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胃癌的规范化治疗
医学是以解除患者病痛为目的而出现的,癌症作为古老未被治愈的疾病在人类历史中始终与医学相伴行.伴随着人类文明的进步,医学从原始简单的状态逐渐分化出众多相对独立的亚专业,各亚专业的进步促进了人类对癌症的认识,同时也推动癌症规范化治疗的不断演进.胃癌治疗的规范化是逐步形成的过程,病理学认识的深入、早期胃癌的诊断、外科手术及辅助治疗方案选择依据的确立是推动胃癌规范化治疗的重要动力,大数据时代的来临将更为细化胃癌分类及相应治疗,进一步推动胃癌规范化治疗.
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胃癌诊断治疗中的几个问题及可行对策
当今,胃癌诊断、治疗的诸多有效方法已得到普遍的共识与认可.但各种方法均有其特点.只有深刻理解、合理运用,才能充分地显示其优点,避免其缺点所致的漏误与不当之处.本文拟就胃癌诊断、治疗过程中存在的几个实际问题予以强调、探讨,并提出确实可行的对策.
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胃上部癌行全胃切除术与近端胃切除术疗效的Meta分析
目的 比较全胃切除术与近端胃切除术治疗胃上部癌的效果.方法 通过检索Medline、Cochrane Library及Web of Science数据库和中国期刊全文数据库、万方数据库,收集国内外1980年1月至2011年10月公开发表的有关胃上部癌手术治疗的英文及中文文献.根据所行手术不同将患者分为近端胃切除术组和全胃切除术组.应用RevMan 5.1软件进行Meta分析.二分类变量采用优势比(OR)合并值及95％可信区间(95％CI)表示.结果 纳入13篇文献,共2622例胃上部癌患者,其中全胃切除术组1464例,近端胃切除术组1158例.两组患者1年生存率比较,差异无统计学意义(OR=1.23,P＞0.05)；全胃切除术组患者的3、5年生存率显著高于近端胃切除术组(OR=1.74,1.45,P＜0.05)；按TNM分期对5年生存率进行分层分析,两组TNM Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期患者5年生存率比较,差异无统计学意义(OR =0.94,1.31,2.03,P＞0.05)；但TNMⅢ期患者中,全胃切除术组患者5年生存率显著高于近端胃切除术组(OR=2.29,P＜0.05).全胃切除术组患者的总体复发率略低于近端胃切除术组,但差异无统计学意义(OR =0.44,P＞0.05)；其中,全胃切除术组患者的局部复发率低于近端胃切除术组(OR =0.29,P ＜0.05)；两组患者的远处复发率比较,差异无统计学意义(OR=0.60,P＞0.05).结论 胃上部癌行全胃切除术的中、远期疗效均优于近端胃切除术；应按照肿瘤的分期个体化地评估手术的价值,指导手术方案的选择.
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不同时期胃癌浸润邻近器官情况及其外科治疗与预后分析
目的 探讨胃癌浸润邻近器官数目、浸润器官及其外科治疗与预后的变化趋势.方法 回顾性分析1994年8月至2010年3月中山大学附属第一医院收治的1580例接受手术治疗胃癌患者临床资料,依入院时间分为阶段1(1994年8月至2000年12月)、阶段2(2001年1月至2005年12月)、阶段3(2006年1月至2010年3月)3组,比较各组患者胃癌浸润邻近器官情况及外科治疗与预后.计数资料采用x2检验,计量资料采用单因素方差分析,采用寿命表法计算累计生存率,Kaplan-Meier法绘制生存曲线,多因素分析采用COX回归模型.结果 阶段1、2、3组患者胃癌浸润邻近器官的总体发生率分别为34.67％(130/375)、27.08％ (117/432)和26.65％(206/773),3组比较,差异有统计学意义(x2=8.669,P＜0.05).其中,胃癌浸润1个器官、≥3个器官的发生率3组依次下降(x2=6.301,6.253,P＜0.05)；胃癌浸润2个器官的发生率3组比较,差异无统计学意义(x2=3.254,P ＞0.05).胃癌浸润胰腺、脾脏的发生率3组比较,差异均无统计学意义(x2=1.861,5.376,P＞0.05)；胃癌浸润胰腺+脾脏的发生率3组依次升高(x2=9.404,P＜0.05)；胃癌浸润胰腺和脾脏以外其他器官的发生率3组依次降低(x2=27.247,P＜0.05).阶段1、2、3组患者的总体根治性切除率分别为80.87％(307/375)、85.19％(368/432)和87.71％ (678/773),3组比较,差异有统计学意义(x2=11.724,P＜0.05).其中,胃癌浸润1个器官者的根治性切除率3组依次升高(x2=9.520,P＜0.05)；胃癌浸润2个及≥3个器官者的根治性切除率3组比较,差异无统计学意义(x2=3.388,1.491,P＞0.05).胃癌浸润胰腺、脾脏、胰腺+脾脏者的根治性切除率3组比较,差异均无统计学意义(x2=1.843,0.303,1.706,P＞0.05)；胃癌浸润胰腺和脾脏以外其他器官者的根治性切除率3组依次升高(x2=20.487,P＜0.05).阶段1、2、3组患者的1、3、5年生存率均依次升高(x2=17.879,P＜0.05).其中,胃癌未浸润邻近器官者及浸润1个器官者的累积生存率3组均依次升高(x2=6.147,6.413,P＜0.05)；胃癌浸润2个和≥3个器官者的累积生存率3组比较,差异均无统计学意义(x2=4.029,1.274,P＞0.05).胃癌浸润胰腺、脾脏、胰腺+脾脏者的累积生存率3组比较,差异均无统计学意义(x2=3.608,0.105,2.971,P ＞0.05)；胃癌浸润胰腺和脾脏以外其他器官者的累积生存率3组依次升高(x2=6.749,P＜0.05).结论 近16年来胃癌浸润邻近器官的总体发生率逐渐下降,但浸润数目及浸润器官变化不均衡；胃癌浸润邻近器官的总体根治性切除率逐渐升高,患者预后显著改善,但对于不同浸润数目及浸润器官者,其预后改善不均衡.
