腹腔镜肝切除术在肝胆管结石治疗中的应用

目的 总结腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石临床经验.方法 回顾性分析2016年3月至2017年3月南昌大学第二附属医院行腹腔镜肝切除术的78例肝胆管结石患者临床资料.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.其中男29例,女49例;年龄20～80岁,中位年龄54岁.患者行腹腔镜肝切除术,对合并胆总管结石或对侧肝胆管结石行胆总管切开、胆道镜探查取石,术中视情况放置T管.结果 78例腹腔镜肝切除术中,5例中转开腹.行左半肝切除术38例,左外叶切除术33例,右半肝切除术2例,肝Ⅵ段切除5例,联合胆总管切开取石27例,放置T管16例.手术时间(257±63)min,术中出血量(280±72)ml,术中输血6例,术后住院时间(9.3±1.8)d.术后并发症16例,其中肺部感染3例,胆漏5例,术后出血2例,胸腔积液6例,均经保守治疗痊愈,无围手术期死亡.结论 与传统的开腹肝切除术相比,腹腔镜手术可获得直视放大的近距离清晰视野.在术者熟练掌握腹腔镜技术及严格控制手术适应证的前提下,腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石是安全、可行的.

超声检查在胰腺癌血管侵犯及可切除性术前评估中的价值

目的 探讨超声检查判断胰腺癌周围血管侵犯情况及其可切除性的价值.方法 回顾性分析2012年1月至2017年9月中山大学附属第三医院收治的33例胰腺癌患者临床资料.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.其中男21例,女12例;年龄46～75岁,中位年龄54岁.术前行超声检查评估胰腺癌对周围血管侵犯情况,评估肿块可切除性,并与术中探查结果及实际手术对比,计算其敏感性和特异性.结果 超声评价胰腺癌侵犯胰周血管的敏感性为88％(30/34),特异性99％(261/263),阳性预测值94％(30/32),阴性预测值98％(261/265).对19例有血管侵犯但无远处转移及淋巴结转移者,超声判断其不可切除的敏感性为5/6,特异性12/13,阳性预测值5/6,阴性预测值12/13.结论 超声检查可较准确可靠地判断胰腺癌对周围血管的侵犯情况,对可切除性的评估有一定参考价值.

高龄患者胰十二指肠切除术围手术期疗效分析

目的 探讨高龄患者胰十二指肠切除术(PD)的围手术期安全性及疗效.方法回顾性分析1994年1月至2014年12月在中山大学孙逸仙纪念医院行PD的593例患者临床资料.患者均签署知情同意书,符合医学伦理规定.根据患者的年龄分为高龄组(年龄≥70岁)与非高龄组(年龄<70岁).其中高龄组97例,男59例,女38例;非高龄组496例,男300例,女196例.两组患者围手术期指标比较采用秩和检验,率的比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法.结果高龄组中位手术时间、术中出血量分别为333(187～620)min、400(50～2500)ml,非高龄组相应为340(180～920)min、400(50～18000)ml,差异无统计学意义(Z=-1.249,-0.046;P>0.05).高龄组围手术期死亡率、总并发症发生率、二次手术率分别为11.3％、45.4％、10.3％,非高龄组相应为6.0％、40.7％、11.1％,差异无统计学意义(χ2=3.530,0.718,0.051;P>0.05).高龄组术后手术操作相关并发症发生率35.1％,非高龄组37.9％,差异无统计学意义(χ2=0.282,P>0.05);而术后非手术操作相关并发症发生率为18.6％,明显高于非高龄组的9.1％(χ2=7.686,P<0.05).结论高龄患者PD相较于非高龄患者在技术方面是同样安全的,但非手术操作相关并发症发生率相对较高,术前针对高龄患者更加全面、细致的全身评估十分必要.

