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华法令应用初期对心脏瓣膜置换术患者血小板计数及国际标准化比值的变化
心脏瓣膜置换术后需终身服用抗凝剂华法令,以预防血栓栓塞性疾病的发生.华法令合适用量应当是患者PT值为正常对照的1.5～2.5倍,过量服用则会导致出血.临床上用国际标准化比值(INR)作为监测抗凝强度指标指导治疗,但单靠监测INR的抗凝治疗存在局限性[1].血小板直接参与止血和凝血的过程,并在血栓形成中起着重要作用.笔者对33例心脏瓣膜置换术患者在华法令应用前后及不同时间段的INR、Plt变化作简要分析,并探讨它们之间的关系.
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华法林钠的规范应用
以华法林钠(华法林)为代表的口服维生素K拮抗剂可明显减少血栓栓塞事件[1].如抗凝强度控制理想,华法林可以降低心房颤动和心脏瓣膜置换引起脑卒中的发生率达50%以上,而大出血的风险很小.
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超声诊断臀部肌肉注射致假性动脉瘤1例
患者男性,59岁.主因臀部肌肉注射胃复安后出现注射部位隆起和疼痛就诊.患者因乙状结肠癌于6个月前行"直肠肿瘤乙状结肠切除术",术后接受常规化疗.此次化疗前血小板77×10~9/L,凝血酶原国际标准化比值(INR)2.70,凝血酶原时间33.8 s,化疗期间因出现恶心、呕吐而于臀部肌肉注射胃复安.患者因心内膜炎行二、三尖瓣置换术,术后口服华法令2.5 mg/d.查体:左侧臀部可见局部隆起,皮肤略青紫,可触及约10.0 cm× 5.0 cm大小包块,有压痛,触诊有搏动感.
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影响华法令治疗INR低于治疗范围的因素
本报讯美国McGriff-Lee等报道,加大华法令给药剂量和(或)较频繁地监测国际标准化比值(INR),就可尽快使INR值达到治疗范围,特别是对于接受低剂量华法令治疗和(或)需接受高强度抗凝治疗的患者.
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全科医生札记——美国布朗医生日记
猛烈袭击对我来说,在处理患有心房纤颤的老年患者时用不用苄丙酮香豆钠(华法林)总感到有点棘手,老年人很容易摔跤.再者,用华法林可发生致命性的颅内出血,但是,如果不用华法林,就有可能发生脑卒中.文献中还是支持用华法林进行治疗,所以我壮着胆子用了华法林,并密切关注患者的国际标准化比值(International Normalized Ratios INR).不过其采用的仅是没进行对照的研究,使得数据的科学性也就减弱了.
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房颤417例分析
目的 回顾分析心房颤动(AF)患者的抗凝治疗状况与未抗凝的原因.方法 调查资料完整的AF患者417例.查阅病例资料,全面收集血栓栓塞高危因素、抗凝禁忌证、抗凝药物选择与用法以及未用华法令抗凝治疗的原因等信息.结果 417例AF患者中,88.3%为慢性AF,85.1%的患者具有血栓栓塞高危因素.分析AF患者未用华法令抗凝治疗的原因,21.6%有抗凝禁忌证,25.5%为医生过分担心出血并发症,15.0%为患者不能按要求监测国际标准化比值(INR),26.8%为阵发性AF,尚有11.1%原因不明.结论 华法令在AF患者的抗凝治疗中应用不足,加强医生对华法令抗凝知识的继续教育以及采用更安全有效的抗凝新药,可能更好地促进AF患者的抗凝治疗.