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全胃切除术后Roux-en-Y和储袋吻合的近期疗效
目的 探讨全胃切除术中采用Roux-en-Y+储袋吻合进行消化道重建的近期疗效.方法 回顾性分析2013年7月至2013年11月四川大学华西医院收治的7例食管胃结合部腺癌、3例胃体癌患者的临床资料.患者采用全胃切除+ D2淋巴结清扫术,消化道重建采用横结肠前Roux-en-Y+储袋吻合.采用门诊或电话进行随访,了解患者术后恢复情况,随访时间截至2013年11月.分析患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率及病死率等手术疗效指标.结果 10例患者中,5例采用经腹路径,5例采用经食管裂孔路径.手术时间为(266±23) min,出血量为(143±40)mL,术后住院时间为(9.3±0.5)d.1例患者术后发生腹腔感染、弥漫性腹膜炎(非吻合口漏导致),经腹腔冲洗引流治疗后痊愈.无吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血等手术并发症发生,无手术死亡.所有患者达到R0切除,淋巴结清扫数目为(45±18)枚(26 ～90枚),阳性淋巴结数目为0～72枚.10例患者获得随访,短期内无明显烧心症状,进食量及进餐数均自觉满意.结论 全胃切除术后采用Roux-en-Y+储袋吻合进行消化道重建安全可行,近期疗效满意.
关键词： 食管胃结合部腺癌 胃肿瘤 Roux-en-Y吻合 储袋 -
完全腹腔镜根治性全胃切除术后食管空肠三角吻合的近期疗效
目的 探讨完全腹腔镜根治性全胃切除术中采用食管空肠三角吻合进行消化道重建的近期疗效.方法 回顾性分析2013年7月至10月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的5例食管胃结合部腺癌和2例胃体癌患者的临床资料.7例患者进行术前评估后施行腹腔镜根治性全胃切除术,消化道重建采用完全腹腔镜下食管空肠三角吻合.术后每月门诊或电话随访,随访了解进食情况和有无胸骨后烧灼感等,随访时间截至2013年11月.结果 7例患者均顺利完成完全腹腔镜根治性全胃切除和消化道重建.手术时间为(234±23) min,其中食管空肠三角吻合时间为(34±7) min,术中出血量为(153±32) mL,平均清扫淋巴结数目为(36±4)枚;术中用60 mm钉仓7个.前3例患者消化道重建完成后行术中胃镜检查,吻合口通畅.7例患者术后恢复良好,术后第1天拔除胃管,术后肛门排气时间、进食流质时间以及半流质时间分别为(2.4±0.5)d、(4.0±0.6)d、(5.3±0.5)d,术后无吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄、腹腔感染等手术相关并发症,无围手术期死亡.前3例患者术后第5天行上消化道造影,造影剂通过顺畅.术后病理分期:ⅠA期3例、ⅠB期2例、ⅡA期1例、ⅡB期1例.术后住院时间为(9.7±1.4)d.患者中位随访时间为3个月,一般情况良好,均可进食软性普通食物,无体质量减轻,无进食哽噎感和胸骨后烧灼感等症状.结论 在腹腔镜胃癌根治术中进行食管空肠三角吻合安全可行.该术式吻合口大小不受食管和空肠内径限制,近期疗效满意.
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腹腔镜全胃切除后两种食管空肠吻合方式疗效的前瞻性研究
目的 探讨腹腔镜全胃切除手术中两种抵钉座置入方式行食管空肠吻合的临床疗效.方法 前瞻性分析2011年5月至2012年10月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的18例食管胃结合部腺癌和14例胃体癌患者的临床资料.32例患者行腹腔镜全胃切除术,常规行D2淋巴结清扫,切除全胃后抽取信封(术前按1:1每组各设16个信封,采用随机数字表法将信封混合,按手术时间顺序打开信封在术中决定患者分组)将患者分为经口抵钉座置入组(OrVil组,食管胃结合部腺癌7例、胃体癌9例)和反式抵钉座置入组(HDST组,食管胃结合部腺癌11例、胃体癌5例).采用电话和门诊随访,了解患者进食情况和预后.随访时间截至2012年12月.计量资料两组间比较采用Student's t检验,计数资料采用Fisher确切概率法.结果 32例患者均成功施行腹腔镜全胃切除术,无一例中转开腹.OrVil组和HDST组患者手术时间、切除全胃及淋巴结清扫时间、消化道重建时间分别为(303 ±51)min、(153 ±35) min、(57±15)min和(283 ±49) min、(160±31) min、(48±12) min,两组比较,差异无统计学意义(t=1.19,0.59,1.78,P＞0.05).OrVil组和HDST组患者完成吻合器抵钉座的放置时间分别为(18 ±6) min和(13±5)min,两组比较,差异有统计学意义(t =2.56,P＜0.05).OrVil组和HDST组患者术中出血量、淋巴结清扫数目、腹壁切口长度、术后肛门排气时间、下床活动时间、进食时间、住院时间分别为(96±30) mL、(24±5)枚、(3.7±0.4)cm、(3.4 ±0.9)d、(3.9±0.7)d、(7.6±1.4)d、(10.4 ±1.6)d和(92±40) mL、(27 ±5)枚、(3.6±0.6) cm、(3.3±1.0)d、(3.5 ±0.7)d、(8.3±3.0)d、(11.1±3.8)d,两组比较,差异无统计学意义(t=0.35,0.01,2.50,0.37,1.51,0.82,0.67,P＞0.05).OrVil组和HDST组食管胃结合部腺癌患者的食管近端切缘与肿瘤距离分别为(3.1 ±0.5)cm和(2.9 ±0.6)cm,两组无一例患者发现肿瘤残留.两组患者术后近期疗效良好,无吻合口狭窄、胆汁反流等发生.OrVil组患者术后2例肺不张、1例切口脂肪液化、2例术后咽喉疼痛;HDST组患者术后1例胸腔积液、1例食管空肠吻合口瘘(食管碘水造影检查证实),经引流及肠内营养治疗后痊愈出院.两组患者均未出现进食困难、反流等并发症.术后所有患者随访l ～18个月,中位随访时间为8个月,至随访截止日期患者均生存,无肿瘤局部复发、种植和远处转移.结论 两种不同的食管空肠吻合方式均能在腹腔镜下完成,安全有效,使用HDST法可以更快地完成抵钉座的放置.
