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波生坦与华法林致 INR 降低1例
肝国患者，女，41岁。因“肺栓塞”入院。患者既往有子宫肌瘤病史，否认药物过敏史、肝炎、结核和其他慢性疾病史。入院后双下肢 B 超示右侧下肢深静脉栓子形成，管腔完全栓塞；左侧下肢静脉栓子形成，血流可通过；上腹部 CT 增强示右侧髂外静脉及远端广泛血栓形成；肺增强 CT 示两肺动脉主干及其分支肺动脉栓塞，两肺下叶轻度间质性改变伴多发渗出；心脏彩超示右房室增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，重度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流；右心导管示重度肺动脉高压（收缩压91mmHg，平均压力65mmHg），慢性血栓栓塞性急性加重期。给予皮下注射低分子肝素，口服：华法林（上海信谊药厂，批号：18130603B）2.5mg,qd 抗凝治疗；呋塞米10mg, bid；螺内酯10mg ,bid 利尿；地高辛0.125mg,qd 强心；波生坦式（爱可泰隆制药，批号不详）62.5mg bid 降低肺动脉压力。入院当天查凝血酶原时间（PT）12.9秒，国际标准化比值（INR）1.07。低分子肝素使用10日后停药。华法林用药3日后查 INR 为1.11，之后逐渐增加华法林剂量3.125mg·d-1×4天，3.75mg·d-1×9天，期间隔日复查 INR，其值低为1.15，高为1.58。临床药师认为，患者不存在导致华法林效应降低的基础疾病，饮食结构基本保持稳定，目前同服药物中波生坦可降低华法林的抗凝作用。经与临床医师讨论后，决定停用波生坦。停药次日复查INR 为1.40，停药5日、7日后查 INR 分别为2.09，2.53。后因病情需要重新加用波生坦（62.5mg bid po），同时调整华法林剂量为5 mg·d-1，调整后3日，5日，7日查 INR 分别为1.90、2.15、2.23。基此，基本确定为波生坦与华法林相互作用导致的华法林抗凝作用减弱。
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肺栓塞患者服用华法林过程中INR不达标的药学监护
1例67岁女性患者,因急性肺栓塞,外院予抗凝治疗3 d后转入我院继续治疗.入院后予以依诺肝素5100 IU抗凝治疗,第3天加用华法林2.5 mg联合抗凝,至第11天国际标准化比值(INR)为1.26,故增加华法林剂量至3.75 mg,第15天监测INR仍为1.31.临床药师结合患者病史、饮食、药物相互作用等因素,考虑并用药物参芪扶正可能会减弱华法林的作用,同时不能排除患者存在华法林抵抗可能.与医师交流,建议停用参芪扶正,增加华法林剂量,同时对华法林基因型进行检测,取得医师的认同.第17天,监测患者INR 1.97,第19天INR上升至2.47.因患者急于出院,于第20天将华法林剂量调整为3.75 mg带药出院,门诊随访治疗.1个月后电话回访了解到患者服用华法林期间INR维持在2.0~3.0之间,未出现出血等不良反应.
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华法林致鼻出血1例
1例83岁男性患者,因急性肺栓塞给予华法林钠片(3 mg,qd)、低分子肝素钠注射液(5000 IU,q 12 h,iv)抗凝治疗,用药第3天,监测INR由1.06升至1.09;之后的3 d增加华法林剂量至4.5 mg?d-1,监测INR 2.16(达标).当日,患者因右臀部疼痛予以骨科会诊考虑骨质疏松,给予依托考昔片(60 mg,bid)和复方塞隆胶囊(60 mg,bid)对症治疗,服药第3天患者出现一过性鼻出血,查INR 3.42,将华法林减量至3 mg?d-1并停用依托考昔和复方塞隆胶囊,2 d后INR 4.34;给予停用华法林,6 d后INR降至2.21,重新服用华法林3 mg?d-1,予以出院.出院两周后随访,患者INR分别为2.16、2.03、2.20,未再出现鼻出血及其他出血迹象.
