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术中急性肺脂肪栓塞致心搏骤停1例的诊疗分析
本院收治1例患者，在股骨髓腔内进行骨水泥加压时出现肺脂肪栓塞，现报告如下。
1病例简介
患者女性，88岁，体质量60 kg，有高血压病史10年，左侧股骨粗隆间骨折后3 d，择期行左侧人工髋关节置换术。术前检查大致正常，双下肢未发现明确血栓。09：00入手术室时血压200/98 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率95次/min，行右侧桡动脉有创血压监测。为减少体位变动，导尿后右侧卧位，于腰2～3间隙使用轻比重麻醉药进行腰硬联合麻醉，5 min后测试患侧胸10以下痛觉减退，健侧感觉正常，循环无明显波动，遂开始手术。给予乳酸钠林格液500 mL及甲泼尼龙40 mg静脉滴注（静注）预防骨水泥过敏。术中骨水泥加压固定后2 min，血压骤降至45/30 mmHg，心率120次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）0.67，紫绀明显。予面罩辅助通气，静注肾上腺素0.3 mg，右侧卧位可视喉镜下行紧急气管插管，控制呼吸频率15次/min。气管插管后即刻呼气末二氧化碳分压（PETCO2）6 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）22 mmHg，考虑为肺栓塞。给予罂粟碱30 mg，肾上腺素0.7 mg，肝素5 kU，血压维持在70/35 mmHg，心率为130次/min。2 min后患者出现心搏骤停，仰卧位缝合切口，心肺复苏（CPR）、头部降温，持续胸外按压30 min后恢复窦性心律，其间共给予电复律3次、利多卡因100 mg、肾上腺素3 mg、碳酸氢钠200 mL；泵注去甲肾上腺素（NE）维持血压110/60 mmHg、心率120次/min、SpO21.00。超声引导下行右颈内静脉置管，可见颈内静脉扩张，加压试验（±），中心静脉压34 cmH2O （1 cmH2O＝0.098 kPa）。超声检查显示右房、右室增大，肺动脉主干37 mm。呼吸科会诊：D-二聚体5347滋g/L，血红蛋白71 g/L，肌钙蛋白40.6滋g/L，肌红蛋白2000滋g/L，肌酸激酶同工酶147 U/L，肌酸激酶789 U/L；听诊双侧呼吸音弱，有细湿啰音。结合病史，考虑为脂肪性肺栓塞。由于近期手术及CPR属禁忌证，不宜进行溶栓治疗，继续给予醋酸钠林格液1000 mL、红细胞悬液2 U、氨茶碱250 mg、西地兰0.25 mg、甘露醇250 mL、地塞米松10 mg、呋塞米40 mg，持续泵入NE维持血压140/65 mmHg、心率100次/min、SpO20.99。心搏骤停后1 h，右上肢及双侧腋下出现瘀斑，自主呼吸恢复。静注咪唑安定3 mg、顺势阿曲库铵10 mg，继续机械通气。便携式呼吸机维持下行数字减影血管造影（DSA）检查显示：右肺动脉增宽明显（34.65 mm），主干未见明确血栓（图1），双侧肺动脉内分别注射氢化泼尼松60 mg。 -
复方右旋糖酐40注射液致严重过敏反应一例
患者,女性,20岁,体重45 kg,诊断:急性阑尾炎,拟行阑尾切除术.患者既往无手术麻醉史,无药物过敏史,术前常规检查无异常,麻醉术前访视拟施连续硬膜外麻醉,术前24 h未进食水.入室监测血压(BP)120/80mmHg,心率(HR)80次/min,心电图(ECG),呼吸频率(RR)13次/min,脉搏血氧饱和度(SPO2)98％,开放外周静脉通路,输注复方右旋糖酐40(剂型500ml山东华鲁制药有限公司生产,商品名瑞恤定,生产批号A111003)5 min后,约输入10ml,患者侧卧预行连续硬膜外麻醉穿刺时,述胸闷、气短、喉部紧缩感,急予患者仰卧位,发现患者面、颈部、胸部、双上肢皮肤潮红,输液侧手及前臂出现大片荨麻疹融合成片,球结膜红肿,口唇、指甲发绀,血压降至90/45 mmHg,HR 120～130次/min,SpO2速降至82％,呼吸急促,初步判断为过敏,急停止输注复方右旋糖酐40改生理盐水快速输注,紧闭面罩加压给氧辅助通气,静注麻黄素15 mg,地塞米松10mg,再测血压86/46mgHg,分次静注去氧肾上腺素共600 μg后,血压升至正常范围,SpO2为84％～88％,患者仍述呼吸困难,听诊双肺呼吸音粗,散在哮喘音,未闻及湿啰音,静注甲强龙80 mg,葡萄糖酸钙1.0g,氨茶碱0.25 g入5％葡萄糖250ml中静滴,仍纯氧面罩辅助通气,输液扩容,症状逐渐减轻.
