心理障碍背后的伦理问题
摘要： 随着社会文明的进步和发展，人们的自我保护意识在增强，对医疗卫生服务的要求也越来越高。不到一个月的时间里，笔者亲见2起医患争端，涉及医疗质量及误诊等许多是非问题。事态的背后都与患者的心理障碍及医生的医学伦理素养有关。为了引起重视和便于讨论，特整理如下。1 难治的眩晕症 患者，女，50岁。患者于春节期间因感冒、咳嗽到医院就医，经医师A(副主任医师)诊治，投麻杏石甘汤加味数剂，药后感冒咳嗽症状基本消失，但仍感头目不清。5日后，又请主任医师B诊治，投蒿芩清胆汤加减五剂。药后未见奏效，因就诊时听到B评论A用药不当等语，遂转请医师C诊治。主诉眩晕。当时已无呼吸道症状，血压正常，舌尖略红，脉象平，表情稍紧张。手持简易病历本，指着B的病情记录和处方说：“用这个方子也不见效。可她(指医师B)讲前面的药用得不合适。”随即翻到前页问：“你看有问题吗?”鉴于病情如上，在除外颈椎病、脑血管病等可能的情况下，C意识到患者有顾虑，头晕可能与医源性疾病所致。于是对她讲：“两位主任的药都没有问题。”根据她的年龄、舌象等对她说：“头晕可能与更年期有关，只要少着急、少生气，不要过度劳累，用药之后会好的——有空我再仔细研究前那两张方子。”借故留下了她的病历本。患者欣然离去。随后C将病历本转给了A，要他复审和回忆初诊时的病情用药，以便总结。复诊称头晕好了许多，又开了些药便取回了病历。 按：B评论A用药不当，一是可能带教学时的分析，说者无心，听者有意；二者直接与患者对话时脱口说出。后者显然要比前者严重。在日常医疗活动中，诊断意见和用药习惯不一致的情形十分常见。把他人以前的诊断、处理与自己目前所见比较，对于发现失误，拓宽思路，拟定新的治疗方案常常有益。辩证法告诉我们，正确的意见总是在同错误的东西相比较而存在，相斗争而发展。正因为如此，即使以前的处理有误或不对，通过临床思辨和比较，可能引出积极的良好效果。这种良效只是谦虚人的专利，不会使骄傲者得益。相反，如果言出不慎，轻下断语，不仅有意无意伤害了别人，还往往植下医患纠纷和医源性疾病的祸根。至于毫无顾忌面对患者指责别人，当为伦理所不容。早在唐代，孙思邈就视其为“医人之膏肓”，是不可救药的恶疾。认为医生不可调笑，不得“道说是非，议论人物，炫耀声名，毁訾诸医，自矜已德……”［1］许多传统的医学美德都有类似提法或主张。“发扬团结协作、主动配合的精神……在协作中互相尊重，互相支持，共同努力，一切为了病人的利益着想，保证诊断治疗协调有效地进行”［1］，才是我们应当遵行的伦理原则。作为一位“接班”的医生，由于没有亲见初的病情，所有看法都是凭经验推论，固然不妨对其进行必要的审视和思考，甚至是质疑，如有疑问，还可主动了解情况，问个究竟，提出帮助或批评和指导，这才不失大家风范。尤其在学术上，应取以长短的原则。早在《周易*系辞》就有“一致而百虑”，“同归而殊途”等说法。说明相同目的可以经由不同思考和途径，实在耐人寻味。
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造影剂肾病危险因素的分析与防治策略
探讨造影剂(对比剂)肾病(CIN)发生的相关因素、防治策略,为临床治疗提供依据.发现CIN的发生与患者的疾病状态有关,还与对比剂的特性、用法用量等因素有关;应以预防为主,可以通过改善疾病状态、合理选择对比剂、充分水化、抗炎抗氧化等方式,减少造影剂肾病的发生发展.只要处理得当,并在治疗后利用有效的随访管理模式,可大幅度降低CIN的发生几率.
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耐多药肺结核标准化治疗效果评价及生存分析
评价世界卫生组织(WHO)推荐的标准化治疗方案(STR)在大连市耐多药治疗疗效,分析耐多药(MDR)结核死亡病例高危因素.收集大连市结核病医院2012年12月～2015年12月117名MDR肺结核患者的临床资料,进行疗效评价及死亡高危因素分析.92例MDR患者中,38例(41.30％)治愈,4例(4.35％)完成治疗,14例(15.22％)治疗失败,16例(17.39％)死亡.25例广泛耐多药(XDR)患者中,6例(24.00％)治愈,5例(20.00％)治疗失败,5例(20.00％)患者死亡.方案不完整,贫血及低蛋白血症为MDR/XDR患者死亡的高危因素.因此,STR可行、有效,但仍有诸多问题尚待解决,新药研用及新的方案需要进一步研究.
关键词： 耐多药/广泛耐多药肺结核 标准化治疗方案 生存分析 -
69例发热伴血小板减少综合征临床分析
探讨发热伴血小板减少综合征(SFTS)病例发生多器官功能损害的临床特点,分析影响其预后的相关指标.对69例SFTS患者进行回顾性分析,按病情程度划分为普通组与危重组,普通组病例35例,危重组34例.比较两组间肝、肾、心、脑等多器官功能障碍综合征(MODS)的发生及转归情况.69例SFTS患者均出现多器官功能损害,其中2个脏器受损9例,3个脏器受损8例,4个脏器受损28例,5个脏器受损8例,6个及以上脏器功能受损16例,死亡5例,总病死率7.25％.受损器官数量越多,病情越重,病死率越高.年龄≥60岁、男性、血小板计数(PLT)≤30×109/L、合并基础疾病以及高累计器官受损评分为危重症SFTS的高危因素.SFTS可导致多器官功能损害,对年龄≥60岁、男性、PLT≤30×109/L、合并基础疾病以及高累计器官受损评分的患者应高度重视,提示病情危重,预后差.
