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新形势下我院病历书写规范新要求
随着<医疗事故处理条例>和高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>中第四条医疗过失实行举证责任倒置的司法解释的施行以及社会医疗保险制度的改革和人们法律意识的增强.病案公开后不仅对医疗工作提出了新挑战,而且对病历书写提出了新的要求[1].为此,国家卫生部、中医药管理局也首次就病历书写问题制定颁发了<病历书写基本规范>(试行)版,我省卫生厅也于去年7月份编印了<病历书写规范>一书.
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我院门诊病案书写问题的调查
病案不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录,也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映.从2003年2月开始,我院采取全程监控、重点强化的办法加强了门诊病历书写质量管理,但在工作中仍然有不合格病案出现,既影响了患者的就医质量,也给医院带来了不好的影响[1].为加强病历质量管理,本作者对我院门诊病历书写情况进行了随机抽查,并对其中不合格病历做了统计.现分析如下.
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病历书写质量控制的问题及对策
病历质量控制(以下简称质控)就是依据病历规范化书写的要求,从病历的真实性、及时性、客观性、准确性、完整性等方面对每份病历进行系统的质量检查和评估,针对存在的问题采取相应的措施,提高病历质量的全过程.对病历实行质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要;是提高医疗服务质量的需要;是维护医患双方合法权益的需要;是提高医务人员基本素质的需要.然而,质控却存在着一些问题值得思考有待纠正.
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基层医院病案管理也需要规范化
对照规范化管理前后我院病历书写的情况.方法 调取我院2003年11月、12月、2004年1月及2005年11月、12月及2006年1月病案进行对照分析,从中各取100份病案进行病历书写分析.结论 规范化管理后我院病历书写质量提高了 50%.结果 我院病历书写还需要加强管理监督,制定具体要求,落实具体检查措施.
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5753份门急诊病历书写质量分析
本文对我院2004年6月至2005年5月5753份门急诊病历书写质量进行检查分析,探讨我院病历书写质量的现状、存在的问题以及进一步提高病历书写质量的对策.
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临床科室如何做好病案质量监控
病案书写质量是临床医疗质量的重要体现,也是临床医疗管理的重要内容,临床科室如何实施对病案的管理和监控是一个值得探讨和摸索的临床医疗管理问题.2005年是国家卫生部的医院管理年.同年5月我院隆重召开全院医疗工作会议,对于各科室的医疗工作及病案质量提出了十分具体的要求.2006年3月16日我院召开的北京协和医院2006年医疗工作会议上对于病案管理的职责和内容做了明确的要求:病案科负责病案的程序化管理;各科主任负责病案学术质量的管理.
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4580份出院病案书写质量分析
目的找出住院病案质量存在的问题,提出改进意见及措施.方法我院2004年1月至12月的出院归档病案中每月随机抽取约15%的病案4580份检查,作回顾性分析.结果抽检的4580份病案中甲级病历率93%,手术科室及低级职称医师的病历出现缺陷较多.结论各级领导重视,加强医师的法制观念,强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度是确保病历质量的关键.
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基层医院护理记录规范化管理探讨
2002年9月1日正式实施<医疗事故处理条例>(以下简称条例)以来,我院根据<条例>的具体要求,结合<病历书写基本规范(试行)>(以下简称规范),针对护理队伍面临的困难和挑战,进行积极的组织和实施,做了一些有益的尝试.取得了显著的效果.
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病历书写新理念与改革思路
现阶段医学模式的转变以及病案法律职能的转变,使传统的病历书写模式受到了挑战,其内涵已远远超出了传统的理念.社会的进步发展,也促使病历书写内涵需要提高发展.尽管相继出台的(包括全国的、本省的、本单位的)<病历书写规范>在很大程度上规范约束医师的书写行为,一种新型的反映循证医学模式的病历书写新理念,引起了社会各界的关注,也越来越被临床医师所接受.而在实际操作上贯穿这一概念的内涵已融进病历书写中.
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抓环节和终末管理提高病案质量
病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录,是临床医师对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、整理、归纳、综合,并书写而成的档案资料.它集中体现了一个医生的业务素质,书写基本功和工作责任心.从病历质量可以反应一个医院的整体医疗水平和管理水平.评价一份病案的优劣要结合病历书写、诊断、治疗、手术、麻醉等诸多项目.我院为提高医疗病案质量,2001年1月份以来,狠抓环节质控和终末质控,取得显著成效.
