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心脏瓣膜置换术后国际标准化比值与华法林对映体血浆浓度及给药剂量的相关性研究Δ
目的：探讨心脏瓣膜置换术后国际标准化比值（INR）与华法林对映体血浆浓度及给药剂量的相关性。方法：监测176例心脏机械瓣膜置换术后接受华法林抗凝治疗的患者各时间点给药剂量、R-华法林和S-华法林血浆浓度及INR，观察INR与华法林对映体血浆浓度及单位体质量给药剂量的相关性。结果：所有患者给药剂量在24～288 h时均显著高于0 h时，差异均有统计学意义（P＜0.001）；96 h后患者给药剂量在一定范围内上下波动，较96 h时差异均无统计学意义（P＞0.05）。R-华法林、S-华法林平均血浆浓度变化趋势一致，108 h后对映体血浆浓度在一定范围内上下波动，差异均无统计学意义（P＞0.05）。INR在12 h时较0 h时比较差异无统计学意义（P＞0.05），在36 h时显著上升，之后一直上升，至108 h后在一定范围内上下波动，较108 h时差异均无统计学意义（P＞0.05）。INR与华法林单位体质量给药剂量60 h时相关系数＞36 h时＞12 h时，且具有相关性（P＜0.001）；华法林血浆浓度与给药剂量在12、36、60 h时均有一定相关性（P＜0.001）。结论：华法林对映体血浆浓度与单位体质量给药剂量的相关性强于INR与单位体质量剂量的相关性，在同其他凝血指标相结合时，可能有助于华法林的剂量管理。
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CYP2C9和VKORC1基因多态性对新疆少数民族患者华法林初始抗凝效果的影响
目的:观察CYP2C9和VKORC1基因多态性对新疆少数民族患者华法林初始抗凝效果的影响.方法:选择行心脏瓣膜置换术并首次服用华法林的少数民族患者100例,于每日16:00时给予华法林,起始剂量2.5 mg/d,3d后根据国际标准化比值(INR)调整剂量.应用基因芯片法检测其CYP2C9、VKORC 1-1639AG、VKORC1+1173CT基因多态性,并记录患者使用华法林的初始剂量和INR达标时间,观察患者发生INR＞3.0以及严重出血或栓塞等不良事件的发生率.结果:100例患者中,VKORC1-1639AA(VKORC1+1173TT)型患者39例,VKORC1-1639AG (VKORC1+1173CT)型患者51例,VKORC1-1639GG (VKORC1+ 1173CC)型患者10例;CYP2C9基因*1*1型74例,*1*2型9例,*1*3型14例,*3*3型3例.CYP2C9基因*1*1和*1*2型患者的INR首次达标时间与华法林剂量均显著多于CYP2C9基因*1*3和*3*3型患者,差异有统计学意义(P＜ 0.05);VKORC1-1639AG和GG基因型患者的INR首次达标时间与华法林剂量均显著多于VKORC1-1639AA基因型患者(P＜0.05);仅VKORC1基因变异的患者的INR首次达标时间和用药剂量显著多于两个基因均无变异和仅CYP2C9基因变异的患者,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:CYP2C9和VKORC1基因多态性是影响华法林抗凝效果的重要因素,新疆维吾尔族和哈萨克族患者CYP2C9和VKORC1基因型变异率高,在服用华法林前进行基因检测具有重要意义.
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1例双瓣置换术后血小板减少患者华法林合理用药分析
目的：探讨双瓣置换术后并发血小板减少的患者的抗凝治疗策略，为临床药师参与抗凝治疗提供参考。方法临床药师回顾性分析1例双瓣置换术后患者血小板减少的原因，结合药代动力学知识和相关文献资料，确定华法林初始剂量和目标国际标准化比值（INR），优化抗凝方案。结果患者血小板计数逐渐恢复正常；华法林抗凝治疗以5 mg为初始剂量，目标INR为1.8~2.5。经过五次剂量调整后以3.125 mg的维持剂量带药出院，出院时INR为1.5。结论临床药师参与可为患者提供更加安全、有效的治疗方案。
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抗凝血药治疗的药学监护
目的 总结抗凝血药的作用优势和药学监护.方法 查阅国内、外相关文献,并对相关资料进行收集和整理.结果 在大量的临床研究中,抗凝血药显示了良好的效果,各种临床研究结果已被多项循证医学方法的系统研究所证实.结论 抗凝血药用药风险和不良反应较大,药学监护和合理安全应用尤显重要.