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螺旋型鼻肠管在胃癌根治术加速康复中的临床价值
目的 探讨螺旋型鼻肠管在胃癌根治术加速康复中的临床价值.方法 回顾性分析2012年6月至2014年6月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的74例胃癌患者行胃癌根治术的临床资料.因心理接受程度及经济水平差异,36例患者通过术中放置螺旋型鼻肠管行术后营养支持治疗,为鼻肠管组;15例患者通过术中空肠造瘘行术后营养支持治疗,为空肠造瘘组;23例患者因治疗时间较早,采用传统的术后营养支持治疗方式,术后行肠外营养支持治疗,为肠外营养组.术后定期检测和比较3组患者血清Alb、前白蛋白、淋巴细胞数、IgA、IgG、IgM,术后肛门排气时间,术后并发症发生情况(切口感染、腹腔感染、肠梗阻、消化道漏及切口延迟愈合)及术后住院时间.采用门诊和电话方式进行随访,随访时间截至2014年9月.正态分布的计量资料以x±s表示,3组比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验;计数资料比较采用x2检验和Fisher确切概率法.结果 3组患者均治愈出院,无围术期死亡患者;无腹腔感染、肠梗阻及切口延迟愈合等并发症发生.鼻肠管组患者术后第3天Alb、淋巴细胞数、IgA、IgG、IgM分别为(34±4)g/L、(0.9±0.3)×109/L、(1.9 ±0.8)g/L、(9.5 ±2.1)g/L、(1.00 ±0.29) g/L;空肠造瘘组患者分别为(34 ±4) g/L、(0.8±0.7)×109/L、(1.6±1.2)g/L、(8.2±1.4)g/L、(0.91±0.15)g/L;肠外营养组患者分别为(31±5)g/L、(0.9±0.3)×109/L、(1.7±1.0)g/L、(9.3±1.8)g/L、(0.97 ±0.33) g/L,3组比较,差异无统计学意义(F=2.168,1.745,2.115,2.189,2.124,P＞0.05).鼻肠管组患者术后第7天Alb、淋巴细胞数、IgA、IgG、IgM分别为(36±5) g/L、(1.7±0.5)×109/L、(2.3±1.2) g/L、(10.5±1.9) g/L、(1.40±0.40) g/L,空肠造瘘组患者分别为(35±5)g/L、(1.5±0.7)×109/L、(2.1±0.9)g/L、(10.4 ±2.1)g/L、(0.80±0.60) g/L,肠外营养组患者分别为(32±5)g/L、(1.3±0.5)×109/L、(1.8±0.7) g/L、(8.2±2.1)g/L、(1.20 ±0.60) g/L,3组比较,差异无统计学意义(F=2.225,1.785,2.756,2.882,2.278,P＞0.05).鼻肠管组患者术后发生切口感染、消化道漏及术后住院时间分别为1例、0、(7.2±1.8)d;空肠造瘘组患者分别为0、0、(8.1±2.2)d;肠外营养组患者分别为0、1例、(7.8 ±2.6)d,3组比较,差异无统计学意义(F=1.688,P＞0.05).鼻肠管组、空肠造瘘组和肠外营养组患者术后第3、7天前白蛋白和术后肛门排气时间分别为(168±34) mg/L、(167±32) mg/L、(3.1±1.6)d,(162±36) mg/L、(166±34) mg/L、(3.3±2.1)d,(127±38) mg/L、(118±26) mg/L、(4.2±2.1)d,3组比较,差异有统计学意义(F=4.109,4.438,3.425,P＜0.05).进一步两两比较发现,术后第3、7天前白蛋白鼻肠管组和空肠造瘘组显著高于肠外营养组,术后肛门排气时间鼻肠管组和空肠造瘘组显著短于肠外营养组,差异有统计学意义(t=2.178,2.225,2.189,2.185,2.228,2.155,P＜0.05);术后第3、7天前白蛋白、术后肛门排气时间鼻肠管组和空肠造瘘组比较,差异无统计学意义(t=1.755,1.408,1.733,P＞0.05).所有患者术后获得随访,随访时间为2 ～ 24个月,中位随访时间为12个月,无因术后并发症再次入院患者.结论 胃癌根治术患者术后行肠内营养支持治疗效果优于行肠外营养支持治疗;经螺旋型鼻肠管行早期肠内营养支持治疗操作简便,创伤小,效果可靠,可促进患者营养状态改善及肠功能恢复,利于患者术后加速康复.
