内镜下逆行性胰胆管造影术治疗肝移植术后胆道并发症的围手术期管理

目的探讨内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）治疗肝移植术后胆道并发症的围手术期管理。方法本前瞻性研究对象为2008年12月至2012年12月在中山大学附属第三医院消化内镜中心接受ERCP治疗的102例肝移植术后胆道并发症患者。其中男90例，女12例；年龄23～65岁，中位年龄56岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。术前给予患者针对性心理疏导、严格器械消毒、应用术前药物等积极准备，术中医护人员密切配合，术后给予禁食、输液、抗感染、制酸剂、生长抑素等对症处理，妥善固定鼻胆管，密切观察病情，出院后给予健康指导。结果102例患者中成功获得ERCP治疗94例，成功率为92.2%（94/102）。94例患者治愈率77%（72/94），好转率20%（19/94），总有效率97%（91/94）。患者发生术后并发症15例，其中高淀粉酶血症8例、轻型胰腺炎4例、乳头肌切口出血3例，均经保守治疗痊愈。结论术前积极心理疏导、术中医护人员密切配合、术后严密观察并发症情况及出院后健康指导为ERCP治疗肝移植术后胆道并发症成功的重要因素。

血清CA19-9在胆道系统良恶性疾病鉴别诊断中的临床价值

目的探讨血清糖链抗原19-9（CA19-9）在胆道系统良恶性疾病鉴别诊断中的临床价值。方法回顾性研究2008年1月至2011年3月在兰州大学第一医院普通外科接受诊治的167例胆道疾病患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据疾病性质将患者分为胆道良性疾病组（良性病组，85例）和胆管癌组（恶性病组，82例）。患者入院后检测血ALT、AST、GGT、ALP、TB、DB、总蛋白（TP）、ALB和CA19-9、癌抗原（CA）125、癌胚抗原（CEA）、AFP。两组检测指标以M（Q25，Q75）表示，比较采用Wilcoxon秩和检验，相关性研究采用Spearman秩相关分析。应用受试者工作特征（ROC）曲线分析血清CA19-9对胆管癌诊断的灵敏度和特异度。结果恶性病组血清CA19-9水平的中位数为318(41,733)μg/L,明显高于良性病组的43(15,139)μg/L（Z=3.736， P<0.05）。良性病组血清CA19-9与GGT、ALP、TB、DB、CA125呈正相关（r=0.318，0.335，0.282，0.355，0.387；P<0.05），与TP、ALB呈负相关（r=-0.300，-0.437；P<0.05）。恶性病组血清CA19-9与ALP、TB、DB、CA125呈正相关（r=0.340，0.394，0.385，0.480；P<0.05），与ALB呈负相关（r=-0.389， P<0.05）。分别以所有患者和黄疸患者为对象，诊断胆管癌的血清CA19-9水平佳阳性参考值均为309μg/L，前者诊断灵敏度为0.51、特异度为0.89，后者分别为0.57、0.85。结论血清CA19-9对鉴别诊断胆道系统良恶性疾病的佳参考值为309μg/L，对胆管癌诊断的特异度较高，灵敏度中等。

血管瘤剥除术治疗肝海绵状血管瘤

目的探讨血管瘤剥除术在治疗肝海绵状血管瘤中的安全性及应用价值。方法回顾性分析2008年5月至2012年5月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心行血管瘤剥除术的56例肝海绵状血管瘤患者临床资料。其中男21例，女35例；年龄23～65岁，中位年龄44岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者采用气管内插管静脉复合麻醉，预置第一肝门和肝下下腔静脉阻断带，分离、夹闭肝固有动脉，待肿瘤变软、缩小后沿瘤体表面锐性分离肝海绵状血管瘤，结扎出入肿瘤的血管。剥除过程中遇到不易控制的出血时，行Pringle法加肝下下腔静脉阻断，阻断时间5～15 min。结果全部肝海绵状血管瘤均被成功剥除。患者术中平均出血量为（437±135）ml，均未输血。术中肝右静脉破裂4例、肝中静脉破裂2例，应用Prolene线修补成功。围手术期无发生死亡。术后发生右侧胸腔积液和腹腔积液7例，肝断面胆漏1例，均经引流、对症处理治愈。结论血管瘤剥除术治疗肝海绵状血管瘤是一种安全、有效的手术方法。