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误服PVC-U胶合剂中毒死亡1例
患者，男，60岁，建筑工人，因误服PVC-U（硬聚氯乙烯）胶合剂约30 mL 1 h入院。PVC-U胶合剂原包装为有明确标识的金属桶，为方便使用，工人常将液体分装到矿泉水瓶中。此患者入院前1 h，误将PVC-U胶合剂当作矿泉水喝入一口，量约30 mL。当时无明显不适，误服后半小时逐渐出现意识模糊，误服后1 h到达医院时意识已不清，既往体健。体检：体温36.3℃，心率86次/min，血压123/72 mm Hg，呼吸18次/min，血氧饱和度98%，双侧瞳孔直径约4 mm，光反应迟钝，四肢病理征阴性。接诊后立即洗胃，洗出白色黏稠液体。入院半小时后患者意识部分恢复，频繁吐出白色黏稠液体。此时抽血化验结果示：血常规、凝血常规、电解质、肝肾功、心肌酶、血脂、血糖均正常。入院后1 h患者意识完全转清，诉无明显不适，仍吐出少量白色黏液。入院后14 h患者诉腹部不适，血压下降，上腹部压痛，上腹部CT示肝脏大小、形态正常，胃壁增厚。入院后16 h血压下降至79/43 mm Hg，心率升至138次/min，意识欠清，烦躁，给予升压、止血、补液、输浓缩红细胞。入院后17 h，意识不清，心率逐渐减慢，首次大便约200 mL，红褐色稀便。血常规示白细胞（WBC）8.26×109/L，中性粒细胞82.2%，血红蛋白（Hb）158 g/L，血小板（PLT）7×109/L。凝血化验示凝血酶原时间（PT）38.0 s，国际标准化比值（INR）3.03，凝血酶原活动度（PTA）14.9%，活化部分凝血活酶时间（APTT）91.0 s，凝血酶时间（TT）46.4 s，纤维蛋白原（FIB）0.616 g/L。生化示丙氨酸转氨酶802 U/L，天冬氨酸转氨酶818 U/L，肾功正常，乳酸脱氢酶468 U/L，肌酸激酶同工酶87 U/L。入院后28 h，患者仍意识不清，大便失禁，鲜红色胶胨样，量共约1000 mL。测指尖血糖1.2 mmol/L，呕血2次，量约150 mL，血尿150 mL，复查血常规示WBC 10.48×109/L，中性粒81.9%，Hb 167 g/L，PLT 7×109/L。凝血化验示PT>100 s，INR测不出，APTT>156 s，TT 180.0 s，Fg 0.18 g/L。入院后35 h，患者心率降至40次/min，室性逸搏心律，10 min后心电图示直线，临床死亡。
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风心病华法令过量诱发复发性丹毒1例
1病例资料患者,女,50岁,家庭妇女.20年前因活动后心悸、气短症状就诊,经检查确诊风湿性心脏瓣膜病:二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全合并狭窄.间断服用药物治疗,可以从事一般家务劳动.12年前起出现持续性房颤及右心功能不全失代偿表现:下肢水肿、肝脾肿大、腹水.4年前手术行二尖瓣、主动脉瓣置换术(机械瓣).术后一直服华法令、地高辛及利尿剂等.经过定期监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)认真调整华法令的用量,维持INR在2.0～2.5之间.平常患者华法令的用量一般在3～4.5 mg/d,一般每间隔2个月～3个月复查凝血酶原时间(PT)和INR.近2年来患者自以为"经验丰富",未能严格按时监测凝血指标,有时仅凭感觉调整服药.
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影响华法林药效的因素探讨
华法林是临床上常用的抗凝药，其被口服后在胃肠道迅速吸收，与血浆蛋白大量结合，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用。影响华法林药效的因素：药物相互作用；食物的影响；患者遗传因素的影响；常见的是实验室检测不准确。由于治疗窗很窄，患者用药依从性差、影响药物治疗效果因素很多，在治疗过程中需要监测国际标准化比值（INR），否则会出现出血或达不到抗凝效果。通过对华法林药效影响因素的总结，做好用药教育，指导临床和患者合理使用华法林是药师应尽的职责和义务。
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合并慢性心房颤动的二尖瓣置换术后病人远期抗凝状态的临床观察
[目的]了解合并慢性房颤的二尖瓣置换术后病人远期凝血国际标准化比较(INR)与并发症的关系.[方法]选取我院2009年12月以前因风湿性二尖瓣病变合并慢性房颤而行机械性二尖瓣置换术病人108例,术后均进行正规华法林抗凝治疗,在其出院半年以后在门诊进行凝血系列检查(PT,PT%,PTR,INR,Fbg,APTT).按是否发生血栓、出血等并发症分为栓塞组、出血组、无并发症组,应用SPSS软件分析安全的凝血酶原时间(PT)及INR值范围.[结果]抗凝治疗过程中出现栓塞4例、出血9例,并发症发生率为12.0%;所有病人纤维蛋白原(Fbg)在正常范围内,部分活化凝血活酶时间(APTT)的变化随INR波动,与华法林的用量无关.华法林用量与PT及INR值相关性不明显.[结论]华法林抗凝维持剂量个体差异较大,合并慢性房颤行机械性二尖瓣置换术病人服用华法林抗凝治疗的安全PT范围为14.4 s～28.7 s,INR范围为1.51～2.63.