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新时期病案总检医师工作的新思维、新策略
随着2002年9月1日新的<医疗事故处理条例>、<医疗机构病历管理规定>、<病历书写基本规范>正式颁布执行,人们越来越关心、重视医疗质量.面对新时期的病案管理工作,病案总检医师就应该适应形势需要,把好病案质量关,与时俱进,用新思维、新策略,开创病案管理工作的新局面.
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从病历书写时限性谈应用电子病案的意义——对电子病案的再认识
目的 推行医院使用电子病案,提高工作效率及工作质量.方法 通过论述手写病历和电子病历在形成过程、记录载体以及能否举证等方面的区别和联系,强调病历书写时限性的重要性,并阐明电子病案在履行时限性要求上更优于手写病历.结论 电子病案系统在提高医院管理水平的同时,也从根本上保护了患者一方的利益,对缓解当前社会医患双方不信任、创建和谐社会有着积极的意义.
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情景式病历书写课件在医学生岗前培训中的应用
"情景式病历书写课件"应用于医学生岗前培训,弥补了文字讲解的枯燥能够使医学生通过情景画面结合提问式讲解很快了解病历书写与临床实际工作之间的联系,启发和引导医学生认识并掌握病历书写的意义和技能.
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糖尿病诊疗思路及病历书写?
糖尿病是内分泌科常见的疾病。掌握糖尿病的诊疗思路和病历书写是广大医学生和住院医师必经的临床训练。糖尿病的诊疗思路有着内分泌疾病诊疗的共同特点,即先定性诊断后定位诊断,再评估并发症和合并症。现病史的书写主要是记录糖尿病及其并发症的诊治经过。拟诊分析是对糖尿病诊疗思路的书面体现。理顺糖尿病的诊疗思路,规范糖尿病的病历书写,有助于临床医师临床思维能力的培养和临床业务水平的提高。
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埃博拉病毒病患者病历书写和管理的探讨?
某院抽组的医疗队在赴非收治埃博拉病毒病烈性传染病患者时,面对病史采集、病历书写、病历传输等方面的新情况,医疗队对当地配属医务人员进行了病史采集和病历书写培训,制定了入院首次记录和日常查房病程记录的表格式病历模板,规范了病历书写内容和形式,并利用当地现有条件实现了病历从隔离区到清洁区的有效传输,对后期临床病例的统计分析和临床科研提供了基础素材,以上问题的逐步解决为今后国内外收治烈性传染病患者时如何进一步做好病历书写和管理积累了一定经验。
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如何指导实习医生书写妇产科病历
实习医生的临床实习是医学教育的关键学期,是将理论联系实际的关键时刻.病案书写的好与差能够体现学生的基本功是否扎实,是掌握了教学大纲的基本要求和技能,不断的临床实践正确的病历书写练习也有助于临床的疾病诊断.如何指导学生正确书写病历是我们带教医生的责任.是培养合格临床医生的开始.鉴于实习医生书写妇产科病历存在的难点,我们做了以下改进.
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病历书写基本规范(试行)
关键词: 病历书写 基本规范 public health -
试论门诊病历
卫生部、各省卫生厅病历书写等系列规范的相继出台,为保障医疗机构的医疗规范操作、质量和安全奠定了基础.同样,江苏省卫生厅出版并实施了第四版<病历书写规范>(下同),一段时间内,各医疗单位陆续派员参加各级各类规范的培训,并在内部加强学习和培训,逐步将医疗操作按照规范的要求执行.现就门诊病历谈谈个人认识.
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应用手术分级管理系统提高医疗管理质量
长期以来,外科围手术期病历书写中存在问题是比较常见的,手术不审批、审批代签字、无术前讨论等情况不同程度地存在[1].江苏省卫生厅2002年颁发了<江苏省医院手术分级管理规范(暂行)>及<江苏省临床各科室手术分类(暂行)>(以下简称<规范>),规定了各级各类医院、各级各类医师的手术范围,旨在加强对各级医院和临床医师的手术管理,规范医疗行为,保障医疗安全.我院利用医院信息系统进行手术分级管理,较好地执行了<规范>,提高了医疗及管理质量.
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建立检验医学继续教育评价体系的实践与探讨
相对于临床医学而言,我国的检验医学的继续教育起步较晚,1982年才开始招收本科检验专业,其继续教育的评价现状是有的仅简单累加个人学分证上的学分,有的就袭用临床医师的考核标准,但其中的病历书写、处方质量等指标根本不适用,至今尚无切实可行的检验人员继续教育考核评价体系.我科于2005年通过ISO15189国家实验室认可,现将我们对"组织管理"和"人员"两要素的认识与具体做法结合起来,就如何建立一个科学实用的检验科继续教育评价体系,谈些粗浅认识.