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丙戊酸钠缓释片致严重肝功能损害1例
患者，男，62岁，因“左额叶胶质母细胞瘤术后”于2013年2月18日入院。2013年1月8日于外院行左额叶占位切除术，病理诊断为胶质母细胞瘤。术后1月21日至25日口服替莫唑胺胶囊250 mg、每日1次，治疗1个疗程。患者既往体健，否认慢性病史、传染病史，否认用药史。入院体格检查示体温36.8℃，脉搏78次／分，呼吸20次／分，血压120／70 mmHg，皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，无杂音，左额叶可见长约24 cm马蹄形伤口，愈合良好。现患者仍感乏力，入院后完善各项检查，头颅MRI提示内囊前支外侧仍有增强，考虑病灶残留可能，具备术后放射治疗（简称放疗）指征。2月19日起行瘤床区放疗，并予替莫唑胺口服放疗增敏、甘露醇联合地塞米松脱水、奥美拉唑抑酸。由于肿瘤术后放疗易引起急性脑水肿诱发癫痫，故予丙戊酸钠缓释片（商品名德巴金，赛诺菲安万特＜杭州＞制药有限公司，批号为742）预防。放疗前查肝功能正常，丙氨酸氨基转移酶( ALT )26 U／L，天门冬氨酸氨基转移酶( AST )8 U／L，直接胆红素( DBIL )4.2μmol／L，总胆红素( TBIL )10.3μmol／L。3月19日复查肝功能，ALT 408 U／L，AST 113 U／L， DBIL 72.3μmol／L，TBIL 87.3μmol／L。立即停丙戊酸钠和替莫唑胺，予多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽治疗。3月22日查见皮肤巩膜中度黄染、小便色深黄；复查 ALT 388 U／L， AST 128 U／L，TBIL 182.9μmol／L，DBIL 135.8μmol／L。3月23日，查出凝血功能示凝血酶原时间12.0 s，国际标准化比值1.05。3月27日查见皮肤巩膜重度黄染；复查ALT 1002 U／L，AST 334 U／L， TBIL ，372μmol／L，DBIL 273.2μmol／L，肝酶及胆红素水平持续升高。3月29日，患者出现躁扰不宁等肝性脑病早期症状，复查ALT 1156 U／L，AST 342 U／L，TBIL 456.3 μmol／L，DBIL 317μmol／L，肝功能损害继续加重，保肝治疗效果不明显。结合磁共振胰胆管造影( MRCP )报告，并经专家联合大会诊排除胰腺炎、胆囊结石等梗阻性黄疸，考虑为药物性肝损害。家属要求出院至当地医院进一步治疗。
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肌肉注射给药致臀部大出血1例
患者，男，58岁，体重45 kg，身高165 cm，以“反复心前区疼痛半年，加重半月”入院。入院前半年无明显诱因出现心前区压榨性疼痛，与活动有关，持续3~5 min后消失，10~15 d发作1次，无颈背部放射性疼痛，未诊治。半月前上述症状加重，每天发作1次，无气促、双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难等。既往有高血压病史2年，未正规服药，无血液系统疾病等病史。入院体格检查示体温36.5℃，脉搏63次/min，呼吸20次/min，血压160/70 mm Hg；全身皮肤无瘀点、瘀斑；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音；心脏相对浊音界正常，心率63次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVf导联ST段下移0.1 mV；心脏彩超示心脏各腔室大小正常，左室射血分数55%，舒张功能减退（E/A比值﹤1）；血常规示白细胞（WBC）5.6×109/L，红细胞（RBC）4.26×109/L，血红蛋白（Hb）130 g/L，血小板( Plt )189×109/L。