肝细胞肝癌肿瘤新生血管与抗癌治疗
摘要： 肝细胞肝癌(肝癌)是常见恶性肿瘤之一,其高居全球肿瘤发病率的第7位和病死率的第4位[1].每年全球肝癌新发病例50多万,有一半新发病例发生在中国.我国肝癌病死率为20.4/10万,占恶性肿瘤死亡总数的18.8％[2].由于肝癌发病隐匿、进展迅速,大多数患者确诊时已发展为中、晚期,预后差,严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全.
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内镜下逆行性胰胆管造影术治疗肝移植术后胆道并发症的围手术期管理
目的探讨内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）治疗肝移植术后胆道并发症的围手术期管理。方法本前瞻性研究对象为2008年12月至2012年12月在中山大学附属第三医院消化内镜中心接受ERCP治疗的102例肝移植术后胆道并发症患者。其中男90例，女12例；年龄23～65岁，中位年龄56岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。术前给予患者针对性心理疏导、严格器械消毒、应用术前药物等积极准备，术中医护人员密切配合，术后给予禁食、输液、抗感染、制酸剂、生长抑素等对症处理，妥善固定鼻胆管，密切观察病情，出院后给予健康指导。结果102例患者中成功获得ERCP治疗94例，成功率为92.2%（94/102）。94例患者治愈率77%（72/94），好转率20%（19/94），总有效率97%（91/94）。患者发生术后并发症15例，其中高淀粉酶血症8例、轻型胰腺炎4例、乳头肌切口出血3例，均经保守治疗痊愈。结论术前积极心理疏导、术中医护人员密切配合、术后严密观察并发症情况及出院后健康指导为ERCP治疗肝移植术后胆道并发症成功的重要因素。
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术前ICGR15联合标准残肝体积对巨大肝细胞癌精准肝切除术后肝功能不全的预测价值
目的：探讨术前吲哚氰绿15 min滞留率（ICGR15）联合标准残肝体积（SRLV）检测对巨大肝细胞癌（肝癌）精准肝切除术后发生肝功能不全的预测价值。方法本前瞻性研究对象为2009年5月至2013年5月在中山大学附属第一医院行精准肝切除的110例巨大肝癌患者。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男92例，女18例；年龄26～75岁，中位年龄48岁。肿瘤直径为10.1～20.5 cm。所有患者术前均检测ICGR15并接受薄层CT扫描。利用CT扫描数据对患者肝脏、肿瘤及血管进行三维重建，重建后进行模拟手术切除，计算SRLV。患者手术方式均采取精准肝切除术。根据术后有否发生肝功能不全，将患者分为肝功能不全组（18例）和无肝功能不全组（92例）。对术后肝功能不全发生的相关因素进行单因素分析，将筛选出来的相关因素ICGR15联合SRLV作为诊断指标进行诊断试验，寻找灵敏度和特异度佳组合，并进行logistic回归分析，计算预测术后发生肝功能不全的回归方程。结果巨大肝癌患者精准肝切除术后肝功能不全的发生率为16.4%（18/110）。患者肝功能不全的发生与术前ICGR15、SRLV有关（Z=2.805，t=4.365；P<0.05）。将术前ICGRl5值以及SRLV作为诊断指标的灵敏度为0.78，特异度为0.89。其logistic直线回归方程为：SRLV（ml/m2）=1104×ICGR15+298.6，回归方程可以较直观反映ICGR15与SRLV关系，回归直线图可较好地预测术后肝功能不全的发生。结论术前ICGR15联合SRLV检测能有效预测巨大肝癌肝切除术后肝功能不全的发生。
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虚拟导航计划系统辅助肝细胞肝癌射频消融