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药物相互作用致患者服用华法林期间INR异常升高的处方分析
目的:通过对我院华法林的使用情况进行调查分析,为临床合理应用提供参考.方法:采用回顾性分析方法,通过HIS系统调取我院2013年4月– 2014年4月使用华法林患者的全部医嘱,同时调取该时段所有的INR检查指标,根据2014年美国房颤诊疗指南推荐房颤患者和瓣膜置换术后INR目标值为2.5 ~ 3.5,将INR > 3.5作为异常值,并对INR异常的处方进行分析.结果:我院2013年4月– 2014年4月使用华法林患者的全部医嘱共41 615条,其中INR监测2134例,INR异常升高145例,排除药物剂量调整因素,43例怀疑为药物相互作用所致.药物相互作用对患者服用华法林期间INR异常升高有很大的影响.结论:华法林在体内可受多种药物影响出现相互作用并导致INR异常升高.在临床应用华法林时,应关注药物相互作用,保障患者用药安全.
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602例住院患者华法林临床应用分析
目的:通过对我院住院患者华法林的使用情况进行调查分析,为临床合理用药提供参考.方法:收集我院2016年1月–2017年12月住院期间应用华法林患者的病历资料共计602份,并对华法林应用的适应证、用药剂量、国际标准化比值(INR)监测及出血并发症等进行回顾性分析.结果:我院华法林主要用于心房颤动、静脉血栓栓塞和心脏瓣膜疾病的预防和治疗,住院患者用药剂量范围为0.625～10 mg·d-1.INR波动在0.37～13.10,其中INR达标(2.0～3.0)仅占29.9％.应用华法林发生出血并发症发生率为6.8％,主要为尿潜血.结论:我院华法林应用仍不够规范,INR达标率偏低,需积极开展对华法林的用药干预和药学监护,以保障患者的用药安全.
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两种低剂量华法林治疗方案在中国患者中的分析和比较
口服华法林可用于预防和治疗动静脉血栓形成和栓塞,但由于华法林治疗指数窄,需要认真监测以达治疗目标.本研究旨在观察和评估两种不同剂量华法林治疗方案在中国患者中的疗效.查阅2008年9月至2009年12月心脏瓣膜手术患者的病历,筛选手术后第一天就开始使用华法林治疗的368名患者,采用交叉设计方案,对患者进行随机分组,以国际标准化比值(INR)反映抗栓治疗结果详情.两组患者住院期间分别接受两种不同规格(中国2.5 mg,美国3 mg)华法林抗凝治疗,对其抗凝结果进行统计学分析,以评价预测INR治疗范围的因素.患者的平均年龄为(48.23±12.96)岁.2.5 mg组患者INR在治疗范围的比例低于3 mg组(35.17％,47.72％),两者具有显著性差异(P=0.032＜0.05).研究显示INR目标范围1.8-2.2和2.0-2.5之间有显著关联,统计学分析显示各自P值为0.031和0.025.两组患者在治疗期间有显著性差异.大部分患者都需要终生治疗(P=0.035).统计学研究表明,规格3.0 mg华法林较2.5 mg华法林更优.在不同治疗期间应尽可能简化治疗方案.
关键词： 抗凝 中国患者 剂量 国际标准化比值 低剂量华法林治疗方案 -
中国人群STX4基因多态性对华法林应用剂量的影响
目的 以中国北京地区使用华法林进行长期抗凝治疗的汉族人群作为研究对象,结合非遗传因素的影响,明确STX4基因位点的多态性与华法林用药剂量个体间差异的相关性.方法 运用聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)扩增-连接酶检测反应(ligase detection reaction,LDR)方法,对STX4单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism,SNP)位点进行基因分型检测.研究用国际标准化比值(INR)作为临床治疗监测指标,后运用SPSS17.0软件对数据进行分析.结果 207例样品中,STX4基因突变率为93.96﹪,其中杂合子分型为10.14%,且达到遗传平衡.不同基因分型组间的华法林剂量有显著差异,所对应的INR值分布无显著差异.结论 STX4基因多态性对华法林稳定剂量有显著影响,测定基因位点可以为个体化治疗提供指导.