入院诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；原发性高血压2级极高危。拟行冠状动脉造影术及必要时经皮冠状动脉介入治疗（PCI )。术前予氢氯吡格雷（负荷量300 mg，后予75 mg/d）、拜阿司匹林（100 mg/d）、低分子肝素钙针（4000 U，皮下注射，每日1次）抗血小板聚集，以及阿托伐他汀20 mg、每晚1次，培哚普利4 mg、每日1次。入院5 d行PCI术，植入支架3枚，包括前降支中段（2.75 mm ×29 mm）、右冠近段（3.0 mm ×29 mm）、右冠远段（3.0 mm ×12 mm）。术中出现造影剂皮肤过敏，立即予地塞米松注射液5 mg静脉注射，仍有皮疹，予异丙嗪注射液25 mg肌肉注射，术后继续予氢氯吡格雷（75 mg/d）、拜阿司匹林（300 mg/d）、低分子肝素钙针（4000 U，皮下注射，每日1次），口服阿托伐他汀（20 mg，每晚1次）、培哚普利（4 mg，每日1次）。术后第2天，患者出现左侧臀部肌肉注射部位疼痛，可扪及一大小约3 cm ×2.0 cm的包块，皮肤红肿、压痛、张力增高，双足背动脉搏动正常。臀部彩超示体表肌肉注射部位正下方1.6 cm可探及一低回声区，范围约3.0 cm ×1.0 cm。遂予吗啡10 mg肌肉注射止痛，停用低分子肝素，继续予氢氯吡格雷（75 mg/d）、拜阿司匹林（300 mg/d）。每天随访臀部彩超，血肿逐渐扩大，将拜阿司匹林减量为100 mg/d，继续予氢氯吡格雷75 mg/d。术后第4天，心率110次/min，血压96/70 mm Hg，肿块明显扩大，约22.0 cm ×7.0 cm。辅助检查血常规示WBC 5.4×109/L，RBC 2.16×109/L，Hb 70 g/L，Plt 179×109/L；肌酸激酶( CK )2352 IU/L，凝血酶原时间、国际标准化比值、凝血酶原活动度、凝血酶原比值、纤维蛋白原、部分活化凝血活酶时间、凝血酶时间均正常；臀部彩超示血肿范围扩大至20.0 cm ×8.0 cm。停用氢氯吡格雷、拜阿司匹林，同时予局部弹力绷带加压包扎、制动，予同型悬浮红细胞800 mL输注。术后第6天，出现心前区疼痛，考虑不稳定型心绞痛，可能为支架内微血栓形成，查心电图和心肌酶谱正常。此时血肿趋于稳定，加用硫酸氢氯吡格雷片（波利维）75 mg/d。血肿逐渐缩小，血压120/70 mm Hg，心率70次/min，Hb 90 g/L，可以下床活动，19 d后出院。
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重庆地区心脏机械瓣膜置换术后稳定华法林抗凝剂量的探讨
目的 探讨人工机械瓣膜置换术后抗凝治疗在重庆地区人群中的治疗效果,初步建立重庆地区的换瓣患者术后抗凝治疗的临床资料库.方法 对133例重庆地区人工机械瓣膜置换术后患者采用低强度抗凝治疗标准,待其达到稳定抗凝状态且无抗凝相关并发症后,对抗凝效果进行回顾性分析,初步建立重庆地区术后抗凝标准.结果 在患者达到稳定抗凝状态后,INR值为(1.80±0.46);每日华法林剂量为(2.69±1.02)mg,不同手术组的抗凝指标均达到预期抗凝指标.重庆地区主动脉瓣置换术(AVR)的INR目标值设置为1.6(1.5～2.0),二尖瓣置换术(MVR)及双瓣置换术(DVR)的INR预计值设置为1.8(1.6～2.3)、冠状动脉搭桥术同期行MVR(MVR+CABG)的INR预计值设置为2.0(1.8～2.3)、Bentall手术(人造升主动脉置换+MVR)INR预计值设置为2.2(1.8～2.5),总体INR预期值1.5～2.5.结论 本研究抗凝指标结果符合重庆地区人工机械心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗强度标准.
