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腹腔镜肝脏切除术的临床研究进展
腹腔镜肝脏切除术经过20余年发展，累积病例愈来愈多，技术逐步走向成熟。适用范围不断扩大，技术不断革新和改进，并发症逐步降低，疗效和微创优势逐步被大家认可。复习国内外腹腔镜肝切除术相关文献，就腹腔镜肝脏切除术发展史、适应证、禁忌证、手术方式、断肝技术和并发症预防等方面进行综述。
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现代腹腔镜下肝脏手术的应用进展
经过20多年的发展,随着技术及外科医生对肝脏解剖和生理特征的认识提高,腹腔镜肝切除术有了质的飞跃,报道日益增多,成功有效的断肝是腹腔镜肝脏切除术的关键.术前选择好适应证,术中注意出血栓塞,借助于手助腔镜或中转开腹,恰当行肝血流阻断已达到精准肝切除.特作一综述.
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肝脏局灶性病变的实时三维超声造影成像质量的影响因素分析
目的 探讨实时三维超声造影(4D-CEUS)成像质量的影响因素.方法 回顾性分析2013年6月至2014年3月经病理及临床确诊的151例肝脏局灶性病变(FLLs)患者的影像资料,对其4D-CEUS成像质量进行评分并分析影响成像质量的因素.结果 (1) 4D-CEUS检查时慢推造影剂组得到的纯动脉相长,平均时间为(5.17±1.03)s,成像质量优于常规团助法(统计值88.868,P=0.000).(2) 151例FLLs的4D-CEUS动脉期成像质量评价1级82例(54.3%),2级17例(11.3%),3级25例(16.6%),4级27例(17.9%).151例病变呈高、等、低或无增强者分别有119例(78.8%)、6例(4.0%)和26例(17.2%).病变直径、位置、扫查路径、有无干扰因素、有无伪影、动脉期增强程度对4D-CEUS的成像质量有显著影响(统计值为-2.455、-2.198、-2.428、-5.575、-6.469、43.060,均P<0.05).结论 4D-CEUS成像质量的影响因素有注药方式,病变直径、位置及增强方式,扫查路径、扫查过程中有无伪影,有无膈肌、肋骨、心脏、大血管等成像干扰因素.
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21819例老年住院肝病患者病因及死亡原因分析
目的 研究老年肝病患者的病因及死亡的相关危险因素.方法 选取首都医科大学附属北京地坛医院2008年9月至2016年3月老年肝病住院患者21819例,按时间段分为两组,第一组为2008年9月至2011年12月收治的5762例患者和第二组为2012年1月至2016年3月收治的16057例患者,回顾性分析相关资料.结果 老年肝病患者以60~65岁年龄组患者多,且男性患者多于女性患者.两组老年肝病患者病因仍以病毒性肝炎为主,但所占比例呈下降趋势(χ2=45.78、P<0.001),非酒精性脂肪性肝病的发病数占老年肝病的比例呈上升趋势(χ2=117.19、P<0.001).第二组老年肝病住院患者住院病死率(3.98%)低于第一组的住院病死率(5.74%),差异具有统计学意义(χ2=26.16、P<0.001).两组老年肝病患者的主要死亡原因均为原发性肝癌,差异无统计学意义.第一组与第二组患者死因构成中,肝功能衰竭病死率由8.16%上升至17.06%(χ2=14.33、P<0.001);而肝硬化病死率由26.28%降至15.34%(χ2=16.93、P<0.001),差异均具有统计学意义.死亡患者并发症中自发性细菌性腹膜炎的发生率由86.21%降至56.12%,差异具有统计学意义(χ2=19.97、P<0.001).上消化道出血和肝性脑病的发生率有所升高,但差异均无统计学意义.回归分析结果显示,肝癌、肝功能衰竭、肝硬化、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎和腹水均是患者死亡的显著危险因素.结论 病毒性肝炎仍是老年肝病的主要病因,但所占比例有下降趋势,而非酒精性脂肪性肝病呈上升趋势.老年肝病患者病死率有所下降,原发性肝癌是老年肝病死亡的主要原因.