目的 探讨虚拟导航计划系统辅助肝细胞肝癌(肝癌)射频消融(RFA)的可行性、准确性和治疗效果.方法 该前瞻性研究选择2011 年6 至12 月在中山大学附属第三医院收治,经病理或临床诊断为肝癌,并拟行RFA 治疗的18 例患者.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.男性17 例,女性1 例,年龄41~70 岁,平均58 岁.18 例患者共有20 个直径为10~20 mm 的肝癌病灶,利用虚拟导航计划系统制定术前穿刺消融计划,术中根据术前计划对病灶及周边5 mm的消融安全边界进行RFA 治疗.记录RFA 术前制定消融计划所需时间、计划消融次数、实际消融次数、术中图像对位所用时间、图像融合成功率等指标;观察患者出血、腹水、胸腔积液等并发症和死亡发生情况;术后1 个月行计算机断层摄影术(CT)或磁共振成像(MRI)检查及复查甲胎蛋白(AFP),了解完全消融率.采用两独立样本非参数检验比较实际消融次数与计划消融次数的差异.结果 18 例患者术前制定穿刺消融计划所需时间为13~22 min,中位时间18 min;计划消融次数2~4 次,中位次数3 次;术中图像对位时间5~15 min,中位时间8 min,图像融合成功率100%(20/20);实际消融次数2~4 次,中位次数3 次,与计划消融次数相比差异无统计学意义(Z=-0.311,P=0.820).本组18 例患者无发生消融相关死亡及严重并发症.术后1 个月,18 例患者均行增强CT 或MRI 检查提示20 个病灶均完全消融,完全消融率100%(20/20).结论 虚拟导航计划系统辅助肝癌RFA 治疗是安全可行的,能准确地引导病灶穿刺,取得良好的临床治疗效果.
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五个不同分期系统对晚期肝癌患者生存的预测价值比较
目的比较进展期肝癌预后系统(ALCPS)、香港中文大学预后指数(CUPI)、奥田邦雄分期系统(OKUDA)、法国肝癌协会(GETCH)分期、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期5 个分期系统对晚期肝细胞肝癌(肝癌)患者3 个月生存率和累积生存率的预测价值.方法回顾性分析2008 年9 月1 日至2010 年6 月1 日在中山大学附属第三医院就诊,未进行标准抗肿瘤治疗的255 例晚期肝癌患者临床资料.其中男220 例,女35 例;中位年龄56 岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.患者初次诊断时按照ALCPS、CUPI、OKUDA、GETCH、BCLC 分期系统分别进行评分,并接受随访.应用受试者工作特征(ROC)曲线,获得每条曲线佳特异度及灵敏度的预测切点;ROC 曲线下面积(A)两两比较采用Delong 非参数法检验,评价5 个分期系统对患者3 个月生存率的预测价值.应用Kaplan-Meier 生存曲线和Log-rank 检验法比较5 个分期系统对晚期肝癌患者累积生存率预测情况,应用似然比检验(LRT)法评价其预测价值.结果ALCPS 的A 值为0.823,在5 个分期系统中高,以14分为预测切点,对应灵敏度为0.76,特异度为0.79;其次是CUPI 的A 值为0.779,以5 分为预测切点,对应灵敏度为0.67,特异度为0.78;OKUDA 的A 值为0.756,1 分为预测切点,对应灵敏度为0.79,特异度为0.62;GETCH 的A 值为0.687,4 分为预测切点,对应灵敏度为0.59,特异度为0.67;BCLC的A 值为0.615,以C 期为预测切点,对应灵敏度为0.49,特异度为0.74.ALCPS 的A 值与CUPI、OKUDA、GETCH 和BCLC 比较差异有统计学意义(Z=2.251,2.577,4.600,5.906;P<0.05),CUPI明显优于GETCH 和BCLC,OKUDA 则优于BCLC(Z=3.059,4.715;P<0.05).ALCPS、OKUDA 及GETCH的各分组或分期生存曲线比较差异有统计学意义(P<0.05),各分组或分期生存曲线无交叉,有较好的区分价值,而CUPI、BCLC 各分组或分期生存曲线比较差异有统计学意义(P<0.05),但其生存曲线存在一定的交叉,区分价值欠佳.LRT 检验显示ALCPS、CUPI、OKUDA、GETCH 和BCLC 的似然比(x2 值)分别为75.70、52.82、45.22、16.87、14.36.ALCPS 的x2 值高,其预测晚期肝癌患者累积生存率的价值高.结论在5 个分期系统中,ALCPS 对晚期肝癌患者3 个月生存率预测能力好,可作为晚期肝癌患者入组临床试验的选择指标.ALCPS 对晚期肝癌患者累积生存率预测价值亦高,亦可作为晚期肝癌患者长期预后的预测指标.