关键词： 人工机械瓣膜置换术后 抗凝治疗 重庆地区 凝血酶原时间 国际标准化比值 -
6种凝血活酶试剂测定凝血酶原时间评价
目的探讨不同来源的凝血活酶试剂对凝血酶原时间(PT)测定的影响.方法选择病人组40例及抗凝治疗组20例,在STA-Compact全自动凝血仪上采用配套试剂(R1)和其他5种不同ISI值的凝血活酶试剂(R2～6)测定PT,结果用SPSS10.0 for Windows 2000进行统计学处理.结果R1～R5测定PT的批内CV为1.15%～4.9%,R6为7.3%;R1和R2的批间CV分别为2.38%、3.45%,R3～R6为6.43%～8.10%;与R1测定结果相比较,R2～R6测定病人组PT的相关系数分别为0.992、0.912、0.940、0.600和0.120,其中R6测定PT有显著性差异(P＜0.05);当凝血酶原时间国际标准化比值(INR)＞2.0时,R3～R6测定抗凝治疗组的INR结果差异均有显著性意义(P＜0.05).加入33.3μmol/L胆红质、8.6mmol/L甘油三脂和0.62g/L血红蛋白对R2～R6测定PT均有显著性影响(P＜0.05).结论除该仪器配套试剂R1外,其它5种不同来源的凝血活酶试剂对测定结果均存在不同程度的差异.建议使用原装配套试剂与仪器组成标准的检测系统,有效确保PT测定结果的准确性和可靠性.
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1例华法林抗凝治疗致国际标准化比值异常病例分析
肺动脉栓塞（pulmonary embolism ，PE）是由于内源性或外源性栓子，堵塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是心血管急症，其病死率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。研究表明，40％～60％ PE与肢体静脉血栓形成有关，其主要原因为肢体或盆腔静脉血栓形成后脱落所致［1］。抗凝治疗是PE标准治疗的重要组成部分，根据指南使用华法林抗凝，由于诸多因素影响，使得华法林剂量存在明显个体化差异，导致华法林剂量不易掌握。本院遇1例华法林抗凝治疗致国际标准化比值异常的病例，现报道如下。
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心房颤动患者抗凝治疗的体会
目的:探讨华法林在房颤患者抗凝治疗中的标准化比值(INR),以减少华法林的不良反应.方法:回顾性分析2004年3月～2009年3月使用华法林抗凝治疗房颤患者106例的临床资料.结果:房颤患者使用华法林抗凝治疗后脑卒中的年发生率为1.61%、年出血并发症为0.49%,分别低于文献报道的4%及1%.结论:无抗凝禁忌证的房颤患者,均应使用华法林抗凝治疗,但应密切监测INR,确保华法林的安全使用.
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38例房颤病人应用华法林抗凝治疗疗效观察
随着对心房颤动认识水平的提高以及国际标准化比值(INR)的推广,应用华法林抗凝治疗的病人明显增多,我院自2004年6月至今对38例房颤病人予口服华法林抗凝治疗,其中男24例,女14例,年龄48～62岁,基础病包括冠心病、风湿性心脏病以及扩张型心肌病,血压控制于140/80mmHg以内.
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国际敏感指数在血浆凝血酶原时间测定中的应用
目的:分析在测定PT-INR实验过程中建立实验室敏感指数(Local ISI)值的方法和必要性.方法:在CA-1500全自动凝血仪上使用INR定标血浆建立INR标准曲线,并做回归分析,计算出Local ISI值,并利用Dade-behring公司产品Thromborel S凝血活酶试剂ISI值和Local ISI值分别测定43例正常对照组和20例长期口服抗凝药物治疗患者的凝血酶原时间PT-INR,对两组结果进行统计处理.结果:经校正本实验所用Dade-behring公司产品Thromborel S凝血活酶试剂Local ISI值为1.10,高于厂家提供的ISI值.两组受试者利用Local ISI值和ISI值测定所得PT-INR值差异有极显著性(P＜0.01)Local ISI值组明显高于ISI值组.结论:直接利用试剂厂家标定的ISI值进行PT-INR值测定可能造成误差,仍应用PT-INR定标血浆仪器上进行校正.利用实验室敏感指数(Local ISI)值测定PT-INR具有可信性,可应用于口服抗凝药物治疗监测.