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病毒和持续酒精刺激诱发肝细胞癌的分子水平研究进展
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是世界上常见的癌症, 每年导致100万人死亡.在我国,据近的调查资料表明,肝癌年死亡率为20.4/10万,占全部恶性肿瘤的18.8%,已由上世纪70年代的第三位上升到第二位.大量研究表明,慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染﹑慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染是诱发肝硬化并终引起HCC 的主要危险因子.另外,持续性酒精刺激、接触黄曲霉毒素B1和各种代谢性肝疾病也能导致HCC.
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动态SPECT 99mTc半乳糖人血清清蛋白显像技术评估硬化肝脏的储备功能
目的 探讨动态SPECT99mTc半乳糖人血清清蛋白(GSA)显像技术对硬化肝脏储备功能评估的有效性.方法 对2010年1月至2011年12月55例肝硬化患者进行研究,其中男性43例,女性12例;年龄35 ～ 69岁,平均年龄(51±9)岁.利用SPECT/CT一体机顺次进行CT扫描和99mTc-GSA动态SPECT扫描,计算全肝和半肝肝实质形态学体积(MLV)、功能学体积(FLV)及肝细胞摄取速率常数(GSA-K).分析GSA-K与常规生化指标、Child-Pugh评分、吲哚菁绿血浆清除率(ICG-K)等的关系.进一步将患者分为门静脉左支闭塞或狭窄组(组1,5例)、门静脉右支闭塞或狭窄组(组2,13例)和门静脉未受累组(组3,37例),比较各组MLV和FLV.结果 患者全肝、左半肝、右半肝的FLV分别为(594±152) ml、(244±119) ml、(356±171)ml.GSA-K值与总胆红素、凝血酶原时间、Child-Pugh评分及ICG-K值有相关关系(r=-0.730～-0.298,P＜0.05).组1的受累侧半肝与对侧半肝的FLV比值及MLV比值分别为0.09±0.06、0.30±0.14,组2为0.57 ±0.43、1.08±0.63,组3为0.71±0.30、0.71 ±0.48.方差分析比较各组间MLV比值与FLV比值的差异有统计学意义(F =22.8,P=0.000);LSD法两两比较发现,组1和组3之间(P=0.000)、组2和组3之间有明显差异(P =0.000).结论 动态SPECT99mTc-GSA显像技术不仅可以有效地评估硬化肝脏的全肝功能,更能准确地反映区域肝脏功能的变化.
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三维影像学技术在复杂肝胆外科手术中的应用进展
肝胆外科手术的困难之处在于各肝门区和肝内解剖结构复杂、变异常见.目前,三维影像学技术在精准肝脏外科时代扮演着重要角色.三维影像可直接显示肿瘤空间定位,通过三维影像可透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况,全方位观察肿瘤累及肝段及其与毗邻血管的关系,测量切缘长度和计算余肝体积,模拟手术人路,预判术中可能遇到的重要脉管结构.对于肝门部胆管癌、肝中叶肿瘤、肝内胆管结石及活体肝移植等复杂肝胆外科手术,运用三维影像学技术可提高手术切除率及安全性.同时,三维影像可增加外科医师对二维影像的认知和对复杂解剖的理解.
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同种异体移植大鼠骨髓基质干细胞对肝损伤的修复作用及示踪研究
目的 研究同种异体移植菲立磁(Feridex)标记的大鼠骨髓基质干细胞(BMSCs)在急性化学性肝损伤大鼠肝脏的定居、迁移及其对肝功能的修复作用.方法 采用四氯化碳制作SD大鼠急性化学性肝损伤模型,将Feridex标记的大鼠BMSCs注入此模型肝脏.分别于注射前6 h,注射后6 h、1周、5周行大鼠肝脏磁共振成像(MRI)扫描,血清谷氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血清铁(Fe3+)测定和肝组织病理学检测.结果 肝损伤组,镜下可见肝内出现弥漫性分布的点片状坏死,肝血窦充血明显,弥散性炎性细胞浸润.普鲁士蓝染色证实Feridex标记BMSCs阳性率＞90%;透射电镜见铁颗粒位于BMSCs胞质中;MRI扫描SE-T2WI序列成像显示:Feridex标记BMSCs注射组注射后6 h与注射前比较,在局部注入区域可见明显的低信号改变,注射后1周、5周低信号改变区域逐渐扩大,与对照组比较,肝损伤组在各时间点的MRI低信号改变范围更大.各组病理学改变均随时间延长逐渐好转,血清ALT与AST水平降低,BMSCs肝脏注射组更为明显;Feridex标记BMSCs注射组与未标记细胞注射组在各时间点的肝组织病理学改变类似,血清ALT、AST及Fe3+水平的差异无统计学意义(P＞0.05).结论 同种异体移植的BMSCs可促进大鼠肝脏急性化学性肝损伤功能恢复;MRI可追踪到Feridex标记的BMSCs在肝损伤大鼠肝脏实质内弥散.