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无症状巨大会厌囊肿一例的麻醉体会
1 临床资料 患者男,50岁,体重90 kg.因“体格检查发现右侧肾上腺占位半个月”入院,拟行腹腔镜下肾上腺占位切除术.患者平素体健,无尿频、尿急、尿痛,无高血压、糖尿病、头晕、心悸及呼吸困难史.因接台等待时间过长而临时更换手术房间和麻醉医师.除肥胖外,快速术前评估未发现患者有其他明显的困难插管因素.入手术室后常规开放静脉通路,予芬太尼0.15 ng、咪达唑仑2.0 mg、丙泊酚150 mg及维库澳铵8.0 mg诱导插管,面罩辅助通气通畅.喉镜置入后发现会厌舌面有一肿块,声门无法暴露,尝试盲探插置,3次插管后成功置人气管导管,遂请五官科医师行会厌囊肿切除术,囊肿位于会厌舌面,大小约为3 cm×3 cm×4 cm,术毕带气管导管回重症监护病房(ICU).术后第1天清晨拔管,有咽部疼痛,无其他明显不适主诉.患者清醒后再次详细询问病史,无吞咽困难、异物感、呼吸困难的不适主诉.术后1周,患者再次行腹腔镜下肾上腺占位切除术,麻醉及手术皆顺利.
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麻醉诱导期面罩机械辅助通气压力与潮气量变化关系的研究
目的 探讨麻醉诱导时面罩机械辅助通气期间通气压力与潮气量变化之间的曲线关系.方法 2015年1月-8月,选择美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级,拟行择期妇科手术患者120例,随机分成P5组、P10组、P15组和P20组,每组30例,分别对应面罩辅助通气压力为5、10、15、20 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa).患者意识消失后,根据入组情况按照预先设定通气压力和通气频率实施面罩机械辅助通气,分别记录平均潮气量(3次潮气量的平均值)及呼气末二氧化碳浓度(end-tidal carbon dioxide pressure,PetCO2).结果 4组患者一般情况之间差异无统计学意义(P＞0.05).面罩机械辅助通气潮气量随通气压力呈递增趋势,4组间比较差异有统计学意义(P＜0.05).经曲线回归分析显示,当通气压力限定为5 ～ 20 cm H2O时,潮气量与通气压力呈直线正相关关系,压力-潮气量变化线性方程为:潮气量=33.612×通气压力-53.155.R组PetCO2低于其他3组,差异有统计学意义(P＜0.05),其余3组间PetCO2差异无统计学意义(P＞0.05).结论 全身麻醉诱导面罩机械辅助通气期间,当通气压力限定在5～20cmH2O之间时,潮气量与通气压力之间呈直线正相关关系.
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1例腹腔镜下肾切除术并发皮下气肿、气胸和纵膈气肿
1临床资料
患者，男性，37岁，身高175 cm，体重62 kg，诊断“①左肾挫伤并左肾动脉栓塞，②左肾梗死并无功能，③肾性高血压”，拟在全麻下行腹腔镜下左肾切除术。患者既往体健，术前检查心、肺、肝功无明显异常。入室常规监测血压（BP）114/78 mmHg，心率（HR）70次/min，心电图（ECG）无异常，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，开放静脉，以咪达唑仑3 mg，舒芬太尼15 ug，依托咪酯40 mg，阿曲库铵50 mg诱导，经口插入7.5号气管导管，深度23 cm，听双肺呼吸音清晰对称，固定气管导管行机械通气，参数设置为：呼吸频率（R）12次/min，潮气量（Vt）500 ml，气道压（Paw）12~25 cmH2O，吸呼比（I∶E）1∶2，氧流量（FiO2）1 L/min，术中间断静注阿曲库铵25 mg/次、舒芬太尼5 ug/次，异丙酚微泵输注（200~300 mg/h），低浓度七氟醚吸入麻醉（1%）维持。手术开始扩大腹膜后间隙，建立气腹压14 mmHg，超声刀游离肾门组织见创面渗血，约150 ml/h，未能游离肾动静脉，遂选择中转开放左肾切除术。患者此期Bp 130~100/90~70 mmHg，HR 70~90次/min。中转开腹后约手术进行180 min 时，患者 BP 下降至70~90/40~65 mmHg，HR增快至100~120次/min。遂适当加快补液，应用血管活性药麻黄素5~10 mg/次或间羟胺1 mg/次，使收缩压维持在90~100 mmHg，术中出血量600 ml和尿量200 ml。手术历时290 min结束，转为平卧位，触及胸部皮下捻发感，转入麻醉后恢复室。20 min后患者清醒予清理呼吸道分泌物后拔除气管导管，患者诉呼吸困难，SPO2下降至89%，面罩辅助通气同时嘱患者用力吸气，SpO2上升至95%左右，半小时以后患者呼吸困难症状无缓解，面罩吸氧自主呼吸不能维持在93%以上，收缩压75~90 mmHg，转入ICU观察，入ICU即刻行血气分析示：PO233 mmHg，PCO252 mmHg，pH 7.30，予开大氧流量（FiO2﹥10L/min）后2 h PO2可升至63 mmHg，PCO2正常。次日随访患者生命体征平稳，血气PO2、PCO2正常，无呼吸困难，皮下气肿消失，转入泌尿外科普通病房。