Glisson蒂横断式肝切除术治疗肝细胞癌

目的探讨Glisson蒂横断式肝切除术在治疗肝细胞癌（肝癌）中的应用价值。方法回顾性分析2002年1月至2012年12月在西安交通大学医学院第一附属医院行根治性肝切除术的54例肝癌患者临床资料。根据手术方法将患者分为Glisson蒂横断式肝切除术组（Glisson组）和Pringle法肝切除术组（Pringle组），每组27例。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。Glisson组采用游离、阻断Glisson蒂后行肝切除术，Pringle组采用Pringle法阻断第一肝门后行肝切除术。观察两组术中情况、术后肝功能变化及并发症发生情况。术后患者接受随访，并进行生存分析。两组计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。结果 Glisson组术中平均出血量为（135±57）ml，明显少于Pringle组的（248±87）ml（t=-5.62，P<0.05）。Glisson组患者术后1 d的TB为（23±5）μmol/L，明显低于Pringle组的（34±5）μmol/L（t=-8.08，P<0.05）。Glisson组术后发生出血2例、感染2例， Pringle组术后发生出血3例、感染1例、胆漏1例，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。Glisson组患者1、3、5年累积生存率分别为89%、50%、39%，Pringle组相应为82%、55%、41%；Glisson组患者1、3、5年无瘤生存率分别为89%、43%、34%，Pringle组相应为82%、47%、41%。两组累积生存率及无瘤生存率比较差异均无统计学意义（χ2=0.001，0.011；P>0.05）。结论Glisson蒂横断式肝切除术具有出血量少、肝损伤轻等优点，是治疗肝癌的安全、有效、可行的手术方法。

西罗莫司改善超米兰标准肝细胞癌肝移植患者的生存预后

目的探讨西罗莫司对超米兰标准肝细胞癌（肝癌）肝移植患者生存预后的影响。方法回顾性分析2006年1月至2011年1月在中山大学附属第三医院肝移植中心行肝移植且接受完整随访的70例超米兰标准肝癌患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男66例，女4例；年龄21～69岁，中位年龄46岁。根据有否联用西罗莫司将患者分为对照组（40例）和西罗莫司组（30例）。对照组采用他克莫司（FK506）或环孢素（CsA）+甲泼尼龙二联免疫抑制方案。西罗莫司组术后15～30 d，在二联免疫抑制方案基础上加用西罗莫司，并逐步减量至停用FK506或CsA。对照组复发患者中15例复发后改用西罗莫司，12例继续原免疫抑制方案；西罗莫司组复发患者继续应用西罗莫司。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。结果西罗莫司组无瘤生存率为23%，对照组为46%，两组无瘤生存率比较差异无统计学意义（χ2=1.41，P>0.05）。应用西罗莫司的复发患者带瘤生存时间为4～34个月，中位时间12个月；未应用西罗莫司复发患者带瘤生存时间为3～22个月，中位时间9个月；带瘤生存时间比较差异有统计学意义(χ2=6.30， P<0.05)。结论西罗莫司可以改善超米兰标准肝癌肝移植患者的生存预后，延长带瘤生存时间。

脾切除加贲门周围血管离断术对肝硬化合并脾功能亢进患者肝功能的影响

目的探讨脾切除加贲门周围血管离断术对肝硬化合并脾功能亢进患者肝功能的影响。方法回顾性分析2010年1月至2012年12月在中山大学附属第三医院行脾切除加贲门周围血管离断术的177例肝硬化合并脾功能亢进患者临床资料。其中男120例，女57例；平均年龄（54±13）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。术中首先行脾切除术，然后离断食管胃底扩张的静脉。观察患者术前及术后5 d、10 d、3个月血常规、肝功能的变化情况。多组计量资料比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。结果患者脾功能亢进明显改善，术后5 d、10 d、3个月WBC和Plt均较术前明显升高（LSD-t=14.37，10.67，6.60和5.06，11.43，12.10；P<0.05）。患者肝功能亦明显改善，术后10 d和3个月的AST、ALT、TB较术前明显降低（LSD-t=7.80，10.09，8.21和10.76，12.51，11.13；P<0.05）。结论脾切除加贲门周围血管离断术不仅能治疗肝硬化合并脾功能亢进患者的脾功能亢进，而且能明显改善患者的肝功能。