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脾切除对丙型病毒性肝炎后肝硬化门静脉高压症患者细胞免疫功能的影响
目的：探讨脾切除对丙型病毒性肝炎（丙肝）后肝硬化门静脉高压症患者细胞免疫功能的影响。方法本前瞻性研究对象为2011年12月至2013年12月在西安交通大学第二附属医院行脾切除+贲门周围血管离断术的12例丙肝后肝硬化门静脉高压症患者。其中男4例，女8例；平均年龄（55±8）岁。另选择12名健康体检者作为对照组。所有入选者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。观察患者术前及术后2、6周外周血NK、自然杀伤T细胞（NKT）、CD4+、CD8+T细胞百分率及CD4+/CD8+比值的变化。手术前后不同淋巴细胞亚群的比较采用Wilcoxon秩和检验。结果患者术后6周CD3-CD56+CD16+ NK细胞百分率7.7%，明显高于术前的6.2%（T=1.992，P<0.05）；术后2、6周CD56dim NK细胞百分率分别为94.9%、96.4%，明显高于术前的87.9%（T=2.747，2.201；P<0.05）；术后2、6周CD56bright NK细胞百分率分别为3.8%、2.4%，明显低于术前的9.2%（T=2.747，2.201；P<0.05）。术后2、6周CD3+CD56+ NKT细胞百分率分别为7.3%、7.0%，明显高于术前的6.5%（T=2.275，1.572；P<0.05）。术后2周CD4+ T细胞百分率为41.7%，明显低于术前的45.7%（T=3.059，P<0.05），术后6周进一步降低至26.7%（T=2.201，P<0.05）；而CD8+ T细胞百分率术后2周从术前的21.1%明显升高至24.8%（T=2.432，P<0.05），术后6周进一步升高至35.3%（T=1.992， P<0.05）。术前CD4+/CD8+比值为2.0，在术后2、6周明显下降至1.4、0.8（T=2.981，1.992；P<0.05）。结论丙肝后肝硬化门静脉高压症患者脾切除术后细胞免疫功能明显改善。
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成人活体肝移植供肝切取术麻醉管理的研究
目的 探讨成人间活体肝移植(A-ALDLT)供体供肝切取术的麻醉管理安全措施.方法 前瞻性研究2007 年5 月至2008 年9 月在中山大学附属第三医院肝移植中心实施A-ALDLT 供体供肝切取术的18 例患者的麻醉管理措施.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.术中采取控制性低中心静脉压、维持循环系统的稳定、全程回输自体血液、全身应用小剂量肝素、保护肝、肾功能等麻醉管理措施.观察供体手术时间、出血量、尿量、输液量及围手术期是否顺利等情况;将手术过程分为麻醉后手术前(手术前),切肝1、2、3 h,关腹前5 个时间点,监测患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、中心静脉压(CVP)等生命体征;监测红细胞压积(HCT)、活化凝血时间(ACT)变化;观察术前和术后1、3、7 及14 d 的丙氨酸转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TB)及血清肌酐(Scr)等生化指标变化.术中各时间点SBP、DBP、HR、CVP、HCT、ACT、ALT、ALB、TB、Scr 指标变化用单因素方差分析,各时间点组间比较用Student-Newman-Keuls(q)检验.结果 18 例供体均顺利渡过围手术期,手术时间(526依106)min,出血量(842依285)ml,尿量(1 558依442)ml,回输自体血液(417依84)ml.手术过程中检测HR、血压(BP)无明显变化.与手术前相比,切肝1、2、3 h 的CVP 明显降低,差异有统计学意义(均为P<0.05).回输自体血液后,关腹前HCT 为0.33依0.03,略有下降,但仍在正常范围内.应用小剂量肝素5 min 后ACT 值明显升高,用鱼精蛋白中和后ACT 恢复至术前水平.术后肝功能下降,2 周后基本恢复正常;肾功能无明显变化.供体均痊愈出院.结论 活体肝移植供体肝叶切取术中采用控制性低中心静脉压,维持循环系统的稳定,全程回输自体血液,全身应用小剂量肝素,保护肝、肾功能等麻醉管理措施,可保障供体安全.
