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浅析举证责任与神经外科护理记录管理
1 举证责任倒置概述举证责任倒置的法源主要有两个:一是高人民法院于2002年4月1日发布施行的<关于民事诉讼法的若干规定>的司法解释.二是国务院颁发的<医疗事故处理条例>(下称<条例>)[1]以及其配套文件<病历书写基本规范(试行)>.所谓医疗纠纷举证责任倒置是指因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任.
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从法律角度谈当前病历书写
病历是反映病人的症状、体征、生化指标等病情变化和医师诊疗、用药过程及治疗结果的真实记录,集中体现了医院的诊疗技术和遇到的医疗问题.随着法律知识的普及,医疗纠纷日趋上升,病案即成为司法判断的凭证,病案的透明度明显增强,客观真实、重点突出、完整、及时、准确地书写病案是医护人员应尽的法律义务,提高医务人员的法律意识,重视病案书写的质量,防止医疗纠纷的发生,保障医疗安全.
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医嘱执行单的设计与应用
新病历书写基本规范中规定:长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名.不难看出新规定与以往的不同在于现在要求长期医嘱也与临时医嘱要求一样需要有执行时间和执行护士签名.临时医嘱的执行时间和执行护士签名直接签在临时医嘱单上即可,但是长期医嘱就无法在原长期医嘱单上签字.这就需要一种新的表格--医嘱执行单.我院护理部根据本院护理工作的具体情况自己设计的医嘱执行单应用于临床收到了较好的效果.
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静脉输液签名单的设计及应用
随着我国新的<医疗事故处理条例>的颁布和实施,如何进一步规范医嘱执行,减少医疗纠纷,强化法律意识,成为我们护理人员研究的新课题.中华人民共和国卫生部国家中医药管理局制定了配套文件<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<病历规范>),要求各级卫生部门遵照执行,其中第3章第29条规定[1]长期医嘱必须有执行时间和护士签名.医嘱执行签名首次以规范的形式要求各医院执行,做为法律诉讼证据.我院自2002年11月份开始在临床各科室实施静脉输液单签名制度,设计制作了静脉输液签名单,实行护患双方签名,并将此单保存于病历中,经过1年多的实践,逐步得到规范.现将设计执行过程及体会报告如下.
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表格式护理文书书写规范情况调查
护理文书是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分[1].2010 年开展优质护理示范工程,卫生部下发<卫生部关于加强医院临床护理工作的通知>以及<卫生部关于印发< 病历书写基本规范> 的通知>,均明确指出:取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过30 min.但是由于传统护理记录模式根深蒂固,加之护理不能规范使用表格,其优越性并未明显体现[2].近年来,我们对120名临床护士进行表格式护理文书书写规范情况调查.现报告如下.
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护理观察记录单在简化护理文书中的应用
2010年国家卫生部相继下发了<关于加强医院临床护理工作的通知>、<病历书写基本规范>等文件,要求医院取消不必要的护理书写,明确了护士需要填写或书写的护理文书的具体项目,从而简化护理文书,进一步促进护士贴近患者.2010年3月以来,我院应用护理观察记录单,以临床实践,效果满意.现报告如下.
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影响护理记录质量的因素分析及对策
2008年1~8月,我院护理部对2万余份出院患者的病历记录质量进行了全面分析,组织全院护士长对影响护理记录质量的因素进行分析并提出干预措施,使护理人员更加重视了护理记录的书写,质量有了明显的提高,更加符合病历书写的要求.现报告如下.
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全过程质量管理在护理记录质量控制中的应用
2002年以来,我院护理部对护理记录进行全过程质量管理,效果满意.现报告如下.1 要素质量管理1.1 思想上重视为加强护理人员对书写记录重要性的认识,护理部组织全体护士认真学习<医疗事故处理条例>,并认真解读与护理工作密切相关的内容,同时学习<高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定>和<病历书写基本规范(试行)>对护理记录的有关要求,通过学习,护理人员充分理解了书写护理记录的目的和意义,分清了护理记录与过去护理病历的根本区别,从执法的高度重视护理记录书写质量.
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护士对护理记录理解偏差的分析
一般护理记录单是住院病历的一部分,根据卫生部、中医药管理局公布的<病历书写基本规范>(试行)的规定,一般护理记录的定义是:护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名,记录日期和时间,病情观察,护理措施和效果,护士签名.对目前在一般护理书写中存在的认识上的理解偏差分析如下.
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书写护理记录的体会
2002年9月1日新的<医疗事故处理条例>正式执行,并相应出台了新的<病历书写基本规范>,护理记录是住院病历的一部分,是可以复印或复制的病历资料,从此护理记录正式进入病历.我院按照新的<病历书写基本规范>的要求,自2002年10月开始实行护理记录,同时简化了交班报告.现将做法与体会介绍如下.