关键词： 华法林 扩增-连接酶检测反应 STX4 国际标准化比值 基因多态性 -
临床药师参与肺栓塞患者抗凝治疗管理的效果评价
目的 评估临床药师通过进行用药教育、解答抗凝用药咨询等,参与肺栓塞患者抗凝治疗管理的效果.方法 以2015年3月至2017年4月于北京朝阳医院呼吸科住院的肺栓塞患者共计204例为研究对象,比较药师教育组(干预组)与其他未接受药师教育组(对照组)INR在目标范围时间的百分比(the percentage of INRs within the therapeutic range,TTR)、INR在扩大范围内时间百分比(the percentage of INRs within the expanded range,TER)、INR监测间隔时间、出血事件、再次住院率及急诊就诊率.结果 干预组的TTR和TER分别为(70.89±26.02)％和(87.71±20.01)％,INR达标率显著高于对照组的(47.79±22.31)％和(71.23±21.47)％(P =0.000);干预组的INR监测间隔时间为(27.48 ±12.81)d,较对照组(43.35±13.65)d有显著缩短(P=0.000).对照组及干预组患者的总出血事件(41.96％ vs 29.35％,P=0.062)、严重出血事件(3.57％ vs 2.17％,P=0.864)和轻微出血事件(38.39％ vs 27.17％,P=0.091),差异均无统计学意义.干预组患者院外的急诊就诊次数显著低于对照组(9.82％ vs 1.09％,P=0.008),两组患者再次入院率无明显差异(8.04％ vs2.17％,P=0.125).结论 临床药师参与肺栓塞患者抗凝治疗管理可帮助患者更规律地监测INR,提高INR达标率,减少出院后的急诊就诊频次.
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380份住院患者病历华法林应用分析
目的:了解中山市人民医院(以下简称"我院")住院患者使用华法林抗凝治疗的情况,为规范华法林的临床合理应用提供参考.方法:调取2014年5月至2017年4月我院使用华法林的住院患者病历380份,对华法林临床应用的适应证、剂量、国际标准化比值(INR)监测情况及出血并发症等进行回顾性统计分析.结果:我院华法林主要用于血栓的治疗及预防、心房颤动或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症的预防,住院患者用药剂量为1.03～3.75 mg;INR<2.0的患者占43.95％(167/380),INR为2.0～3.0的患者占34.74％(132/380),INR>3.0～5.0的患者占12.11％(46/380),INR>5.0的患者占9.21％(35/380);华法林总不良反应发生率为6.58％(25/380),主要为口腔牙龈黏膜出血、泌尿系统出血和皮下出血等,2例患者发生脑出血.结论:目前,华法林在临床上的应用仍不够规范,INR达标率偏低;影响华法林抗凝作用的因素很多,如药物、食物、环境、基因、种族及身体状况等,积极加强开展华法林用药干预和药学监护具有重要意义.
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298例心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的安全性探讨
目的：探讨心脏机械瓣膜置换术后华法林规范抗凝治疗的安全性及用药监护的重要性。方法：回顾性分析福建医科大学附属漳州市医院（以下简称“我院”）2007年10月-2012年10月298例行心脏瓣膜置换术后进行华法林抗凝治疗患者的临床资料，观察、随访患者，记录其凝血酶原时间（ PT）及国际标准化比值（ INR），分析华法林应用及不良反应发生情况。结果：全组术后出现皮肤紫癜1例，死亡2例。随访期间皮肤紫癜1例，妊娠早期流产1例，月经期月经量过多导致贫血4例，拔牙后出血2例，脑梗死1例，出血12例，均治愈或好转。结论：心脏机械瓣膜置换术后正确服用华法林抗凝治疗，并对患者进行一系列的用药监护，可明显降低不良反应发生率，保证抗凝治疗安全。
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头孢哌酮钠-舒巴坦钠致凝血功能异常的因素分析
目的:探讨头孢哌酮钠-舒巴坦钠对凝血功能的影响.方法:收集我院2016年6月—2017年6月使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠的患者病例,观察用药前后凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及血小板计数(PLT)变化情况,并分析患者性别、年龄、肾功能、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、头孢哌酮钠-舒巴坦钠日剂量、疗程与凝血功能异常的相关性.结果:126例患者中出现凝血功能异常20例,发生率为15.8％;用药后PT、INR、APTT较用药前明显延长,差异有统计学意义(P<0.05),PLT无明显变化(P>0.05);停药或给予维生素K1均能恢复凝血功能;正常组APACHEⅡ评分低于异常组,差异有统计学意义(P<0.05).结论:头孢哌酮钠-舒巴坦钠可对部分患者特别是危重患者的凝血功能造成影响,停药或给予维生素K1可使凝血功能恢复.
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四磨汤和华法林联用致国际标准化比值升高
目的:探讨1例四磨汤与华法林联用导致的国际标准化比值(INR)升高.方法:通过查阅文献,分析四磨汤导致INR升高的原因.结果:四磨汤中去氢木香烃内酯、木香烃内酯和槟榔碱这3种成分,对凝血系统有一定的影响.结论:服用华法林的患者同时服用中药应更为频繁地监测INR.