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华法林与抗病毒颗粒联用对国际标准化比值的影响
[目的]观察抗病毒颗粒对心脏瓣膜置换术后使用华法林抗凝效果的影响,为心脏瓣膜置换术病人提供健康指导.[方法]选取接受过二尖瓣置换、主动脉瓣置换或双瓣置换任一种手术后长期服用华法林抗凝治疗,且发生急性上呼吸道感染征兆或已发生急性上呼吸道感染的病人20例,给予抗病毒颗粒治疗,并于服用前、服用后第3天、停用后第3天监测国际标准化比值(INR)并观察病人有无不良反应发生.[结果]服药后第3天与服药前、停药后第3天INR值比较,差异有统计学意义(P＜0.05),服药前与停药后第3天INR值比较差异无统计学意义(P＞0.05),3例出现不良反应,发生率15％,其中小范围皮肤瘀斑2例,牙龈出血1例.[结论]华法林与抗病毒颗粒联用可导致INR升高,提示长期口服华法林的病人应慎用抗病毒颗粒.
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心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝治疗的临床观察
目的 对心脏瓣膜置换术患者术后口服华法林是否出现并发症及对相应的凝血酶原时间(PT)及国际标准化比值(INR)进行分析,从而为临床使用华法林提供参考.方法 选取近五年山西省心脏瓣膜置换术后患者173例,给予口服华法林进行抗凝治疗,筛选出无肝功能异常、无血液系统疾病、无其他药物影响的患者,观察、随访患者有无并发症出现,并记录其PT、INR.将所选病例按是否发生并发症分为出血组、正常组和栓塞组,用统计学方法分析安全的PT及INR范围.结果 抗凝过程中出现不良反应、发生并发症22例,发生率12.7%(22/173),其中出血18例,出现血栓4例.结论 心脏瓣膜置换术后口服华法林的PT安全监测范围为15.4 s～24.73 s,INR安全监测范围为1.31～2.64,比欧美国家的推荐范围要低.患者应定期检测PT、INR值.
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氟伐他汀对华法林使用剂量的影响
目的 探讨氟伐他汀对使用华法林患者的影响.方法 通过临床使用华法林抗凝合用氟伐他汀与使用华法林抗凝合用阿托伐他汀两例患者国际标准化比值(INR)的比较,分析氟伐他汀对华法林的影响.结果 使用华法林抗凝的患者合用氟伐他汀后的患者INR值比合用阿托伐他汀的患者INR值高.结论氟伐他汀增加了华法林的抗凝效果.
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65岁以上老年患者口服华法林抗凝的安全性探讨
目的 探对65岁以上老年患者口服华法林抗凝治疗的安全性.方法 对2003年1月-2007年11月具有华法林抗凝适应证的65岁以上住院患者进行回顾性分析,并进行随访.结果 ①201例具有华法林抗凝适应证的患者,服用华法林98例,其中发生出血并发症14例(14.3%),患者出血时国际标准化比值(INR)>3.0者8例(57.1%).在INR<2.0的出血患者中75%合并有出血潜在的基础疾病或合并用影响华法林抗凝作用的药物.②201例患者中非瓣膜病心房颤动患者98例,其中具有华法林抗凝指征并接受抗凝治疗者42例(42.86%).结论 65岁以上具有华法林抗凝适应证的老年患者口服华法林时,应密切监测有无出血并发症发生.