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加速康复外科在胃癌根治术中临床价值的前瞻性研究
目的 探讨加速康复外科(ERAS)在胃癌根治术中的临床价值.方法 选取2011年4月至2013年6月青岛大学附属医院行胃癌根治术的140例患者进行前瞻性研究,采用随机、双盲对照法,通过随机数字表法将入组患者分为ERAS组(围术期采用ERAS处理方案)和对照组(围术期采用传统处理方案).观察患者炎症指标、营养状况指标变化以及术后恢复情况.ERAS组患者于出院后24 h内进行第1次电话随访,出院2周进行门诊随访,直至术后30 d结束.对照组出院后3周门诊常规复查.正态分布的计量资料采用x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;各指标趋势比较采用重复测量方差分析.计数资料采用,检验或Fisher确切概率法.结果 筛选出符合研究条件的患者80例,ERAS组和对照组各40例.两组患者血清TP、Alb、前白蛋白、TNF-α、IL-6、C反应蛋白、静息能量消耗、血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数术后1、3、5d在一定趋势内变化,ERAS组术后1d分别为(61±5)g/L、(34±3)g/L、(160±18) g/L、(12.3±2.3) mmol/L、(101±34) ng/L、(43±11)g/L、(1 336±105) kal/d、(7.6±0.8) mmol/L、(16.8±3.5) mU/L、5.7±1.3;对照组分别为(58 ±4)g/L、(31±4)g/L、(147±18) g/L、(15.3±2.2)mmol/L、(122±37) ng/L、(56±27) g/L、(1 450±164) kal/d、(9.3±1.4) mmol/L、(30.5±6.8)mU/L、12.5±3.2,两组比较,差异有统计学意义(F=31.63,8.03,67.36,147.04,9.63,6.84,16.10,54.85,104.51,139.47,P＜0.05).ERAS组患者术后发热时间、肛门排气时间、住院时间和住院费用、疼痛评分、生命质量评分分别为(2.9 ±0.9)d、(2.9 ±0.6)d、(7.6±2.1)d、(28 495±4 722)元、(1.4±1.0)分、(15.4±0.9)分;对照组分别为(3.8 ±0.6)d、(3.5 ±0.7)d、(8.9 ±2.6)d、(35 318 ±7 610)元、(2.4±1.1)分、(14.4±1.2)分,两组比较,差异有统计学意义(t =-0.91,-3.66,-2.85,-4.82,-4.20,3.92,P＜0.05).ERAS组患者发生呼吸道相关并发症2例,再手术患者1例,术后30 d再入院1例;对照组则分别为3例、1例、2例,两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 ERAS应用于胃癌根治术患者的围术期安全可行.它能减轻手术应激,缩短住院时间,改善患者生命质量,且不增加术后并发症,这可能与减少患者胰岛素抵抗、降低静息能量代谢有关.临床试验注册在中国临床试验注册中心注册,注册号为ChiCTR-TRC-10001611.
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预防性镇痛在胃癌根治术中应用价值的前瞻性研究
目的 探讨预防性镇痛方案在胃癌患者行胃癌根治术中的应用价值.方法 选取2012年7月至2013年6月第四军医大学西京消化病医院行胃癌根治术的161例患者行前瞻性随机研究.采用随机、单盲对照法,通过随机数字表法将入组患者分为预防性镇痛组和对照组.两组患者行胃癌根治术,包括传统胃大部分切除联合毕Ⅱ式吻合术,或全胃切除联合食管空肠吻合术,术后均经空肠营养管给予肠内营养.预防性镇痛组开腹前给予地塞米松10 mg和帕瑞昔布200 mg静脉注射,开腹前、入腹后、关腹时在腹壁切口周围浸润注射0.5％罗哌卡因7～8 mL,术后连续3d口服塞来昔布.对照组仅在术后给予静脉留置管泵注入镇痛剂.记录2组患者视觉模拟评分(VAS)、术后每天下床活动时间＞8h的患者例数、术后肛门排气时间、术后排便时间、住院时间.正态分布的计量资料采用x±s表示,组间比较采用t检验和重复测量方差分析;偏态分布数据和等级资料采用秩和检验;计数资料采用四格表x2检验.结果 筛选出符合研究条件的患者161例,分为预防性镇痛组(87例)和对照组(74例).预防性镇痛组患者术后第1、2、3天VAS评分分别为(2.8±0.6)分、(2.6±0.4)分、(1.8±0.4)分,对照组患者分别为(5.3±0.5)分、(4.2±0.6)分、(2.4±0.3)分,两组比较,差异有统计学意义(F=4.25,P＜0.05).预防性镇痛组患者术后第1、2、3天每天下床活动时间＞8h的例数分别为8、17、20例,对照组分别为0、3、11例,两组比较,差异有统计学意义(x2=7.60,10.26,3.16,P＜0.05).预防性镇痛组患者术后肛门排气时间、术后排便时间和术后住院时间分别为(51 ±24)h、(61 ±24)h、(5.5 ±3.0)d,对照组分别为(71 ±23)h、(83±30)h、(6.3±2.1)d,两组比较,差异有统计学意义(t=5.32,5.04,0.17,P＜0.05).两组患者术后均顺利康复,未出现呼吸抑制和切口感染等并发症及药物不良反应.结论 胃癌患者施行胃癌根治术围术期采用预防性镇痛方案,可减轻患者术后疼痛,促进患者肠道功能恢复,加速患者术后康复.临床试验注册在中国临床试验注册中心注册,注册号为ChiCTR-TRC-11001440.