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肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的危险因素分析
目的 分析肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的危险因素.方法 回顾性分析2011年1月至2015年1月在中山大学孙逸仙纪念医院行不规则性肝切除术的169例肝肿瘤合并肝硬化患者临床资料.其中男106例,女63例;年龄25~79岁,中位年龄56岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.根据患者行不规则性肝切除术后是否再手术,将患者分为再手术组(18例)和非再手术组(151例).观察患者的再手术率及其原因等,并分析影响再手术的危险因素.患者再手术与临床参数的关系分析采用 χ2检验或Fisher确切概率法.患者再手术危险因素分析采用Logistic回归分析.结果 本组患者再手术率为10.7%(18/169).再手术的主要原因为腹腔出血10例,腹腔感染3例,胆漏3例,切口裂开5例.无死亡病例.术前ALB<35 g/L、术前合并糖尿病、术中出血量≥500 ml为肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的独立危险因素(OR=3.775,0.055,0.280;P<0.05).结论 腹腔出血、腹腔感染、胆漏、切口裂开是导致肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的主要原因.术前ALB<35 g/L、术前合并糖尿病、术中出血量≥500 ml是其术后再手术的独立危险因素.
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腹腔镜再次胆总管探查并一期缝合治疗胆总管结石的应用价值
目的 探讨腹腔镜再次胆总管探查并一期缝合治疗胆总管结石的临床应用价值.方法 回顾性分析2011年1月至2015年1月在江苏大学附属宜兴医院行腹腔镜再次胆总管探查的58例胆总管结石患者临床资料.根据腹腔镜再次胆总管探查术后处理方式的不同,分为一期缝合组(缝合组)和T管引流组(引流组).其中缝合组28例,男12例,女16例;平均年龄(49±11)岁;引流组30例,男17例,女13例;年龄(52±11)岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.采用超声刀、电凝钩锐性结合钝性分离腹腔粘连,暴露肝下间隙,切开胆总管前壁0.5 cm,置入胆道镜探查取石,确认肝内外胆管无结石残留后行一期缝合或T管引流.两组住院费用、术后住院时间比较采用t检验,率的比较采用x2检验.结果 缝合组的住院费用、术后住院时间分别为(1.19±0.06)万元、(8.6±1.7)d,明显少于引流组的(1.35±0.04)万元、(13.5±2.3)d(t=-12.1,-9.17;P＜0.05).缝合组术后镇痛治疗率为36％(10/28),明显低于引流组的60％(18/30) (x2=5.78,P＜0.05).所有患者随访6～24个月,均无发生胆管狭窄.结论 与T管引流相比,腹腔镜再次胆总管探查后一期缝合具有住院时间短、治疗费用低、术后疼痛轻等优势,是一种安全、可行的手术方式.