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心源性脑梗死出血转化的危险因素分析及其对预后的影响
目的 观察心源性脑梗死出血转化(HT)的危险因素及其对预后的影响.方法 选取2010年5月-2015年5月65例心源性脑梗死HT病人作为HT组,同时期未合并HT的65例病人为非HT组.从溶栓、梗死灶大小、基础疾病(糖尿病、冠心痛、高脂血症等)、美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分、心房颤动出血风险评分(HAS-BLED)、纤维蛋白原、国际标准比值、尿蛋白等进行心源性脑梗死HT的影响因素分析,并比较两组在不同时间点NIHSS评分变化情况.结果 单因素分析显示,病灶范围大、基础疾病、NIHSS和HAS-BLED评分高、尿蛋白阳性是HT发病的危险因素(P＜0.05);多因素分析显示,病灶范围大、基础疾病、NIHSS和HAS-BLED评分高是HT发病的独立危险因素(P＜0.05);预后方面,HT组在入院时、发病后1个月、发病后3个月的NIHSS评分显著高于非HT组(P＜0.05),HT组NIHSS评分改善率显著低于非HT组(P＜0.05).结论 梗死灶大、NIHSS和HAS-BLED评分高、基础疾病是HT发生的危险因素.
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专人随访管理在持续性心房颤动病人服用华法林抗凝治疗中的作用
目的：研究专人随访管理对持续性心房颤动(房颤)病人服用华法林抗凝效果的影响。方法随机选取160例持续性房颤病人，按就诊顺序编号分为管理组和对照组，各80例，分别接受专人随访管理和普通随访，记录12个月中各组病人的国际标准化比值(INR)，比较两组病人华法林服用剂量和华法林抗凝治疗的达标情况，并发症发生情况。结果管理组病人服用华法林平均剂量、INR首次达标后监测次数、INR全程监测频次明显少于对照组(P<0.05)，两组间 INR首次达标天数、INR达标所需监测次数、平均 INR值比较差异无统计学意义。连续随访12月期间，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月两组病人INR达标情况比较有统计学意义(P<0.01)。管理组病人缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血并发症的发生率显著低于对照组(P<0.05)，两组发生颅内出血和死亡的比较差异无统计学意义。结论对持续性房颤病人服用华法林专人负责的随访管理可以减少病人华法林服用剂量和 INR监测频次，提高华法林抗凝效果，降低血栓栓塞和出血并发症。
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血液净化联合药物治疗曼陀罗中毒1例
患者，男，64岁，农民。因“突发烦躁不安、胡言乱语1．5 h”于2014年01月17日入院治疗。患者2 h 前服用中草药后约30 min 左右开始出现口唇发麻，随后即出现胡言乱语，烦躁不安，伴四肢抽搐，故送来我院急诊，此中草药经金华市药检所和金华职业技术学院医学院中药组专家确认草药中含曼陀罗，其他中草药成分均无毒性，口服一剂约含曼陀罗5 g，用法：煎服。既往体健，否认肝炎、糖尿病病史。经急诊室吸氧、洗胃、导尿、补液（新斯的明、醒脑静）等对症处理，患者仍烦躁不安，神志不清。遂入住 ICU。体格检查：T 37℃，P 154次／ min，律齐，R 26次／ min，BP 90／60 mmHg（1 mmHg =0．133 kPa）。神志不清，烦躁不安，查体不配合，双瞳孔0．5 cm，颜面潮红，双肺呼吸音正常，腹软，肝区无叩痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规：WBC 6．08×109／ L，Hb140 g／ L，Plt 83×109／ L。生化：AST 38 U／ L，血糖9．27 mmol／ L，血钾3．50 mmol／ L，血钙2．22 mmol／ L，血肌酐76μmol／ L，血尿素氮6．15 mmol／ L，LDH 150 U／ L，胆碱酯酶5794 KU／ L，磷酸肌酸激酶239 U／ L，肌酸激酶同工酶21．90μl。尿常规：pH5．0，尿蛋白（-），尿隐血（-）。