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肝切除术中大出血的原因及防治
目的分析肝切除术中大出血的原因并探讨其防治策略. 方法以术中出血量达到或超过1 000 ml为大出血标准,回顾性分析1955～2000年4 368例肝切除术大出血的原因及处理.结果 4 368例肝切除术中,286例(6.5%)发生术中大出血.主要原因是大血管损伤、肝硬化门静脉高压症、肝功能不良及肿瘤与周围脏器的广泛粘连等.处理方法:修补、缝扎损伤的血管;缝扎或离断出血的曲张静脉;彻底结扎肝断面血管并褥式缝合肝断面;阻断肝门,快速切除破裂的肿瘤等.术中输注纤维蛋白原、创面热盐水湿敷和(或)涂抹生物胶以及氩气刀热凝、纱布填塞压迫等. 结论轻柔操作、避免强力牵拉肝脏可减少损伤大血管或肿瘤破裂所致的大出血;常温下第一肝门阻断可有效减少切肝时的出血量;癌肿与周围器官或组织广泛粘连者宜采用原位肝切除术;凝血机制异常而致的创面广泛渗血,大纱布填塞压迫仍是一种有效的止血方法.
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不采用体外静脉-静脉转流技术的经典原位肝移植术
目的评价在成人经典原位肝移植术中不采用体外静脉-静脉转流技术的结果和可行性. 方法对43例采用体外静脉转流技术的原位肝移植和15例不采用体外静脉转流技术的经典原位肝移植进行了对比分析. 结果在采用和不采用体外静脉转流技术的2组患者中,术后3 d血肌酐值和肛门排气时间差异无显著性.不采用体外静脉转流技术的患者组,手术时间(5.6±1.4)h,术中出血量(4 200±850)ml,术中输血量(4 800±920)ml,ICU停留时间6.3 d,均低于或短于采用体外静脉转流技术的患者组. 结论原位肝移植术中不采用体外静脉-静脉转流技术在大多数成人肝移植中是安全而又可行的,并且可以缩短手术时间,减少术中出血量和输血量,缩短ICU停留时间.
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精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用
目的 评价精准肝切除在复杂肝脏占位性病变外科治疗中的价值.方法 分析2006年5月至2009年6月间65例复杂肝脏占位性病变的治疗方法 和结果 .其中51例患者进行了治愈性肝切除,包括16例肝脏三区切除、11例半肝切除、5例肝中叶切除、3例联合肝段切除、5例尾叶切除、11例不规则肝切除.结果 51例实施了治愈性肝切除患者的围手术期死亡率为零,术后主要并发症发生率9.8%(5/51).19例实施了血管修复/重建的病例在随访结束时血管通畅.10例良性病变的病例术后1年存活率100%,41例恶性肿瘤肝切除术后1年存活率92.7%.未实施手术治疗的14例恶性肿瘤病例均在1年内死亡.结论 对于部分传统经验评估认为不可切除的复杂肝脏占位性病变,精准肝切除作为一种积极的外科治疗具有重要的临床价值.