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新鲜冰冻血浆输注时机与华法令相关性颅内出血病人凝血异常快速纠正的研究
颅内出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指脑实质出血,并进一步扩散到脑室和蛛网膜下腔.自发性ICH约占急性脑中风病例的4%～15%,是导致病人死亡的重要的因素.而病人使用华法令则有加重ICH及增加病死率的风险.研究表明使用过华法令的病人颅内血肿增大的风险高于未使用的病人.如果华法令相关性ICH病人能观察到国际标准化比值(International normalized ratio,INR)的增高与其3个月死亡率之间存在量效关系,那么有关降低INR的治疗是抢救华法令相关性ICH病人的重要措施.
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华法林抗凝治疗药学监护方法
文中重点介绍应用华法林抗凝治疗中监测凝血酶原国际标准化比值、设计给药方案、不良反应事件、用药教育和随访的方法.
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凝血酶原时间国际标准化临床应用
凝血酶原时间(PT)是检测外源性凝血因子,以及临床口服抗凝剂治疗剂量控制的重要手段,也是手术前对外源性凝血因子筛选的常规实验.但由于不同的凝血质对结果影响很大,造成可比性很差,失去科学性.笔者根据WHO参比方法,用已知国际敏感度指数(ISI),通过国际标准化比值(INR)的计算,达到统一标准,具有可比性,应用于临床准确可靠.
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心脏机械瓣膜置换术后华法林低强度抗凝治疗的临床分析
目的 评价心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗低强度国际标准化比值(INR)的有效性及安全性.方法 纳入2010年9月至2012年9月上海远大心胸医院行人工机械瓣膜置换术后行华法林抗凝的患者212例,按INR值分为低强度抗凝组(A组)98例,其中男50例、女48例,平均年龄(58.4±6.5)岁.INR在1.5～2.0;标准抗凝组(B组)114例,其中男58例、女56例,平均年龄(57.3±5.1)岁.INR维持在2.0～3.0.结果 两组均无血栓形成并发症发生.A组无出血.B组总体出血不良反应发生5例(发生率4.39％),其中牙龈出血3例(发生率2.63％),鼻出血1例(发生率0.88％),消化道出血1例(发生率0.88％).两组出血发生率差异有统计学意义(0％vs.4.39％,P＜0.05).结论 心脏机械瓣膜置换术后,华法林抗凝治疗维持INR在1.5～2.0之间是安全有效的,不增加出血及血栓形成的风险.
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急性双肺多发性微血栓栓塞抢救成功一例
患者男,58岁.因反复咯血3个月入院.入院时患者胸痛、咯血,血为鲜红色(10～20 ml/d),无发热、咳脓痰、呼吸困难等症状.查体:气管居中,双肺呼吸音清晰,右背下部份可闻及湿哕音,肺部叩诊左右对称无浊音.血型A型.血常规:血红蛋白(Hb)136 g/L,红细胞(RBC)计数4.45×1012/L,白细胞(WBC)计数8.5×109/L(中性粒细胞65.62%、淋巴细胞18.30%),血小板(plt)284×109/L;凝血功能:凝血酶原时间(PT)11.4 s(PT%,116%),国际标准化比值(INR):0.92,活化部分凝血活酶时间(APTT)27.8 s,活化部分凝血活酶时间比值(APTTR)0.9,纤维蛋白原(FIB)4.62 g/L,D-二聚体298 ng/ml;血生化检查无异常.肺功能:一秒钟用力呼气量2.98 L(占预计值88.7%),用力呼气量3.7 L(占预计值88.5%),大通气量130.6 L(占预计值126.9%),动脉血气分析(不吸氧):pH 7.43,动脉血氧分压(PaO2)79 mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)36 mm Hg,动脉血氧饱和度(SaO2)96%.