凝血常规：凝血酶原时间11．9 s，国际标准化比值（INR）1．02，纤维蛋白原4．34 g／ L，部分活化凝血酶原时间23．4 s，D -二聚体1920．4 ng／ ml。头颅 CT 未见明显异常。诊断：曼陀罗中毒。积极给予吸氧、洗胃、导尿、补液，输注新斯的明、醒脑静、谷胱甘肽、左卡尼汀、氨曲南等对症治疗，并紧急给予右股静脉临时血透导管置入，予血液灌流（ HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。患者经过2 d 的序贯性血液净化及药物治疗，病情好转，神志转清，期间重要的生化指标（ALT 高值71 U／ L、AST 高值112 U／ L、Plt 低值62×109／ L、Hb 低值74 g／ L、磷酸肌酸激酶高值856 U／ L、总蛋白低值47．2 g／ L，白蛋白低值27．5 g／ L）亦见好转。出院时复查血、尿常规、生化正常，予以出院随访。
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单纯肺静脉隔离与联合CFAE电位消融治疗房颤疗效的Meta分析
心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是临床常见的心律失常。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。并且伴随心力衰竭、动脉栓塞等严重并发症，有很高的致残率和病死率［1］。房颤的重要也是危害大的并发症之一是脑卒中，Wolf 等［2］在研究报道中提到，房颤是脑卒中的独立危险因素之一，非瓣膜病房颤患者每年发生脑卒中的危险为3％~5％，其中一半是缺血性脑卒中。我国著名心脏病学专家胡大一教授等［3］对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示住院患者房颤的脑卒中患病率达24．8％，且有明显随年龄增加的趋势。中国房颤患者脑卒中的患病率远高于非房颤患者，其中绝大多数是缺血性脑卒中（包括短暂性脑缺血发作）。而且，目前国际上公认对于持续性房颤患者应该予以监测国际标准化比值（INR）前提下的抗凝治疗，首选药物为华法林，但中国房颤患者的服药率极低，超过97％的患者从不服用华法林，而在有限的服药人群中，规律监测INR变化的更是凤毛麟角，即使是阿司匹林，也仅有21％的房颤患者是经常服用（＞3d/周）。脑卒中发生率高和抗凝药物服低是中国房颤患者的特点之一。
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主动脉人工机械瓣膜置换术后华法林低强度抗凝治疗及监测
心脏主动脉人工机械瓣膜置换术(prosthetic mechanical aortic valve replacement,PMAVR)后需终生抗凝,抗凝过量或抗凝不足是PMAVR后常见的远期并发症,也是导致病人远期死亡的主要原因,至今仍是心脏瓣膜外科关注的课题.尽管PMAVR后的抗凝监测有一些经验性指标,但抗凝监测的标准并不统一.为此,我们参考阜外医院心脏PMAVR后抗凝标准[1],将国际标准化比值(INR)范围确定为:1.8～2.0,并作如下临床观察.
关键词： 主动脉人工机械瓣膜置换术 华法林 国际标准化比值 -
国际标准化比值自我管理对心脏机械瓣膜置换术后患者并发症影响的Meta分析
目的 评价国际标准化比值(INR)的自我管理对心脏机械瓣膜置换(MHVR)术后患者并发症的影响.方法 计算机检索PubMed、Medline、中国生物医学数据库、万方、中国期刊全文数据库等关于MHVR术后患者INR值自我管理和常规管理的随机对照试验(RCT),并采用Stata 12.0软件进行统计处理.结果 纳入9篇文献,4 265例患者.与常规管理比较,对INR的自我管理能降低血栓并发症的发生率,差异有统计学意义,相对危险度(RR)值及95％可信区间(95％CI)为0.68(0.50～0.94),P＜0.05.出血并发症2种方法比较差异无统计学意义,RR值及95％CI为0.84 (0.69～1.03),P＞0.05;对INR的自我管理对INR在目标范围内比例的影响差异有统计学意义,RR值及95％CI为1.29(1.20～1.38),P＜0.05.结论 INR的自我管理能降低MHVR术后患者血栓并发症的发生,同时不增加出血并发症的发生风险.