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院前急救记录单的设计与应用
院前急救出车命令单是急救网络120指挥中心派发给各急救站的出诊依据.院前急救记录是院前急救患者在医疗救治过程的真实记录,是循证医学的重要依据.院前急救患者的呼救记录、派车单必须保存2年.目前我市各急救站设在各大医院,院前急救记录无统一规范.我院是一所三级甲等医院,2010年出车约2 500车次,每例患者院前急救有命令单、病情交接表、院前急救告知书、院前急救病历等,流程繁琐,导致医生不重视急救病历书写,且资料在保存中容易遗失,查找不方便.我科对院前急救记录单进行改进,经临床使用和不断完善,效果满意.现报告如下.
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对规范护理记录书写内容的探讨
由于<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,在临床护理记录书写中存在诸多问题,尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出.我院在严格执行<规范>要求的基础上,进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求.现报告如下.
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强化《病历书写规范》提高护理质量
护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一.随着<病历书写规范>、<医疗事故处理条例>的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战.护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况.我院为了配合<病历书写规范>的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重患者护理记录单)、医嘱单等文书的书写规范.通过近两年的实践明显地提高了全院护理质量及护理人员的语言表达能力和书写水平.
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妇产科护理记录常见问题及对策
2004年2月,我们随机抽取了我院妇产科五个病区住院病例200份,按照<病历书写基本规范(试行)>和护理文书书写标准有关规定,以三级甲等医院诊疗护理常规为标准进行检查.现将结果报告如下并探讨对策.存在问题:①客观性缺陷:6份病历存在此方面缺陷.如1例异位妊娠破裂、失血性休克的患者住院时记录为一般情况差,呈休克状态,遵医嘱给予输液抗休克治疗及术前准备.记录时缺少对该患者的T、P、R、Bp等生命特征测量的客观数据,用一般情况差不能客观反映病情.
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品管圈活动降低肿瘤科病历书写缺陷率的应用效果
目的 探讨品管圈管理方法 在降低肿瘤病历书写缺陷率中的应用效果.方法用"品管圈"工作模式,降低肿瘤病历书写缺陷率,以期提高肿瘤病历书写的规范化管理水平.结果 肿瘤病历书写缺陷率由实施品管圈活动前的8.45%降至2.75%,小于活动改善目标值3.36%,活动取得了良好的效果.结论 开展品管圈活动,有效降低了肿瘤病历书写缺陷率,提高了肿瘤病历书写的及时准确和规范化水平,达到保证医疗质量和医疗安全的目的.
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病历书写应注意的法律问题
病历是医务人员对疾病发生、发展过程和病情转归的原始记录.是当时事态的真迹,具有很强的稽查凭证属性,是发生医疗纠纷后在论定是非、判明责任,以及医疗技术鉴定或司法鉴定赖以立论的依据.当患者对医疗工作有疑义时,患者有权提出复印病历,也可提出将病历封存.因此,病历不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,也是在处理医疗纠纷时必须向法院提供的重要书证材料.笔者结合检查病历中存在的不足,对临床医师在病历书写中应注意的法律问题浅析如下.
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长期医嘱执行单签名制的临床探讨
中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件<病历书写基本规范(试行)>,要求各级卫生部门遵照执行[1],规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名.随后浙江省护理书写规范要求长期医嘱执行后必须记录医嘱内容、医嘱日期,并保存在病历中.
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从医疗事故技术鉴定角度谈病历书写问题分析
伴随着社会文明的进步及人们生活质量的提高,从整体来看人们的维权意识大幅度增强,具体到医疗诉讼当中病历的真实性得到越来越多人的关注,尤其是当事人更多地去关注病历出现的涂改或瑕疵情况,主动提出质疑的当事人也越来越多,这一定程度上影响了鉴定工作的正常开展,延长审理周期,甚至激化医患矛盾.为此,相关工作人员更要加强对医院病历资料的管理,必须在提高医疗人员书写病历质量的基础上减少甚至杜绝矛盾冲突事件的发生.
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以病历答辩作为临床护理教学理论考核形式的探讨
目的 对护理教学理论考核形式进行改革,提高护生的综合素质,提高实习效果.方法 以实习护生54人为对象,通过书写护理病历、总结病历摘要、制作多媒体幻灯片以及进行病历答辩作为新的理论考核形式,调查护生对实习效果的满意度及带教教师对教学质量的满意度.结果 护生对实习效果总满意率为98.1%,带教教师对教学质量总满意率为100%.结论 应用病历答辩作为临床护理教学理论考核的形式,能在提高护生综合素质及实习效果的同时,提高临床护理教师队伍的整体素质.
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论病历在医疗诉讼中的证据作用
病历是医务人员在医疗活动过程中所形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和.具有鲜明的科学性和专业性,无疑是一种重要的书证.特别是从2002年4月1日起,<高人民法院关于民事诉讼证据若干规定>指出,医疗诉讼实行"举证责任倒置"规则,即由院方举证说明医疗过程有无过错,而医院举证的重要资料便是病历,病案作为医疗活动中的重要载体,其中任何记录和信息都有可能成为处理类纠纷的证据.可见,病历作为重要证据在医事诉讼中的重要性.本文从分析病历作为法律文书证据作用开始,进一步阐述加强病历书写的重要性.