超声检查在肝移植术后胆管狭窄诊断中的价值

目的探讨超声检查在肝移植术后胆管狭窄诊断中的价值。方法本前瞻性研究对象为2004年1月至2011年3月在中山大学附属第三医院肝移植中心接受诊治的127例肝移植术后患者。其中男116例，女11例；平均年龄（49±8）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。首先采用彩色多普勒超声诊断仪检查，超声图像由两名高年资超声科医师进行盲法分析。肝移植术后胆管狭窄的诊断指标为肝门部胆管腔变细、胆管扩张、胆管壁增厚、胆管壁回声增强。以内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）或经皮经肝胆道造影术（PTC）检查结果作为诊断肝移植术后胆管狭窄的金标准，观察4个单一指标和组合指标的诊断灵敏度和特异度。结果肝门部胆管腔变细、胆管扩张、胆管壁增厚、胆管壁回声增强4个单一诊断指标诊断肝移植术后胆管狭窄的灵敏度和特异度分别为0.68和1.00、1.00和0.73、0.71和0.87、0.80和0.70。胆管扩张+胆管壁增厚或胆管壁回声增强的组合诊断指标的灵敏度、特异度均达到0.80。结论超声检查有助于肝移植术后胆管狭窄的诊断，肝门部胆管腔变细可作为直接征象诊断肝移植术后胆管狭窄，胆管扩张+胆管壁增厚或胆管壁回声增强的组合诊断指标具有更高的参考价值。

外源性三碘甲状腺原氨酸对小鼠肝脏增生的影响

目的：探讨外源性三碘甲状腺原氨酸（T3）对小鼠肝脏增生的影响。方法健康SPF级雌性C57BL/6小鼠45只，按随机数字表法随机分为A组、B组和对照组，每组15只。A、B组小鼠分别按每公斤体重10、5μg经腹腔内注射外源性T32 ml，对照组注射生理盐水2 ml。3组分别于处理后0、7、14、21、42 d时各处死3只小鼠。处死后测量小鼠全肝脏重量。采用免疫组织化学方法检测肝细胞增殖情况。实验数据间比较采用t检验或方差分析。结果与对照组相比，处理后7、14、21、42 d A组的肝脏重量明显增加（t=3.298，6.760，7.119，6.128；P<0.05），处理后14、21、42 d B组的肝脏重量明显增加（t=4.188，4.570，2.978；P<0.05）。处理后7、14、21、42 d A组增加的肝脏重量均比B组明显多（t=4.935，4.303，4.033，4.480；P<0.05）。其中处理后21 d，A、B组的肝脏重量增加至高峰（F=21.480，11.244；P<0.05）。与对照组相比，处理后0、7、14、21、42 d A组肝细胞数明显增加（t=28.383，23.842，40.194，31.059，15.841；P<0.05），B组的肝细胞数也明显增加（t=9.097，7.680，20.597，42.192，14.415；P<0.05）；且A组增加的肝细胞数均比B组明显多（t=8.016，4.872，10.719，9.514，7.831；P<0.05）。其中处理后14 d，A组的肝细胞数增加至高峰（F=169.190，P<0.05）；处理后21 d，B组的肝细胞数增加至高峰（F=90.460，P<0.05）。处理后A、B组肝细胞均发生广泛性增殖。结论外源性T3可有效促进小鼠肝脏增生，随着T3浓度的升高，增生更为明显。