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腹腔镜胃癌手术应用前景
1994年,自日本Kitano首次报道了腹腔镜早期胃癌根治术以来,腹腔镜胃癌手术在国内外逐步得到了开展.1997年,Goh等采取腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌,从而使腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌.2002年,Hashizume等[1 ]首次报道达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术.经过10余年的发展,开展腹腔镜胃癌手术的单位越来越多,报道的例数也逐渐增多,技术已逐渐成熟,腹腔镜胃癌手术是目前胃癌外科的发展趋势.
关键词： 胃肿瘤 腹腔镜检查 单孔 达芬奇机器人手术系统 -
腹腔镜与开腹胃癌D2根治术影响IL-6和IL-10表达的前瞻性研究
目的 探讨腹腔镜与开腹胃癌D2根治术对患者IL-6和IL-10表达的影响及意义.方法 前瞻性分析2010年11月至2011年10月第三军医大学西南医院收治的146例胃癌患者的临床资料,采用密闭信封法将患者随机分为腹腔镜组(75例)及开腹组(71例).按照第14版日本胃癌处理规约要求行胃癌D2根治术,术前及术后分别采集腹腔冲洗液.采用酶联免疫吸附法测量腹腔冲洗液中IL-6、IL-10浓度.计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验.结果 腹腔镜组和开腹组患者术前腹腔冲洗液中IL-6的浓度分别为(34±13) μg/L和(35±12) μg/L,两者比较,差异无统计学意义(t=-5.110,P＞0.05);两组术后腹腔冲洗液中IL-6浓度分别为(4015±1592) μg/L和(6724 ±2112) μg/L,腹腔镜组术后腹腔冲洗液中IL-6的浓度显著低于开腹组(t=-8.367,P ＜0.05),且同种手术方式术后腹腔冲洗液中IL-6的浓度均较术前显著增高(t=-59.065,-87.123,P＜0.05).腹腔镜组和开腹组患者术前腹腔冲洗液中IL-10的浓度分别为(43±9)μg/L和(42±10) μg/L,两者比较,差异无统计学意义(=1.190,P＞0.05);两组术后腹腔冲洗液中IL-10的浓度分别为(92±32) μg/L和(62±23) μg/L,腹腔镜组术后腹腔冲洗液中IL-10的浓度显著高于开腹组(t=-6.408,P＜0.05),且同种手术方式术后腹腔冲洗液中IL-10的浓度均较术前显著增高(t=-12.680,-6.802,P＜0.05).结论 腹腔镜胃癌D2根治术后患者腹腔局部炎症反应较开腹胃癌D2根治术轻,对于防止IL-6介导的胃癌腹腔转移可能有一定作用.
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基于脾门血管解剖的腹腔镜胃上部癌脾门淋巴结清扫术
目的 探讨基于不同类型脾门血管解剖的腹腔镜胃上部癌脾门淋巴结清扫术的临床应用.方法 回顾性分析2010年7月至201 1年3月福建医科大学附属协和医院收治的39例施行腹腔镜脾门淋巴结清扫的胃上部痛患者的临床资料和血管解剖资料,总结根据不同脾门血管类型采取的不同淋巴结清扫策略.结果 本组39例患者手术成功实施,无中转开腹者,无因术中损伤脾血管或脾实质而行脾切除术者.患者脾动脉走行:Ⅰ型25例,Ⅱ型8例,Ⅲ型4例,Ⅳ型2例；脾动脉终末支分支:集中型28例,分散型11例；脾叶动脉:一支型3例,二支型24例,三支型11例,多支型1例.患者胃短血管平均数目为(3.2±1.4)支(2～6支),脾门淋巴结平均清扫时间为(30±7)min,脾门淋巴结平均清扫数目为(2.8±2.1)枚.患者术中平均出血量为(20 ±7)ml(0 ～55 ml)；术后平均住院时间为(10±1)d,术后并发症发生率为10％(4/39).全组患者获得随访,随访截至2012年3月,1例患者出现肝转移,无术后死亡患者.结论熟悉脾门部的血管解剖有利于腹腔镜胃上部癌脾门淋巴结清扫术的推广和应用.
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经口抵钉座置入系统在胃癌腹腔镜全胃切除术消化道重建中的临床价值
目的 探讨应用经口抵钉座置入系统( OrVilTM)在胃癌腹腔镜全胃切除术消化道重建中的临床价值.方法 回顾性分析2011年1月至2012年2月南方医科大学南方医院收治的8例晚期胃癌患者的临床资料.患者先在腹腔镜下完成全胃切除+ D2淋巴结清扫术,辅助切口取出全胃标本后,应用OrVilTM完成食管空肠吻合.分析患者术中、术后和预后情况.结果 所有患者顺利完成腹腔镜全胃切除+小切口辅助Roux-en-Y食管空肠吻合术,无术中并发症发生,在吻合时无需延长辅助切口.平均手术时间为(203±38)min,平均抵钉座放置时间为(10±4) min,术中平均出血量为(106±18)ml.术后病理检查证实切缘均为阴性.术后平均肛门排气时间、平均恢复流质饮食时间、平均恢复半流质饮食时间、平均住院时间分别为(3.5±1.3)d、(5.5±2.9)d、(7.5±3.2)d、(11.5±3.5)d.8例患者中位随访时间为10个月(1 ～14个月),无术后近、远期吻合口相关并发症(瘘、狭窄、出血)发生.结论 OrVilTM在胃癌腹腔镜全胃切除+小切口辅助Roux-en-Y食管空肠吻合术中的应用安全可行.