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临床病例讨论--急性心肌梗死伴发上消化道出血
1 病历摘要患者男,70岁.因"持续胸骨后闷痛5 h",于2005年1月29日来首都医科大学宣武医院急诊.主诉入院前5 h餐后突感胸骨后剧烈闷痛,伴心悸、大汗,持续5 h不缓解,急诊心电图检查,显示:心房颤动,Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6导联ST段抬高.以急性下壁、侧壁心肌梗死收入CCU.既往:体健,无高血压、糖尿病、脑血管病、出血性疾病病史.入院查体:血压18.5/12.8 kPa(139/96 mmHg),神清,双肺底可闻及少许湿口罗音,心率114～120 次/min,心律不齐,S1强弱不等,腹软.血常规:白细胞12.5×109/L,红细胞4.79×1012/L,血红蛋白148 g/L,血小板375×109/L;活化部分凝血活酶时间(APTT)31.9 s,血浆凝血酶原时间(PT)11.3 s,国际标准化比值(INR) 0.97;生化:血清肌酐(CRE)35.4 μmol/L,血尿素氮(BUN)7.0 mmol/L,血糖24.0 mmol/L,血钾4.5 mmol/L;肌钙蛋白I(TnI)<0.1 μg/L,2 h后复查TnI 23.5 μg/L.
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贝赫切特综合征合并下肢深部静脉血栓一例报告
患者男,53岁,1977年起反复出现口腔溃疡及外生殖器溃疡,每年发作2～3次;1983年2月出现左小腿肿胀,行走困难;4月出现结节红斑,位于小腿和上肢前臂,多于春夏季节发生,5～8d后可自行消失,未予任何治疗.2004年2月出现发热,体温38℃,给予抗生素(具体用药不详)治疗后体温恢复正常,注射处皮肤出现脓疱.当地医院查针刺反应阳性,诊断为贝赫切特综合征(简称BD),给予泼尼松及硫唑嘌呤等药物治疗后症状有所好转.2004年6月患者为进一步诊治就诊于我院门诊,就诊时症状同前.既往无手术史,无外伤史,无糖尿病和心脑血管疾病史,无遗传病史,无特殊嗜好.查体:T36.5℃,BP 130/85mmHg,心肺无阳性体征,口腔、外生殖器未见溃疡,双上肢可见陈旧性斑块,左下肢明显较右下肢肿胀.辅助检查:ANA、抗dsDNA(-),抗ENA(-),纤维蛋白原测定:凝血酶原时间(PT)10.7s,纤维蛋白原定量(d-FIB)2.36g/L,国际标准化比值(INR)0.98,抗心磷脂抗体(ACL)(-),ANCA(-),ESR 2mm/h,CRP(-),针刺反应(+),PPD实验(-),下肢静脉彩超示左髂外、股总、股深静脉陈旧性血栓,完全闭塞,静脉周围侧支循环形成.胸部X线片未见异常.诊断为BD合并下肢深部静脉血栓.给予秋水仙碱0.5mg,3次/d,低分子肝素(速碧林)0.6ml,1次/12h,皮下注射,第18天起使用华法林3mg,1次/d,并嘱患者定期检查国际标准化比值(INR),保持在2～3之间.1个月后随诊,患者无任何不适,目前继续使用华法林和秋水仙碱治疗.
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华法林抗凝治疗的护理体会
目的 探讨华法林抗凝治疗的临床用药指导和护理体会.方法 对32例口服华法林的患者进行护理干预和用药指导,并监测凝血时间,观察其抗凝效果及不良反应.结果 经过规范的抗凝治疗和护理,全部患者国际标准化比值(INR)均控制在适宜范围内,未发生出血等并发症.结论 华法林抗凝治疗时间窗窄,重要的并发症是出血,如何在口服华法林抗凝期间,提高患者服药的依从性,大限度减少出血等并发症的发生,护理的干预和指导工作显得极为重要.
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亚洲人群心房颤动华法林抗凝治疗预防脑栓塞的佳INR值
国内外大量的流行病学调查均显示心房颤动(房颤)的发病率呈明显升高趋势,华法林目前仍是治疗非瓣膜性心房颤动及预防脑栓塞的主要药物.欧美指南建议75岁以下房颤患者对血栓栓塞事件的一级预防及二级预防国际标准化比值(INR)应控制在2.0～3.0,75岁以上房颤患者的出血风险增加,INR应控制在1.6～2.6.亚洲人群华法林肝脏代谢酶活性与西方人群存在明显差异,且相关临床研究显示中等抗凝强度仍能取得与高抗凝强度相同的临床结局,因此华法林剂量应调低.国内初步研究显示,华法林抗凝治疗将INR控制在1.7～2.5范围内是安全有效的,其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的疗效明显优于阿司匹林,但仍需进一步大量临床试验及循证医学提供证据.