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肝病患者医院获得性肺炎的临床分析
目的：探讨住院肝病患者医院获得性肺炎的临床特点及其危险因素，以期为临床提供早期发现医院获得性肺炎的指标，减少医院感染的发生。方法回顾性分析2010年1月－2013年8月收治的49例住院肝病患者合并医院获得性肺炎的临床资料，比较分析治疗无效的危险因素，采用SPSS 11．0软件进行统计分析。结果49例肝病合并医院获得性肺炎患者中有19例治疗无效，无效率为38．8％；多因素分析显示，多肺叶或双肺病变、PSI评分Ⅳ‐Ⅴ级、合并胆道感染、肠道感染、败血症或腹膜炎，初始经验性治疗失败及需要机械通气是治疗失败的独立危险因素（P＜0．05）。结论对存在危险因素的患者，要予以重视，并早期预防或纠正，从而减少住院肝病患者合并院内获得性肺炎的发生。
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银杏提取物对新生大鼠缺氧缺血性肝损伤的治疗作用
目的评价银杏提取物(extract of ginkgo biloba, EGB)对新生大鼠缺氧缺血性肝损伤的治疗作用. 方法将46只SD新生大鼠分为4组:缺氧缺血组(n=30),EGB治疗组(n=24),生理盐水组,假手术组(n=6),建立新生大鼠缺氧缺血性脑损伤(HIBD)模型,再给氧后2、24、48、72、168 h后分别进行免疫组织化学及组织HE染色,观察不同时间肝组织粘附分子1(ICAM-1)的表达、中性粒细胞浸润和肝细胞的形态学变化,并腹腔注射梯度剂量的EGB治疗,以生理盐水和段手术作对照. 结果肝微血管内皮细胞ICAM-1的表达于再给氧后24 h免疫反应开始增加[(52.5±17.0)%],48 h达高峰[(76.5±11.9)% ](H=23.9, P<0.01),168 h恢复正常[(6.9±4.3)%],同时中性粒细胞浸润也随之增加,在时程上与ICAM-1表达同步.EGB组以50 mg/(kg*d)的剂量为佳,当再给氧48 h后ICAM-1免疫阳性内皮细胞数[(17.5±14.9)%]及中性粒细胞浸润比同时间缺氧缺血组明显降低、肝细胞损伤减轻(H=20.8,P<0.01;D=87, P<0.05). 结论 ICAM-1与缺氧缺血后肝组织中性粒细胞浸润密切相关,50 mg/(kg*d)的EGB对新生大鼠缺氧缺血性肝损伤可能有一定保护作用.
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可卡因对新生兔肝脏损害的研究
目的 探讨妊娠期慢性使用可卡因对新生兔肝脏的影响.方法 将怀孕的24只日本长耳白兔随机分为药物观察组和盐水对照组.两组均于怀孕15 d开始至分娩为止(约30～31 d),分别从耳缘静脉注射可卡因[剂量为5 mg/(kg·d)]或生理盐水[剂量为lmL/(kg·d)].检测血清中AST,T-B IL,ALB,肝组织中GSH.结果 (1)血清AST和T-BIL,观察组高于对照组(P＜0.001).(2)血清ALB,观察组低于对照组(P＜0.001).(3)肝组织中GSH,观察组低于对照组(P＜0.001).结论 妊娠期使用可卡因对新生兔肝脏造成严重损害.
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尿素循环障碍的临床和实验室筛查研究
目的探讨尿素循环障碍的发生情况、病因、发病、临床经过与实验室特点.方法以254例高氨血症患儿中发现的26例(10.2%)尿素循环障碍为对象,通过血液氨基酸分析、气相色谱-质谱联用尿有机酸分析、串联质谱法血液酯酰肉碱谱分析进行病因诊断,3例瓜氨酸血症Ⅱ型患儿通过肝脏病理分析进一步鉴别诊断.结果 26例尿素循环障碍患儿中鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症15例(57.7%),瓜氨酸血症Ⅰ型5例(19.2%),瓜氨酸血症Ⅱ型3例(11.5%),精氨酸血症3例(11.5%).26例中3例(11.5%)为新生儿期发病,13例(50.0%)为婴儿期发病,7例(26.9%)于1～3岁发病,3例(11.5%)为6～13岁起病.11例(42.3%)有异常家族史.入院原因为惊厥、智力运动落后、呕吐、意识障碍9例(34.6%),发作性呕吐、头痛、意识障碍8例(30.8%),肝功能异常6例(23.1%),3例(11.5%)瓜氨酸血症Ⅱ型表现为胆汁淤积性黄疸.患儿初诊时血氨58～259 μmol/L,20例(76.9%)伴不同程度的肝损害.4例为死亡后确诊,21例(80.8%)接受了治疗,其中6例病情一度缓解,因急性高氨血症性脑病或消化道出血死亡,1例肝移植术后排异反应严重,合并感染死亡.14例好转,其中1例接受了活体部分肝移植,现术后2年,全身情况良好.结论尿素循环障碍是先天性高氨血症的主要原因,本组254例高氨血症中26例(10.2%)为尿素循环障碍所致,患儿临床表现复杂,以严重神经系统损害及肝损害为主.建议对于原因不明的脑病、肝病患儿进行血氨检测及病因分析,早期发现尿素循环障碍,合理治疗.