胆管癌相关多原发癌临床特点及预后分析

目的 探讨胆管癌相关多原发癌(CMPMs)患者临床病理特点、癌灶部位、肿瘤发生间隔时间及其与发病风险和预后的关系.方法 收集美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库(SEER)1973年至2014年间确诊为胆管癌的38550例患者临床病理及随访资料.计算CMPMs标准化发病率(SIR)及其95％CI.采用SIR比较首发胆管癌后不同肿瘤的发病率,及其在不同年龄段及不同诊断时间间隔的发病率.比较CMPMs发病间隔时间对总体生存的影响.结果 单发胆管癌38082例,CMPMs 468例,发病率1.2％.胆管癌后发生小肠、胰腺、肝及胆道肿瘤的风险较正常人群明显增加(SIR=5.97,1.58,2.28;95％CI:3.09～10.44,1.01～2.35,1.49～3.37;P<0.05).首发年龄在30～49岁及50～59岁的患者发生其他肿瘤的风险明显高于正常人群(SIR=4.00,1.67;95％CI:2.51～6.06,1.25～3.19;P<0.05).胆管癌术后5～10年患者发生其他肿瘤的风险明显高于正常人群(SIR=1.30;95％CI:1.08～1.55;P<0.05).胆管癌患者生存期随CMPMs发生的间隔时间增加而延长,尤其是胆管癌术后5年发生多原发癌总体生存状况具有明显优势.结论 CMPMs检出率低,易漏诊.对在30～59岁确诊,术后5年以上的胆管癌患者,加强对消化道肿瘤的随访可能有助于识别CMPMs.患者生存期随多原发癌发生的间隔时间增加而延长.

优化加速康复方案在腹腔镜胆囊切除术中的应用

目的 探讨优化加速康复(ERAS)方案在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用价值.方法 本前瞻性研究对象为2016年11月至2017年4月在内蒙古赤峰市医院行LC的158例患者.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.按住院号单双号分组,单号为ERAS组(78例),双号为对照组(80例).ERAS组男21例,女57例;平均年龄(52±11)岁;采用优化ERAS方案.对照组男27例,女53例;年龄(51±11)岁;采用传统治疗方案.两组患者围手术期指标比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验.结果 ERAS组患者的术后6 h疼痛、恶心呕吐评分分别为3(2,5)、1(0,5)分,明显低于对照组的4(2,4)、4(0,4)分(Z=-1.613,-3.590;P<0.05).ERAS组术后患者排气时间、术后补液量、术后住院时间、住院费用分别为(17±8)h、(2346±823)ml、(1.47±0.72)d、(1.04±0.12)万元,明显少于对照组的(21±9)h、(3438±1149)ml、(2.19±1.05)d、(1.13±0.15)万元(t=-0.045,-0.399,-0.003,-0.239;P<0.05).ERAS组的术后满意度评分为(1.95±0.22)分,明显高于对照组的(1.75±0.44)分(t=3.625,P<0.05).两组均无围手术期死亡和并发症发生.结论 优化加速康复方案在LC中的应用安全、有效、可行,具有恢复快、花费低优势.超前多模式镇痛可明显减轻患者术后早期的疼痛.

肝移植术后胆道并发症的诊治

目的 探讨肝移植术后胆道并发症的诊断与治疗.方法 回顾性分析2007年8月至2017年8月重庆医科大学附属第一医院收治的14例肝移植术后胆道并发症患者临床资料.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.其中男11例,女3例;年龄22～64岁,中位年龄45岁.术式为同种异体背驼式肝移植术,胆管吻合方式为胆管端端吻合.对胆道并发症的诊断、处理和预后进行总结分析.结果 肝移植术后胆道并发症发生率为12.0％(14/117),其中单纯胆道结石5例,单纯胆管吻合口狭窄4例,缺血性胆道病变2例,单纯胆漏1例,胆漏合并胆管吻合口狭窄、胆道结石合并胆管吻合口狭窄各1例.MRCP确诊6例,ERCP确诊4例,超声检查确诊2例.ERCP治疗7例,胆肠吻合术4例,腹腔引流术1例,广泛肝内胆管缺血性病变再次肝移植1例.治愈好转11例,1例死于肿瘤复发,1例死于胆道感染引起的多器官功能障碍综合征,失访1例.结论 肝移植术后胆道并发症主要有胆道结石、吻合口狭窄、缺血性胆道病变、胆漏.MRCP为首选诊断方法,ERCP为首选治疗方法,其次为胆肠吻合术,再次肝移植是肝内胆道弥漫性缺血性病变的有效治疗方式.