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48例颅内动脉瘤破裂出血急性期治疗效果分析
总结我科收治的48例颅内动脉瘤破裂出血急性期患者治疗体会。回顾性分析2011年8月～2013年10月我科收治的48例56个颅内动脉瘤破裂出血急性期临床资料，介入栓塞30例（36个动脉瘤），手术夹闭18例（20个动脉瘤）。结果介入栓塞组恢复良好14例、轻度残疾6例、重度残疾8例，死亡2例，手术夹闭组恢复良好10例、轻度残疾6例、重度残疾2例。两组 Hunt-Hess 分级3级以下患者预后无显著性差异。血管内栓塞和手术夹闭均为颅内动脉瘤破裂出血急性期的有效治疗手段，Hunt-Hess 分级3级以下者两种治疗方式均可得到满意疗效，4级以上者血管内栓塞是挽救患者生命的重要措施，但预后较差。
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老年高血压降压不易达标及降压质量低的原因分析及对策
老年高血压降压不易达标或降压质量低,原因在于老年高血压的特殊性,如多发收缩期高血压、血压波动大、易发生体位性低血压、合并多脏器功能损害等.在老年高血压的治疗中,应充分认识其特殊性,开展健康教育、改善生活方式,正确选择降压药,在降压达标治疗的基础上,提高降压质量,大限度降低患者靶器官损害,减少心血管终点事件的发生.
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多层螺旋CT在不同肝硬化分级评估中的应用
利用多层螺旋CT对不同肝功能分级的52例乙型肝炎后肝硬化患者、50例酒精性肝硬化患者及25例正常对照组受试者进行肝脏体积在体测量,并进行kappa检验和方差分析,结果显示多层螺旋CT在体肝脏体积测量具有很好的一致性及可重复性(P<0.01);乙型肝炎后肝硬化与酒精性肝硬化患者肝脏体积的总体变化趋势相同,都随着病情的进展逐渐缩小,Child-Pugh分级B级之间的乙肝后肝硬化与酒精性肝硬化组患者的肝脏体积差异达到统计学上显著性水平.
关键词： 多层螺旋CT 肝脏体积测量技术 肝硬化 Child-Pugh分级 -
增殖期雌激素水平对经宫腔镜子宫内膜息肉电切患者术后子宫内膜厚度的影响
分析增殖期雌激素(E2)水平对经宫腔镜子宫内膜息肉电切(TCRP)患者术后子宫内膜厚度的影响.回顾性研究笔者所在医院妇科321例行TCRP治疗的患者资料.单因素回归分析显示:不同E2水平下TCRP术后宫腔恢复时间、排卵期内膜厚度及内膜形态的改变差异无统计学意义(P＞0.05);调整混杂因素行多因素分析显示:术后宫腔恢复时间、排卵期内膜形态改变差异无统计学意义(P＞0.05).但排卵期内膜厚度随E2水平升高而增加,差异有统计学意义(P＜0.05).因此,增殖期E2水平对TCRP术后患者排卵期子宫内膜厚度增加具有影响,有助于指导临床工作.
关键词： 雌激素 宫腔镜子宫内膜息肉电切 子宫内膜厚度 多元回归分析 -
三维适形放疗对局部晚期非小细胞肺癌治疗结果和预后分析
回顾性分析62例行根治性三维适形放疗的局部晚期非小细胞肺癌的疗效和预后因素.单因素分析结果显示T分期、放疗剂量、GTV体积、临床分期对生存期有影响.多因素分析显示放疗剂量、GTV体积、临床分期是三维适形放疗治疗NSCLC的独立预后因素.
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大连某医院体检人群血脂四项的调查分析
对大连地区健康成人血清总胆固醇(TC)、血清甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)进行调查研究.选取2009年4月至2010年12月大连地区16 052名健康体检者,并按性别和年龄分组.早晨空腹,采集所有调查对象3ml肝素抗凝血,用日立7060全自动生化分析仪检测血清TC、TG、HDL-C和LDL-C的结果.结果大连地区健康成人血脂水平比2007年发表的中国成人血脂异常防治指南所确定的正常参考区间偏高,因此,我们对大连地区人们的血脂水平必须引起高度重视,以预防和减少高脂血症及其相关疾病的发生.
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充气式加温毯在老年髋关节置换手术中的应用
老年患者择期全麻髋关节置换40例，A S AⅠ级～Ⅲ级。分为加温毯组（T组）和对照组（N组）。观察麻醉诱导后（T1）、麻醉后30min（T2）、60min（T3）、90min（T4）、手术结束（T5）、送返病房（T6）时的体温、液体入量、尿量、输血量、引流量和寒战情况。T3时体温，T组无明显下降，N组下降1℃，与基础比较及组间比较均有显著差异。液体入量、失血量及引流量组间无差异，输血例数和寒战发生率N组显著多于T组；尿量T组显著多于N组。此类手术应用充气式加温毯，可避免术中低体温，减少输血和术后寒战发生，增加患者尿量。
