-on-Y式吻合,术中发现门静脉位置变异,位于胆总管左前方,因多次手术粘连较重,在横断胆总管时损伤门静脉.立即阻断肝门控制出血,以5号Prolene线修补门静脉破口,顺利完成手术,治愈出院.
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腹腔镜胆囊切除术中门静脉损伤1例教训分析
腹腔镜胆囊切除术目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式.但若操作不当,可导致胆管损伤、血管损伤、内脏损伤等严重并发症.我科近期在1例腹腔镜胆囊切除术中损伤门静脉,导致了患者因失血性休克死亡的严重后果,现总结教训如下.1 病例摘要患者,男,67岁.2012-07-10以"间断右上腹痛1年"为主诉入住我科.5年前因"自发性食管破裂"在外院行空肠造瘘术,术后数月未愈,转至省某医院行开胸手术后痊愈.