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Kelly钳精细钳夹法切肝技术的临床应用
目的 探讨Kelly钳精细钳夹法切肝技术在肝脏外科中的应用价值.方法 回顾性研究2010年1月至2012年10月在昆明医科大学第一附属医院肝胆外科接受肝切除的45例患者临床资料.根据术中切肝方法将患者分为Kelly钳精细钳夹法切肝组(精细切肝组)和传统方法切肝组(传统切肝组).精细切肝组30例,其中男14例,女16例；年龄25～67岁,中位年龄45岁.传统切肝组15例,其中男6例,女9例；年龄30～64岁,中位年龄42岁.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.精细切肝组采用Kelly钳小范围夹碎肝组织,每次钳夹肝组织的操作范围控制在1 cm左右；暴露肝内的条索状管道,除了极其细微的管道用电凝的方式切断外,其余用小直角钳带线结扎或prolene线予以缝扎.传统切肝组采用大块组织钳夹和缝扎切肝.比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间及术后并发症发生情况.计量资料两组间比较采用t检验或U检验,围手术期并发症发生率比较采用x2检验.结果 所有患者均顺利完成手术.精细切肝组术中出血量中位数为350(50～800)ml,明显少于传统切肝组术中出血量625(50～1400)ml,差异有统计学意义(U=6.23,P＜0.05)；精细切肝组手术时间为(254±97)min,传统切肝组手术时间为(236±75)min,差异无统计学意义(t=3.21,P＞0.05)；精细切肝组术后住院时间为(9.2±0.8)d,明显短于传统切肝组术后住院时间(13.9±3.8)d,差异有统计学意义(t=2.27,P＜0.05).两组患者围手术期均无死亡.精细切肝组患者术后无发生断面出血、胆漏、腹腔感染等并发症；发生胸腔积液5例,经胸腔穿刺抽液后或保守治愈.传统切肝组术后发生胆漏3例,经腹腔引流、对症治疗后治愈；胸腔积液4例,经胸腔穿刺抽液后治愈；肺部感染1例,经抗感染治疗后痊愈.精细切肝组并发症发生率17％(5/30),明显低于传统切肝组发生率53％(8/15),差异有统计学意义(x2=5.75,P＜0.05).结论 Kelly钳精细钳夹法切肝技术具有设备要求简单、解剖清晰、术后并发症发生率低等优点,在肝脏外科中有一定的临床应用价值.
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活体肝移植治疗终末期肝病患者12例
目的 总结亲属间活体肝移植治疗终末期肝病患者的手术技巧及体会.方法 本组回顾性研究对象为2005 年9 月至2012 年9 月在新疆医科大学第一附属医院行活体肝移植的12 例供体及12 例受体.供体中男7 例,女5 例,年龄19~51 岁,中位年龄28 岁;受体中男7 例,女5 例,年龄13~51 岁,中位年龄39 岁.供体与受体为合法的亲属关系,均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.1 例小儿受体接受不含肝中静脉的左半肝移植,其余11 例成人均接受不含肝中静脉的右半肝移植.2 例肝泡型包虫病(HAE)患者术后长期服用阿苯达唑15~20 mg(/ kg·d).观察移植物及供、受体术中血管、胆管重建情况,记录无肝期、输血量、手术时间、住院时间和并发症发生情况.供、受体出院后接受门诊随访,记录供、受体并发症、存活和死亡情况.结果 12 例活体肝移植供、受体手术均获成功.1 例小儿受体移植物质量为400 g,移植物与受体标准肝体积比(GV/SLV)为0.52,S4 段肝动脉发自肝右动脉,胆囊动脉发自肝左动脉,S4 段肝与胆囊动脉端端吻合后将供体肝左动脉与受体肝左动脉端端吻合.其余11 例受体移植物质量中位数为550(450~720)g,GV/SLV 为0.45(0.35~0.60).S5 段肝静脉属支用异体髂静脉架桥重建,S8 段肝静脉属支直接与肝后下腔静脉吻合.供体术中输注红细胞悬液为1(0~4)U,手术时间为318(280~334)min,术后住院时间为9(7~12)d;受体无肝期为72(45~180)min,术中输注红细胞悬液为12(2~35)U,手术时间为690(580~1 080)min,术后住院时间为17(14~28)d.供、受体术后均恢复顺利,无发生并发症.12 例供体随访时间为3~87 个月,均存活.12 例受体随访时间为3~63 个月,存活8 例,死亡4 例.1 例死于慢性排斥反应;1 例死于严重的肺部感染;1 例死于肝细胞颅脑出血;1 例死于肝癌复发.2 例HAE 患者肝内及肝外均未见新生病灶.结论 活体肝移植的成功有赖于对供、受体血管及胆道的全面、精准的评估和精细的手术操作.HAE 术后长期服用阿苯达唑是预防HAE 复发的关键措施.