术前减黄对胆道低位梗阻行胰十二指肠切除术患者预后的影响

目的 探讨术前减黄对胆道低位梗阻行胰十二指肠切除术(PD)患者预后的影响.方法 回顾性分析2013年1月至2017年1月陆军军医大学附属新桥医院收治的183例低位梗阻性黄疸患者临床资料.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.其中男113例,女70例;平均年龄(63±12)岁.患者PD术前均行减黄治疗.根据减黄程度将患者分为减黄较差组和减黄较好组,另设15例无黄疸胰头癌患者为对照组.比较减黄较差组PD后腹腔感染患者和对照组患者T淋巴细胞亚群表达情况.减黄前后TB、DB比较采用t检验,手术并发症相关性分析采用 χ2检验.结果 减黄后3 d的TB、DB分别为(149±26)、(107±16)μmol/L,明显低于减黄前的(243±37)、(177±24)μmol/L(t=-3.255,-1.836;P<0.05).减黄较差组PD后更易出现胆漏和腹腔感染(χ2=4.936,7.617;P<0.05).腹腔感染患者CD4+CD25+Foxp3+Tregs百分率为(5.89±0.28)％,明显高于对照组的(4.28±0.19)％(t=4.765,P<0.05).结论 术前减黄能快速降低胆道低位梗阻患者胆红素水平,可能通过改善免疫功能减少腹腔感染的发生.

青蒿素抑制胆囊癌细胞的迁移侵袭及其机制

目的 探讨青蒿素对胆囊癌细胞体外迁移、侵袭能力的影响及其机制.方法 20μmol/L青蒿素处理胆囊癌细胞GBC-SD(青蒿素组),同时设立未加青蒿素处理的对照组.采用划痕实验检测胆囊癌细胞迁移能力变化,Transwell实验检测细胞侵袭能力变化,免疫荧光技术检测细胞形态变化.采用qRT-PCR和Western blot检测细胞中E-cadherin、Slug、Vimentin、MMP-2、MMP-9等基因的mRNA和蛋白水平变化.两组表达量比较采用t检验.结果 划痕24 h青蒿素组划痕宽(393±23)μm,明显大于对照组的(210±15)μm(t=13.415,P<0.05).青蒿素组GBC-SD穿膜细胞数为(93±8)个,明显少于对照组的(202±14)个(t=-17.037,P<0.05).青蒿素促使细胞形态从间质型向表皮型转化.青蒿素组GBC-SD细胞的Slug、Vimentin、MMP-2、MMP-9基因的mRNA分别为0.89±0.03、1.35±0.10、3.30±0.13、1.15±0.08,明显低于对照组的2.08±0.12、3.22±0.15、4.72±0.19、1.95±0.15(t=-19.812,-20.775,-12.259,-9.438;P<0.05);而E-cadherin mRNA为2.06±0.08,明显高于对照组的1.03±0.06(t=20.956;P<0.05).Western blot检测显示青蒿素下调Slug、Vimentin、MMP-2、MMP-9,上调E-cadherin蛋白.结论 青蒿素可抑制胆囊癌细胞迁移和侵袭,其作用可能与抑制Slug基因表达逆转上皮间质转化,进而降低MMP表达有关.