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体型对腹腔镜远端胃癌根治术后近期疗效的多中心回顾性研究(附506例报告)
目的 探讨影响腹腔镜远端胃癌根治术围术期并发症的危险因素,以及体型对该手术方式近期疗效的影响.方法 采用回顾性病例对照研究方法 .收集2016年3月至2018年11月国内8家医疗中心收治的506例(厦门大学附属第一医院143例,青海大学附属医院66例,温州医科大学附属第二医院66例,厦门大学附属中山医院64例,浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院54例,福建医科大学附属漳州市医院48例,福建医科大学附属泉州第一医院35例,厦门医学院附属第二医院30例)行腹腔镜远端胃癌根治与D2淋巴结清扫术患者的临床病理资料;男328例,女178例;平均年龄为60岁,年龄范围为24～ 85岁.患者术前影像学检查指标:脐水平大腹壁厚度(USCF)、经脐部腹腔大前后径(UAPD)、经脐部腹腔大左右径(UTD)、经剑突高点腹腔大前后径(XAPD)、经剑突高点腹腔大左右径(XTD)、腹壁至腹腔动脉根部腹腔大前后径(CAD)、经腹腔动脉根部腹腔左右径(CATD).观察指标:(1)术中和术后情况.(2)随访情况.(3)影响围术期并发症发生的危险因素分析.(4)体型相关各项指标对术中情况和术后恢复的影响:①Pearson单因素相关性分析.②线性回归模型分析.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况、肿瘤复发转移情况.随访时间截至2018年12月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料比较采用x2检验,等级资料比较采用Mann-Whitney U非参数检验.采用Logistic回归分析影响腹腔镜远端胃癌手术围术期并发症发生的危险因素.采用Pearson单因素相关性分析,采用线性回归模型评估各体型因素对术中情况及术后恢复的影响.结果 (1)术中和术后情况:506例患者均顺利完成腹腔镜远端胃癌根治术,消化道重建:Billroth Ⅰ式吻合103例,Billroth Ⅱ式吻合140例,Billroth Ⅱ+Braun吻合201例,Roux-en-Y吻合62例.506例患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目分别为(233±44) min、(102±86) mL、(34±13)枚;术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次进食半流质食物时间、术后住院时间分别为(3.6±1.5)d、(5.8±3.3)d、(8.3±3.8)d、(12.2±5.7)d.506例患者术后病理学分期:Ⅰ期196例,Ⅱ期122例,Ⅲ期188例.506例患者中,93例(106例次)发生围术期并发症,其中肺部及上呼吸道感染33例次、切口感染12例次、吻合口漏11例次、腹腔感染11例次、肠梗阻8例次、胃瘫8例次、腹腔出血6例次、菌血症5例次、吻合口出血3例次、淋巴液漏3例次、胰液漏2例次、泌尿系感染1例次、吻合口狭窄1例次、下肢深静脉血栓1例次、肺栓塞1例次;其中Clavien-DindoⅢ级及以上并发症11例.同一患者可合并多种并发症.(2)随访情况:506例患者中,465例获得随访,随访时间为1～32个月,中位随访时间为12个月,451例术后生存,38例肿瘤复发转移.(3)影响围术期并发症发生的危险因素分析.①单因素分析结果显示:患者年龄、体质量指数、术前血红蛋白、术前血清白蛋白、XAPD与腹腔镜远端胃癌根治术患者围术期并发症的发生有关(x2=10.289,7.427,5.269,5.481,4.285,P＜0.05).②多因素分析结果显示:患者年龄、体质量指数、术前血清白蛋白是腹腔镜远端胃癌根治术患者围术期并发症发生的独立影响因素(优势比=1.033,1.118,0.937,95％可信区间为1.011～1.057,1.025～1.219,0.887～0.990,P＜0.05).(4)体型相关各项指标对术中情况和术后恢复的影响.①Pearson单因素相关性分析结果显示:UAPD、XAPD、CAD、CATD与术中出血量均相关(r=0.107,0.169,0.179,0.106,P＜0.05),UAPD、XAPD、CAD与淋巴结清扫数目均相关(r=-0.137,-0.143,-0.173,P＜0.05),USCF、XAPD与术后首次肛门排气时间均相关(r=0.122,0.109,P＜0.05),USCF、XAPD、CAD与术后首次进食流质食物时间均相关(r=0.132,0.108,0.132,P＜0.05),USCF、XAPD与术后住院时间均相关(r=0.116,0.100,P＜0.05).②线性回归模型分析结果显示:CAD与术中出血量呈线性正相关(r=6.776)、与淋巴结清扫数目呈线性负相关(r=-0.841),均有统计学意义(t=2.410,-1.992,P＜0.05).USCF与术后首次肛门排气时间(r=0.170)、术后首次进食流质食物时间(r=0.365)、术后住院时间均呈线性正相关(r=0.636),均有统计学意义(t=2.188,1.981,2.107,P＜0.05).结论 腹部体型将影响腹腔镜远端胃癌根治术患者的术中及术后恢复情况,但并不增加其围术期并发症发生的风险.年龄、体质量指数及术前血清白蛋白水平是腹腔镜远端胃癌根治术围术期并发症发生的独立影响因素.