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影响凝血酶原时间的国际标准化比值准确性的因素分析
目的 探讨影响凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)准确性的因素,从而为临床抗凝治疗提供更合理的实验数据.方法 从采血前患者是否服用药物、是否腹泻、是否饮酒以及采血后标本状态、标本量、标本的测定时间等方面分析这些因素对INR的影响程度.结果 服用头孢类抗生素前后,腹泻治疗前后,戒酒前后组INR差异有统计学意义(P＜0.05)；是否溶血、标本量改变、是否及时检测组的INR差异有统计学意义(P＜0.05).结论 在INR的检测过程中,注意标本采集前患者状态和采集后标本因素对结果准确性的影响,以提高凝血活性检验的标准化程度,更好地为临床诊断和治疗提供依据.
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INR试纸因结果失准而被召回
美艾利尔集团（Alere）生产的专业国际标准化比值（INR）试纸被召回，原因是有报告称其结果“不准确性偏低”，包括几例与出血相关的死亡病例。
据该公司在美国食品药品管理局（FDA）网站上发表的声明，此次召回适用于“美艾利尔INRatio2 PT/INR专业试纸（PN 99008G2）”。该公司称，有患者投诉应用该试纸检测的INR处于治疗或接近治疗范围，但中心实验室检测结果明显较高，超出治疗范围。 -
凝血功能变化与冠心病近期预后的关系
目的 观测冠心病患者凝血功能的变化,探讨凝血功能对冠心病近期预后的预测价值.方法 选择正常组40例,住院期间诊断冠心病患者,根据纽约心功能分级,心功能Ⅰ级组200例,心功能Ⅱ级组162例,心功能Ⅲ级组158例,心功能Ⅳ级组126例.采用罗氏P800全自动生化分析仪,记录受试者脑钠肽前体(NT-proBNP)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib),凝血酶时间(TT)、D-二聚体,比较各组间各项指标差异.随访1年,记录受试者住院期间心衰发生率、1月再入院率、1年全因死亡率、1年心梗发生率,评估各指标对冠心病预后的影响.结果 ①NT-proB-NP、AST、ALT、PT、INR随着心功能的降低而逐渐升高(P＜0.05),各项指标之间呈正相关(P＜0.05);②NT-proB-NP、PT、INR与住院期间心衰发生率、1月再入院率、1年全因死亡率有显著性关系(P＜0.01),与1年心梗发生率无明显关系(P＞0.05);③NT-proBNP、PT、INR对住院期间心衰发生率、1年死亡率预测准确性中等(P＜0.01).结论 PT、INR对冠心病患者近期预后有良好的预测价值,联合NT-proBNP的检测有利于冠心病病情判断及预后评估.
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国际标准化比值监测评估非瓣膜心房颤动患者华法林抗凝出血风险的研究
目的 探讨应用国际标准化比值(International normalized ratio,INR)评估非瓣膜心房颤动(Non-valve atrial fibrillation,NVAF)患者华法林(warfarin)抗凝出血风险的临床应用价值.方法 对2009年3月—2013年2月杭州市第三人民医院收治的应用华法林抗凝NVAF患者98例行回顾分析.98例NVAF患者华法林治疗过程中发生出血者21例,无出血者77例.分析比较出血与未出血患者平均INR有无差别.并采用INR受试者工作特征曲线(Receiver operator characteristic curve,ROC)评估NVAF患者华法林抗凝出血风险,拟合INR佳cut-off值,并根据该值评价出血风险的敏感性和特异性.结果 出血患者华法林用量与非出血患者差别无统计学意义,(2.61 ±1.63)mg/d vs.(2.83 ±1.74)mg/d,P＞0.05,但出血患者INR为3.60±0.88,显著高于非出血患者的2.72±0.76(P＜0.05);INR判断出血的cut-off值为INR=2.66,该值下判断出血风险的敏感性为70.34％,特异性为79.62％,ROC曲线下面积(AUC)为0.77 (95％ CI:0.71～0.85).结论 INR可作为评估NVAF患者华法林抗凝出血风险的重要指标,随INR增大患者出血风险明显增加.