急性重症胰腺炎大鼠肠黏膜屏障功能障碍的发生机制

目的：探讨急性重症胰腺炎（SAP）大鼠肠黏膜屏障功能障碍的发生机制。方法按随机数字表法将48只SD大鼠随机分为SAP模型组（SAP组）和假手术组（SO组），每组24只。SAP组采用3%牛磺胆酸钠胰管逆行注射建立SAP模型，SO组开腹后仅翻动肠管。术后6、12、24 h时间点，每组大鼠分别取8只开腹后测量腹腔积液量，抽取下腔静脉血检测血淀粉酶、肿瘤坏死因子（TNF）-α、D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平，处死后取胰腺和回肠末端组织行病理学检查。两组间实验数据比较采用t检验。结果 SAP组模型建立成功，建模大鼠出现腹腔积液、血淀粉酶升高、胰腺组织病理学损伤。术后6、12、24 h，SAP组血TNF-α平均水平分别为（262±17）、(320±18)、（382±33）μg/L，明显高于SO组的（201±16）μg/L（t=10.066，7.387，7.720；P<0.05）。SAP组肠黏膜通透性升高和肠道菌群失调，血D-乳酸相应为（168±14）、（200±15）、（255±24）μg/L，明显高于SO组的（125±9）μg/L（t=13.211，25.191，36.888；P<0.05）。SAP组血DAO相应为（156±12）、（196±11）、（220±14）μg/L，明显高于SO组的（119±6）μg/L（t=23.811，43.561，48.069；P<0.05）；SAP组回肠黏膜组织损伤，出现局部灶性或片状肠坏死，SO组回肠黏膜组织结构完整。结论TNF-α激活、肠道菌群失调和肠道通透性升高可能在大鼠SAP肠黏膜屏障功能障碍中起重要作用。

细胞周期检测点激酶1在肝细胞癌中的表达及意义

目的：探讨细胞周期检测点激酶1（Chk1）在肝细胞癌（肝癌）中的表达及其对肝癌侵袭能力的影响。方法标本来源于2005年6月至2010年6月在广州医科大学附属肿瘤医院行根治性肝切除术的127例患者的肝癌及癌旁组织。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男116例，女11例；年龄23～77岁，中位年龄50岁。采用免疫组织化学方法检测肝癌和癌旁组织中Chk1表达，并分别采用Huh7和MHCC-97H肝癌细胞进行Transwell细胞侵袭实验。实验分为两组，Chk1抑制剂组（抑制组）加入Chk1小分子抑制剂G?6976，对照组加入0.1%二甲基亚砜（DMSO）。观察肝癌和癌旁组织中Chk1的表达情况，以及Chk1表达与临床病理学参数的关系。两组穿膜细胞数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。结果肝癌组织Chk1阳性率为80.3%（102/127），明显高于癌旁肝组织的15.0%（19/127）（χ2=108.700，P<0.05）。肿瘤数目多发、无肿瘤包膜、术后早期复发的患者肝癌组织中Chk1高表达（χ2=6.289，4.713，5.039；P<0.05）。抑制剂组Huh7和MHCC-97H肝癌细胞的穿膜细胞数分别为（127±8）、（136±10）个，对照组相应为（174±11）、（188±13）个，抑制组明显低于对照组（t=-3.402，-3.136；P<0.05）。结论肝癌组织中存在Chk1高表达，Chk1高表达与肝癌的侵袭和转移有关，Chk1抑制剂可有效抑制肝癌细胞的侵袭能力。

腹腔镜手术在胰腺外科中的应用

腹腔镜手术具有视野清晰、微创等优势，目前已逐步取代传统开腹手术成为绝大多数腹部疾病的首选术式。然而，由于胰腺解剖复杂，手术难度高，腹腔镜手术在胰腺外科中的应用远落后于其在胃肠道等方面的应用。近年来随着腹腔镜技术的进步及其临床应用的推广，腹腔镜胰腺手术在一些医疗中心取得令人鼓舞的成绩。本中心已顺利完成了腹腔镜胰腺远端切除术（laparoscopic distal pancreatectomy， LDP）、腹腔镜胰腺中段切除术（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）及腹腔镜胰头十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）等。现结合文献报道和本中心经验初步探讨腹腔镜手术在胰腺外科中的应用价值。