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体型对完全腹腔镜与腹腔镜辅助根治性全胃切除术疗效影响的多中心回顾性研究(附677例报告)
目的 探讨体型对完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术疗效的影响.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2015年1月至2017年6月国内11家医疗中心收治的677例[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院100例,南京医科大学第一附属医院98例,南昌大学附属第一医院94例,厦门大学附属第一医院89例,青海大学附属医院81例,新疆医科大学第一附属医院81例,西安交通大学附属第一医院42例,广东省中医院39例,杭州市第一人民医院26例,吉林大学第二医院17例,空军军医大学(第四军医大学)西京医院10例]行腹腔镜根治性全胃切除术患者的临床病理资料.677例患者中,305例[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院89例,南京医科大学第一附属医院28例,南昌大学附属第一医院14例,厦门大学附属第一医院26例,青海大学附属医院75例,新疆医科大学第一附属医院14例,西安交通大学附属第一医院10例,广东省中医院10例,杭州市第一人民医院19例,吉林大学第二医院13例,空军军医大学(第四军医大学)西京医院7例]患者行完全腹腔镜根治性全胃切除术,设为完全腹腔镜组;372例[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院11例,南京医科大学第一附属医院70例,南昌大学附属第一医院80例,厦门大学附属第一医院63例,青海大学附属医院6例,新疆医科大学第一附属医院67例,西安交通大学附属第一医院32例,广东省中医院29例,杭州市第一人民医院7例,吉林大学第二医院4例,空军军医大学(第四军医大学)西京医院3例)]患者行腹腔镜辅助根治性全胃切除术,设为腹腔镜辅助组.全组患者均采用常规5孔法行腹腔镜根治性全胃切除术,行D2淋巴结清扫术.全组患者消化道重建均采用Roux-en-Y吻合术,完全腹腔镜组患者消化道重建均在腹腔镜下完成,腹腔镜辅助组患者取腹上区正中辅助切口完成.观察指标:(1)手术及术后情况.(2)分层分析:完全腹腔镜组和腹腔镜辅助组体型肥胖[BMI＞25.0 kg/m2、经剑突高点腹腔大前后径(X-APD)＞平均值22.7 cm、经剑突高点腹腔大前后径/经剑突高点腹腔大左右径(X-APD/X-TD)＞平均值0.8]胃癌患者行腹腔镜根治性全胃切除术手术及术后情况.(3)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移情况.随访时间截至2017年7月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(Q)表示,组间比较采用非参数Mann-Whitney检验.计数资料比较采用x2检验.结果 (1)手术及术后情况:两组患者均顺利完成手术,无围术期死亡患者.305例完全腹腔镜组患者食管空肠吻合术方式:圆形吻合器直接置人法107例,圆形吻合器反穿刺法6例,经口圆形吻合器钉砧头置入法5例,食管空肠功能性端端吻合术76例,食管空肠顺蠕动侧侧吻合术106例,π吻合术5例.372例腹腔镜辅助组患者均采用圆形吻合器直接置人法行食管空肠吻合术,其中食管空肠端侧吻合术361例,食管空肠半端端吻合术11例.完全腹腔镜组患者总手术时间、食管空肠吻合时间、辅助切口长度、术后止痛药使用时间分别为(235±72) min、(33± 15) min、(5.6±1.4)cm、(2.0±1.2)d,腹腔镜辅助组患者上述指标分别为(223±63)min、(29±10) min、(8.0±2.6)cm、(2.3±1.6)d,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.383,3.289,-15.236,-2.780,P＜0.05).完全腹腔镜组患者术后总体并发症、术后吻合口并发症(吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口漏)分别为38、6、11、11例,腹腔镜辅助组分别为35、7、10、13例,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=1.621,0.007,0.470,0.006,P＞0.05).完全腹腔镜组和腹腔镜辅助组发生术后并发症患者均经对症处理后治愈.(2)分层分析:完全腹腔镜组体型肥胖(BMI＞25.0 kg/m2、X-APD＞22.7 cm、X-APD/X-TD＞0.8)胃癌患者辅助切口长度分别为(5.9±1.3) cm、(5.7±1.4)cm、(5.6±1.4) cm,术后止痛药使用时间分别为(2.0±1.2)d、(2.2±1.1)d、(2.1±1.1)d,术后肛门首次排气时间分别为(3.4±0.9)d、(3.3±0.9)d、(3.3±0.8)d,术后首次进食流质食物时间分别为(4.7±1.1)d、(4.1±2.0)d、(4.0±1.6)d,术后首次进食半流质食物时间分别为(6.6±1.5)d、(6.4±2.3)d、(6.3±1.9)d,术后腹腔引流管拔除时间分别为(7.8±2.3)d、(7.8±2.7)d、(7.6±2.9)d,术后住院时间分别为(9±4)d、(10±5)d、(10±5)d;腹腔镜辅助组体型肥胖(BMI＞25.0 kg/m2、X-APD＞22.7 cm、X-APD/X-TD＞0.8)胃癌患者辅助切口长度分别为(8.7±3.1)cm、(8.9±3.0)cm、(8.8±2.8)cm,术后止痛药使用时间分别为(2.4±1.3)d、(2.5±1.5)d、(2.5±1.6)d,术后肛门首次排气时间分别为(3.7±1.0)d、(3.8±1.1)d、(3.7±1.3)d,术后首次进食流质食物时间分别为(5.3±1.7)d、(4.8±1.7)d、(5.0±1.9)d,术后首次进食半流质食物时间分别为(7.4±2.3)d、(7.8±2.0)d、(7.0±2.2)d,术后腹腔引流管拔除时间分别为(8.7±2.4)d、(8.4±1.9)d、(8.1±1.5)d,术后住院时间分别为(11±8)d、(11±5)d、(11±5)d.两组BMI＞25.0 kg/m2胃癌患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-7.950,-2.246,-2.222,-2.500,-2.771,-2.404,-2.251,P＜0.05);两组X-APD＞22.7 cm胃癌患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-12.089,-2.064,-3.732,-3.220,-5.297,-2.074,-2.208,P＜0.05);两组X-APD/X-TD＞0.8胃癌患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-13.451,-2.736,-3.354,-4.961,-3.280,-2.137,-2.127,P＜0.05).(3)随访和生存情况:677例患者中,645例获得术后随访,其中完全腹腔镜组283例,腹腔镜辅助组362例.随访时间为1～31个月,中位随访时间为12个月.随访期间,完全腹腔镜组术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移患者例数分别为255例、18例、21例,腹腔镜辅助组分别为327例、25例、20例(两组同时复发和转移患者例数分别为11例和10例).两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.009,0.076,0.959,P＞0.05).结论 体型肥胖患者行完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术均安全可行,食管空肠吻合时间相当,但行完全腹腔镜手术可能更利于患者术后近期恢复.