EGFR抗体修饰的长循环阳离子免疫脂质体转载miR-135a对胆囊癌细胞的抑制作用

目的 构建由表皮生长因子受体(EGFR)抗体修饰的长循环阳离子免疫脂质体(anti-EGFR-CILs),评估其理化性质及靶向性,探讨由其转载miR-135a对胆囊癌细胞的侵袭转移及凋亡等生物学行为的影响.方法 采用薄膜分散-超声水化法制备转载miR-135a的免疫脂质体,检测其形态、粒径分布、ζ-电位、包封率、载药率、转染率等.通过Transwell侵袭实验、Annexin V/PI双染色法实验评估miR-135a对胆囊癌细胞的侵袭、转移和凋亡的影响.多组吸光度值(A)比较采用单因素方差分析和LSD-t检验.结果 anti-EGFR-CILs具有良好的理化性质及靶向性,包封率和载药率分别为73.91％ 和1.43％,体外细胞转染率86.5％.Transwell实验显示,与anti-EGFR-CIL-pWPXL相比,anti-EGFR-CIL-miR-135a对胆囊癌细胞具有明显的抑制作用(LSD-t=37.62,P<0.05).细胞凋亡实验显示miR-135a促进胆囊癌细胞凋亡,细胞凋亡率约21％.结论 anti-EGFR-CILs是一种靶向性强、高效的基因载体.anti-EGFR-CIL-miR-135a可作为一种潜在的、可选择的胆囊癌治疗手段.

垂体肿瘤转化基因1在肝细胞癌患者中的表达及意义

目的 探讨垂体肿瘤转化基因(PTTG)1在肝细胞癌(肝癌)患者肝组织中的表达及意义.方法 收集中山大学附属第三医院2011年7月至2016年12月确诊的60例肝癌肝切除病理组织标本和2016年6月至12月行肝癌肝切除的15例新鲜肝癌及癌旁组织标本.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.以同期因肝血管瘤行肝叶切除的远离血管瘤正常肝组织24例作为正常对照组.免疫组化法、Western blot、RT-PCR染色检测肝癌组织PTTG1表达.PTTG1表达与临床参数的相关性研究采用t检验、Mann-Whitney检验、Kruskal-Wallis检验.率的比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法.结果 免疫组化检测显示肝癌和癌旁组织的PTTG1阳性率分别为65％(5％,80％)、3％(2％,6％),明显高于正常对照组织的2％(1％,2％)(Z=6.644,3.876;P<0.05).Western blot检测显示肝癌组织和癌旁组织的PTTG1相对表达量分别为0.88(0.80,1.78)、0.83(0.53,1.27),明显高于正常对照组织的0.36(0.20,0.62)(Z=3.223,2.605;P<0.05).RT-PCR检测显示肝癌组织PTTG1相对mRNA表达量为3.09(1.46,4.77),明显高于癌旁组织的0.90(0.62,1.14)(Z=2.605,P<0.05).肝癌组织PTTG1蛋白表达与组织分化程度有关(χ2=3.849,P<0.05);而癌旁组织PTTG1表达与患者年龄、血清 α-L-岩藻糖苷酶水平和肿瘤体积有关(t=2.463,χ2=4.342,6.070;P<0.05).结论 PTTG1在肝癌组织中高表达,且PTTG1蛋白表达与肝癌患者 α-L-岩藻糖苷酶水平、肿瘤大小、分化程度等相关.

梗阻性黄疸术前减黄的必要性及依据

梗阻性黄疸是由胆道系统胆汁排泌受阻、胆汁淤积引起胆红素升高的一种常见临床症状.外科常见的恶性梗阻性黄疸可因多种疾病引起,包括胆囊及胆囊颈部恶性肿瘤、肝门部恶性肿瘤、胆管下段恶性肿瘤、胰头钩突部恶性肿瘤以及十二指肠乳头恶性肿瘤等,其中大多恶性程度较高,对化、放疗反应较差,手术是唯一的治愈方法.患者就诊时往往已伴有不同程度的黄疸.对于这些患者,术前是否进行减黄近年来一直存在争议.现就不同部位引起的梗阻性黄疸进行术前减黄的必要性展开讨论.

胆道肿瘤的淋巴结清扫

近年来胆道肿瘤发病率有上升趋势,而且恶性程度高,早期即可发生转移,预后较差,其中淋巴结转移是转移复发主要原因之一.胆道肿瘤分为胆囊癌和胆管癌,后者进一步分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌.美国肿瘤联合委员会(American Joint Committeeon Cancer,AJCC)第8版癌症 TNM分期系统对胆道恶性肿瘤(胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌)淋巴结分期较前版有较大改变,与生存率更相符,对预后判断的价值更大.本文结合目前国内指南和第8版 TNM分期对胆道肿瘤的淋巴结清扫作一阐述.