索拉非尼在中晚期肝细胞癌中的应用价值

我国是世界上肝细胞癌（肝癌）的高发地区，全球超过一半的新发病例来自我国。我国肝癌患者就诊时大部分已发展为中晚期，且多数伴有严重肝硬化及肝功能失代偿，手术切除率仅15%～20%[1]。即使有条件行肝癌根治性切除术的患者术后仍面临肿瘤高复发率的问题。多项研究表明，肝癌根治性切除术后5年复发率大于75%，甚至高达100%[2]。经皮射频消融、无水乙醇注射、经导管动脉化疗栓塞（TACE）为中晚期肝癌的主要治疗方式，但其预后仍不理想[3]。近年来，分子靶向药物治疗肝癌已逐渐引起重视，成为新的研究热点。索拉非尼作为目前临床应用为广泛且唯一通过全球多中心Ⅲ期临床试验的分子靶向药物，已应用于肝癌治疗[4]。多项随机、双盲、平行对照的国际多中心Ⅲ期临床试验表明，索拉非尼能够延缓肝癌进展，明显延长晚期肝癌患者的生存期[5-6]。目前，2008版美国国立综合癌症网络指南已将索拉非尼列为晚期肝癌患者的一线治疗药物。欧洲药品审评署、美国食品药品监督管理局和我国国家食品药品监督管理局也已相继批准索拉非尼用于治疗不能手术切除和远处转移的肝癌。临床上索拉非尼逐渐应用于中晚期肝癌患者，为此笔者结合相关文献和本中心经验初步探讨其应用价值。

本刊常用医学缩略语

本刊可直接使用的医学缩略语

2014年第5期重点内容推介

出版物中数字的用法

使用汉字的情形
　　1.必须使用
　　（1）定型的词、词组、成语、惯用语、缩略语或具有修饰色彩的词语。例：一方面、一律、解放军第三〇九医院。
　　（2）相邻的两个数字并列连用表示概数，连用的两个数字不能用顿号隔开。例：二三米、三五天、十三四岁、七八十种。
　　（3）带有“几”字的数字表示约数。例：一百几十次、十几天。
　　（4）星期几一律用汉字。
　　（5）并列的几个阿拉伯数字与其复指数相连时，复指数用汉字。例：这几组数据中都含有6、7、8三个数字。
　　（6）形容词前面的数字要用汉字。例：试验方法有四大优点。
　　（7）名词前面的数字“一”必须用汉字。例：这一性质十分奇特。
　　（8）“一”与量词组成数量词组定语表示泛指时，用汉字表示。如：一种全新的试验方法。
　　（9）叙述和不定数字一律用汉字。例：无一例死亡，任何一个患者。

联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术与肝再生

肝脏是人体内大的腺体器官，具有强大的自我再生能力。当肝脏受到严重损伤刺激，如手术、创伤、感染、坏死、中毒等，机体会启动再生程序，促进残肝细胞增殖。肝脏因受严重刺激导致部分肝组织丧失后，肝细胞重新修复、增殖的过程，称为肝再生。早在数千年前的古希腊时期，人们就已经认识到肝脏具有很强的再生能力[1]。20世纪30年代研究者发现大鼠肝脏被切除70%后，2周内肝脏可恢复至原来的重量。肝再生不同于其它器官的再生过程，为残余细胞的增生，而非重新再生出原来被切除的肝叶组织，肝再生过程中并不会出现典型的去分化细胞[2-3]。联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）正是基于肝脏的强大再生能力而发展起来的手术方式。

肝切除联合钬激光治疗胆管乳头状瘤病一例

患者女，65岁。因上腹隐痛伴全身皮肤、巩膜黄染2个月入院。无发热、消瘦等症状。既往有肝内胆管结石病史1年余。体检：全身皮肤、巩膜黄染，腹平、软，上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性。实验室检查：外周血TB 125μmol/L，DB 85μmol/L，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）3.21μg/L，糖链抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）151 kU/L。CT示肝左外叶多个肿块，增强扫描肿块有不规则强化，肝外胆管及肝左外叶胆管扩张，肝左外叶部分萎缩并囊性变。内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）见十二指肠乳头慢性炎症改变，流出胶冻状黏液；胆管造影示肝左外叶胆管内充盈缺损，扩张胆管内充满不规则形状内容物。术前诊断：胆管乳头状瘤病。

单孔腹腔镜胆囊切除术（附视频）

目前，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗良性胆囊疾病的首选术式。单孔腹腔镜胆囊切除术是近年来在传统多孔腹腔镜胆囊切除技术的基础上，为进一步减少创伤、提高美容效果而出现的新术式，具有“无疤痕”的美容优势，可达到疼痛轻微的微创效果[1]。本文以1例单孔腹腔镜胆囊切除术为例，详细介绍单孔腹腔镜胆囊切除术（吊线法）的手术步骤及其优势。

2014年中华医学会外科学分会外科手术优秀视频展评活动通知