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成人肝占位朗格汉斯细胞组织细胞增生症一例
患者男,33岁.左上腹胀痛20余天,加重2 d,于2006年2月13日入院.入院前20余天患者无明显诱因出现左上腹持续性胀痛,不向远处放射,与进食无关.病程中伴有反酸嗳气,肛门排气明显,无恶心呕吐,无腹泻、血便、发热.
关键词： 肝疾病 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 -
复方苦参注射液在预防化疗所致肝损害方面的研究
目的 探讨复方苦参注射液对胃癌及大肠癌术后辅助化疗所致肝损害的预防作用.方法 将178例胃癌及大肠癌根治术后患者随机分成3组,A组56例,给予MFOLFOX6方案化疗;B组62例,化疗同时加用复方苦参注射液;C组60例,化疗同时加用还原型谷胱甘肽.观察3组出现肝功能损害的例数、程度和时间.结果 各组均未见Ⅲ度及以上肝脏毒性发生;B组、C组胆红素及氨基转移酶升高发生率均低于A组,差异有统计学意义(P＜0.05),而碱性磷酸酶(ALP)/γ-谷氨酰转移酶(GGT)升高发生率,三组比较差异无统计学意义(P＞0.05);A组肝损害患者72.7%首次发生于第7周期化疗前,而B组和C组分别为27.3%、33.3%,B组、C组肝损害发生时间均明显迟于A组,差异有统计学意义(P＜0.05);不论在胆红素和氨基转移酶升高发生率或是肝损害发生时间上,B组与C组比较差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 复方苦参注射液可预防并延迟胃肠道恶性肿瘤术后辅助化疗所致肝损害的发生,效果与还原型谷胱甘肽相当,又因其不良反应轻并具备抗肿瘤作用,故更具临床优势.
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肝局灶性结节性增生的鉴别诊断
目的 分析肝局灶性结节性增生(FNH)的病理形态学特点、病理诊断和鉴别诊断.方法 回顾7例FNH患者临床病理资料,采用HE染色并结合免疫组织化学观察其形态特点.结果 男性4例,女性3例,年龄19～52岁,中位年龄34岁.组织学上有特征性中央纤维星状瘢痕、异常结节状结构、畸形血管和毛细胆管增生.7例FNH中5例为经典型,1例为毛细血管扩张型,1例为混合型.结论 FNH为肝脏良性增生性病变,组织学上应与肝细胞腺瘤、肝腺瘤样结节增生、分化好的肝细胞肝癌和肝纤维板层癌进行鉴别.
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磁共振扩散加权成像在肝脏中的应用
MR扩散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)是功能MRI方法之一,主要应用于早期脑梗塞的诊断.随着MRI硬件和软件技术的不断发展与完善,DWI在肝脏中的应用报道越来越多,主要包括肝脏DWI技术的改进和在肝脏病变诊疗中的临床应用.肝脏DWI技术的改进主要着重于减少运动伪影以提高图像质量,而在临床应用方面,则包括对病变的检出、定性以及对疾病治疗反应的评估.作者就肝脏DWI的采集技术和在临床中的应用研究进展进行综述.
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肝脏局灶性结节性增生的临床病理特征与处理
作者回顾性分析了15例肝脏局灶性结节性增生（FNH）的临床特点、综合影像表现及病理特征，发现患者以中青年为主，男女比为3∶1；经B超、CT、MRI综合影像学诊断，术前5例明确为FNH；11例经手术切除，4例经穿刺活检病理诊断为FNH。该结果提示，FNH经多种影像学检查及综合分析虽可获得初步诊断，但仍有误诊，应首选手术治疗，对于穿刺活检确诊者可以随诊观察。