肝切除术后加速康复随访标准和分类评价

肝切除术后肝衰竭早期诊断及预防

原发性肝癌(肝癌)是全球癌症相关死因中主要原因.手术切除和肝移植是肝癌为有效的治疗方法.近年来外科手术的发展及相关手术器械的应用明显提高了肝切除术的安全性,肝切除术后围手术期死亡率也由初的 20％ 降至 5％[1].然而,肝切除术后的高死亡率仍是影响患者长期生存的主要原因.肝切除术后肝衰竭(post-hepatectomy liver failure,PHLF)是围手术期死亡的主要原因,发生率为 2.4％～13.9％,占术后总死亡率的 18％～75％[2-5].

miR-124与原发性肝癌相关性研究进展

原发性肝癌(肝癌)是威胁人类健康导致人类死亡的主要原因之一,一直是临床工作者和科研工作者面临的巨大挑战,现代分子生物学的发展为肝癌的科学研究提供了更多的可能性.根据全球 184 个国家 2012 年癌症发病率和死亡率数据,肝癌是世界第 6 位常见的恶性肿瘤和第 2 位常见的癌症致死原因,2012 年全球肝癌的发病人数和死亡人数几乎相等,表明大多数肝癌患者因肝癌死亡,在肝癌诊断及治疗方面仍需不断创新和突破 [1-2].近年来,肝癌发生发展的分子机制已经取得了较大的进步.

机器人辅助肝切除临床研究进展

21 世纪,随着数字医学和智能医学装备的发展,肝胆外科渐渐进入以数字化、微创化为特点的精准医学时代.2000 年美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准达芬奇机器人手术系统应用于临床,2002 年首例机器人辅助肝切除术实施,2006 年董家鸿教授率先在国际上提出"精准肝胆外科"理念,加之加速康复外科和 3D 打印技术的不断发展,目前肝脏外科已进入以腹腔镜和机器人为主的微创外科和精准外科时代.机器人达芬奇系统以其独特的优势逐渐取代并辅助腹腔镜手术,已成为当前肝脏切除的研究热点.笔者就近年来,机器人辅助下不同部位肝切除的经验进行总结,以评价机器人辅助性肝切除的临床应用价值.

术前肝储备功能评估与手术决策

随着外科手术技术的进步及围手术期管理的完善,肝切除术后并发症发生率已明显下降,肝切除手术指征也不断扩展,剩余肝脏功能性体积不足逐渐成为限制切除的主要原因.由于我国肝癌患者大多具有肝病背景,若残肝功能不足极易导致术后肝衰竭(postoperative liver failure,POLF)和围手术期死亡.因此,术前精确评估肝脏储备功能及剩余肝脏体积对治疗方案的选择以及降低患者POLF 的发生具有重要意义.现将肝功能储备评估和手术决策研究进展阐述如下,旨在为临床术前肝功能评估提供理论支持.

Glisson鞘肝蒂解剖联合肝静脉优先的腹腔镜肝中叶切除:两例报告(附视频)

肝中叶切除是肝胆外科手术的难点,其难点在于手术创面大、切面难以界定及处理管道多 [1-3].既往国内外学者采用 Glisson 肝蒂解剖法离断肝蒂,并结合超声界定肝内静脉,实施解剖性肝切除 [4-5].然而,腹腔镜下应用术中超声引导,手术医师需要两次二维转换,该方式极富挑战性 [6-7].虽然部分计算机辅助系统用于肝脏手术的术前规划,但术中实时导航仍具有挑战性 [8].众所周知,二级肝蒂与肝静脉主干在肝门部附近交叉 [9].故我们设计"Glisson 鞘肝蒂解剖联合肝静脉优先"的手术策略实施腹腔镜肝中叶切除,并总结该手术的基本方法、路径、注意事项等.