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达芬奇机器人手术系统单孔胃癌根治术的临床疗效
目的 探讨达芬奇机器人手术系统单孔胃癌根治术的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2017年6月第三军医大学西南医院收治的国内首例行达芬奇机器人手术系统单孔胃癌根治术患者的临床资料.患者行达芬奇机器人手术系统单孔根治性远端胃大部切除+D2淋巴结清扫+BillrothⅡ式吻合术.观察指标:(1)术中及术后情况.(2)随访及生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2017年7月.结果 (1)术中及术后情况:患者成功行达芬奇机器人手术系统单孔根治性远端胃大部切除术.手术时间为303 min,术中出血量为100 mL,无术中并发症发生.肿瘤近切缘距离为5 cm,远切缘距离为6 cm.淋巴结清扫数目为51枚.腹部切口长度为3 cm.术后胃管拔除时间为17 h,并进少量流质食物,术后首次下床活动时间为24 h,术后胃肠功能恢复时间为36 h,术后腹腔引流管拔除时间为36 h,术后疼痛评分为3分.无术后并发症发生.术后病理学检查:肿瘤侵及深肌层,第3组两枚淋巴结阳性,远、近切缘均为阴性,病理学分期为pT2N1M0期(Ⅱa期).患者术后住院时间为6d.(2)随访及生存情况:患者术后随访1个月,生存良好.结论 达芬奇机器人手术系统单孔胃癌根治术安全可行,近期疗效较好.
关键词： 胃肿瘤 微创手术 根治术 达芬奇机器人手术系统 单孔 -
进展期胃癌联合脏器切除术37例报告
目的 合理规范进展期胃癌的联合脏器切除的范围,不断提高治疗效果.方法 对1989～1999年多脏器联合切除术37例进展期胃癌临床资料回顾性分析.结果 对该组患者规范了切除范围,严格了技术操作,37例中无1例手术死亡,生存期均超过10个月.结论 严格依照胃癌转移规律,结合全身营养状况多脏器联合切除治疗进展期胃癌,安全、可行,可提高生存期并改善生存质量.
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老年胃癌患者DEAD-box蛋白家族RNA解旋酶3的表达及临床意义
目的 研究老年胃癌患者DEAD-box蛋白家族RNA解旋酶3(DDX3)的表达情况,分析其表达与临床病理参数的相关性.方法 选择70例经病理证实的老年胃癌患者,采集胃癌组织和癌旁组织标本,分别采用免疫组化法和 RT-PCR 法检测 DDX3蛋白及 mRNA,分析 DDX3的表达与病理参数的相关性.结果 DDX3蛋白在胃癌组织中的阳性表达率(51.4%)高于癌旁组织(8.6%),差异有显著性(Х2=30.6122, P=0.000).DDX3 mRNA 表达吸光度值(1.48 G 0.19)高于癌旁组织(1.05 G 0.23),差异有显著性(t=11.8809,P=0.000).胃癌分化程度、临床分期、肿瘤浸润深度及是否存在淋巴结转移与DDX3表达阳性率有关,胃癌低分化、临床分期Ⅲ~Ⅳ期及出现淋巴结转移者DDX3表达阳性率较高.DDX3 mRNA的表达与胃癌分化程度、临床分期、肿瘤浸润深度及是否存在淋巴结转移显著相关(P<0.05).结论 DDX3的高表达与老年胃癌的发生、发展相关.
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胃淋巴上皮瘤样癌中免疫相关调节因子分析
目的 分析胃淋巴上皮瘤样癌(LELGC)肿瘤微环境中肿瘤浸润淋巴细胞表型及程序性死亡分子-1(PD-1)/程序性死亡分子配体-1(PD-L1)的特点.方法 分析4例LELGC患者的临床特征,对肿瘤石蜡组织免疫组织化学法检测CD3、CD4、CD8、CD20、Foxp3、PD-1、PD-L1,原位杂交法检测EB病毒编码RNA(EBER).结果 4例肿瘤组织EBER均阳性,肿瘤浸润淋巴细胞以CD8阳性细胞为主.所有病例中PD-L1均高表达,其中2例以肿瘤浸润淋巴细胞表达为主,另2例以肿瘤细胞表达为主.结论 LELGC肿瘤微环境具有肿瘤浸润淋巴细胞丰富、PD-L1高表达等特点.PD-1/PD-L1抑制剂或许是治疗LELGC的一个有效手段.