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机械瓣置换术后稳定期患者目标INR1.60～2.20及以周为单位华法林剂量调整的长期临床观察
目的 采用凝血酶原时间的国际标准化比值(international normalized ratio,INR) 1.60～ 2.20为目标及以周为单位进行华法林剂量调整的抗凝治疗策略,观察机械瓣置换术后稳定期(＞6个月)患者的抗凝效果以及安全性.方法 纳入2011年7月至2016年7月四川大学华西医院和自贡市第四人民医院胸心外科门诊连续收集的2 393例行机械瓣膜置换术≥6个月的患者,其中女1 690例(70.62％)、男703例(29.38％),中位年龄47(14～ 80)岁.术后随访6～61个月.采用1.60 ～ 2.20为目标INR及以周为单位进行华法林剂量调整的抗凝治疗策略.记录这些患者抗凝相关事件(血栓形成、栓塞及出血),并应用治疗范围时间(TTR)及治疗范围时间分数(FTTR)评价抗凝治疗的效果.结果 本研究共记录患者INR检测标本26 521份,检测的INR值范围为0.90 ～ 8.39 (1.82±0.45),为达到目标和可接受的INR值患者每周所需华法林剂量为1.75 ～ 61.25 (21.72±7.39) mg.患者总抗凝观察时间为2 441 060.0d,在目标INR范围及可接受INR的TTR分别为59.38％(1 449 514.0 d/2 441 060.0d)和73.57％(1 795 971.0 d/2 441 060.0d);目标INR及可接受INR范围的FTTR分别为50.71％(13450次/26 521次)和65.25％(17 305次/26 521次);在随访期内,纳入的2 393例患者中发生抗凝相关并发症包括:脑梗死21例(18例完全恢复,3例留有肢体活动障碍),脑溢血4例(1例死亡,3例完全恢复),严重消化道出血3例(完全恢复)及子宫出血1例(手术切除子宫).结论 机械瓣置换术后稳定期采用目标INR 1.60 ～ 2.20并以周为单位进行华法林剂量调整的抗凝治疗策略是合理及安全的.
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定值曲线法测定凝血酶原时间国际标准化比值
目的:利用正常血浆和定标血浆,建立一种准确可靠、易于实验室开展的凝血酶原时间国际标准化比值检测方法.方法:根据准确度的传递,将被定值的正常血浆和定标血浆同时用称量法分别作6个不相同的稀释度稀释后上机进行检测.将待定值血浆PT值(X轴)与稀释度1/A(Y轴)绘制"校标"曲线;根据定标血浆测得的PT值,用内插法查得相对浓度1/A(X%)与计算相对浓度(Y%)绘制曲线,并进行回归处理得到INR的定值曲线;根据定值曲线绘制PT测(Y轴)与INR测(X轴)INR应用曲线.结果:血浆INR值与PT值有良好的线性关系(r=0.997),同一试剂本方法检测质控血浆INR值,重复性良好(CV＜2%);不同试剂测定血浆INR值,结果显示本方法优于公式计算法,其结果与手工结果有很好的相关性(r=0.99),同时比仪器法更接近手工检测法(t检验P值:0.021对0.077).结论:本方法在检测抗凝治疗患者血浆INR值时,干扰因素少,结果准确可靠,可能更接近待检血浆的INR"真值".
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心脏瓣膜置换术后口服抗凝剂使用PT监测时INR值适范围的探讨
目的 探讨心脏瓣膜置换术后口服抗凝剂治疗中,使用PT监测时INR值的允许范围.方法 对不同性别、剂量、瓣膜置换数、术后病程的患者的PT检测结果进行分析,所用仪器和试剂均符合国际标准.结果 不同服药剂量在达到相同治疗目的时INR值之间差异无统计学意义(P＞0.05).但女性患者PT的INR允许范围要小于男性患者(P＜0.05),瓣膜置换数与病程长短PT检测结果差异无统计学意义(P＞0.05).结论 心脏瓣膜置换术后口服抗凝剂PT监测的INR允许范围为1.60～2.50(PT16～22s).比欧、美国家推荐的数值要低;性别和剂量不同时,PT监测的INR允许范围有所不同,同时发现在6～9月大多数患者PT的INR值均较其他月份有明显的升高,因此在治疗中要注意这些因素.
关键词： 心脏瓣膜置换术 华法林 血浆凝血酶原时间测定 国际标准化比值
