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腔镜手术现在与未来
历史：2000年俞世强和程云阁首先成功在全腔镜下进行心脏手术。目前技术从探索发展发展到成熟阶段。全国手术总例数4500例。手术种类扩大23种。大部分手术技术（手术步骤、麻醉、体外）已经基本规范化，房缺手术手术时间从早期的3-4小时缩短到1小时，手术并发症随着对于该技术的深入认识而减少，手术死亡率降低到开胸水平。
国内单位开展现状：总腔镜手术1000例以上的单位两家(西京、远大)，年腔镜手术500例一家（西京），年腔镜手术100例以上4家（西京、远大、聊城、广东），年开展10-50例10家，开展过的50家。开展该技术需要学习曲线，该技术的难度对大中心不大，但是限制了原开展较少单位的应用。 -
改良房间隔穿刺术学习曲线研究
目的：评价应用改良的房间隔穿刺术对初学者进行培训和学习曲线研究。
方法：改良的房间隔穿刺术仅应用冠状窦电极作为解剖标志即可完成房间隔穿刺。三名既往无房间隔穿刺经验的初学者各接受30例穿刺培训，一名经验丰富的培训者同样完成30例房间隔穿刺作为对照组。分别分析下列参数：一针穿刺成功率、总的操作时间、透视时间和操作过程中放射剂量。应用曲线拟合统计方法分析学习曲线重要参数（平均初始穿刺时间、平均学习平台穿刺时间和平均学习率）。
结果：初学者的一针穿刺成功率为82%（74/90），第二针穿刺成功率12%（11/90），终有5例患者穿刺失败。平均初始穿刺时间4.1±0.8分钟，平均学习平台穿刺时间是1.2±0.2分钟。估计的穿刺时间平均学习率为25±3例。初学者房间隔穿刺学习曲线的重要参数可以通过反向拟合曲线统计方法计算得出。 -
心房颤动冷冻消融首次隔离时间与术中肺静脉传导恢复之间的关系
目的：导管消融隔离肺静脉已经成为房颤治疗的主流方式，但是由于射频消融学习曲线较长，复发率较高，安全性较差等问题，限制了其发展。随着冷冻球囊技术的完善，给我们展示了房颤消融令人振奋的前景。本文主要就房颤冷冻球囊消融过程中首次隔离时间与术中肺静脉传导恢复之间的关系进行探讨。
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冷冻球囊消融治疗心房颤动的单中心经验分析
目的：探讨单中心应用冷冻球囊消融（CBCA）行肺静脉电隔离治疗心房颤动（房颤）的学习曲线、手术经验、有效性及安全性。
方法：分析2013-12至2014-12于沈阳军区总医院心血管病介入中心由单一术者采用CABA行PVI治疗的连续39例AF患者资料。将病例按手术先后分成三组，A组为冷冻球囊消融的前13名患者，B组为中间13名患者，C组为后13名患者，比较三组患者的手术时间、冷冻消融时间、X线透视时间及曝光量变化。同时观察三组患者PVI的即刻成功率、手术并发症等。术后3、6及12个月进行门诊或电话随访，比较三组患者的手术成功率。 -
肺静脉解剖对一代冷冻球囊治疗心房颤动的影响
目的：心房颤动是临床常见的心律失常，其治疗手段主要包括导管消融、外科迷宫术以及药物治疗。随着冷冻球囊技术的逐步完善，房颤手术的复杂性、并发症大大降低。而且由于冷冻消融学习曲线比较短，对房颤手术的普及也极为有利。但是，由于冷冻球囊对肺静脉解剖形态的要求较高，术中经常会出现封堵较差，复发率较高的问题。故本文就肺静脉形态对冷冻球囊治疗的影响进行分析，为临床实践提供更多的信息。
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单孔腹腔镜设备在经肛微创手术中的应用进展
随着对直肠肿瘤早期诊断水平的提高以及病理和生物学特性认识的深入，直肠肿瘤局部切除在临床上的应用渐趋广泛。单孔腹腔镜设备运用于经肛手术，是借鉴经肛门内镜下微创手术（ Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM）理念，将TEM中特制硬性直肠镜替换为软性单孔多套管设备，运用常规腹腔镜器械及标准气腹装置，实现经肛门的直肠腔内、腔外操作。既往文献中称之为“Transanal Minimally Invasive Surgery，TAMIS”。该技术保留了腹腔镜、内镜技术的优点，相比TEM具有设备费用低、学习曲线短、肛门括约肌损伤小等优势。作为新技术，TAMIS主要报道用于直肠良性肿瘤及早期低危恶性肿瘤的局部切除。此外，TAMIS平台在经肛全直肠系膜切除（ Transanal Total Mesorectal Excision， TTME）和机器人经肛微创手术（ Robic-Transanal Minimally Invasive Surgery，Robic-TAMIS）中有较大应用潜力，有望成为结直肠外科领域主要术式之一。本文就该技术基本概况及临床应用作一综述。
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机器人结直肠癌根治术的学习曲线
目的：评估机器人结直肠癌根治术不同阶段的手术效果，探讨机器人结直肠癌根治术学习曲线问题。方法分析2014年12月至2015年8月由同一组医师完成的75例腹腔镜结直肠癌根治术，按手术先后次序分3组（A、B、C），每组25例，比较各组机器人安装时间、手术时间、出血量、肛门排气时间、术后住院天数、术后并发症和3站淋巴结清扫数目及其总数的差异。结果 A组机器人安装时间（38±5）min，显著长于B组（22±4）min和C组（21±2）min（P均＜0.05）；A组手术时间（201±39）min，显著长于B组（160±42）min和C组（156±43）min（P均＜0.05）；A 组出血量（142±35）ml，显著多于B组（105±28）ml和C组（102±28）ml（P均＜0.05）。3组肛门排气时间、术后住院天数、术后并发症和3站淋巴结清扫数目及其总数无显著性差异（P＞0.05）。A组手术25例在4个月内完成，平均每月6.3台手术，B组和C组均在2个月内完成，平均每月12.5台手术。结论有丰富腹腔镜结直肠癌手术经验的外科医师行机器人结直肠癌根治术的学习曲线大约为25例，手术频度为平均每月6.3例。
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微创静脉桥获取术在冠脉搭桥术中的应用及学习曲线
目的 研究冠脉搭桥术中应用内窥镜获取大隐静脉的可行性,探讨住院医师学习此项技术的学习曲线.方法 选取北京宣武医院2007年1月至2008年2月间行择期冠脉搭桥术118例,分为内窥镜大隐静脉获取术(EVH)组40例,全程切开大隐静脉获取术(OVH)组78例.对其高危因素,术后并发症进行比较,并对EVH组所取静脉进行组织学评价.EVH组患者,按手术时间先后分4个亚组(G1～G4),每组10例,比较获取时间、静脉长度、手术结果等情况.结果 两组患者在下肢切口并发症的高危因素上无差别,但并发症的总发生率有显著差别.两组各有1例死亡,均死于术后循环衰竭.两组静脉获取时间相当,获取的静脉长度比较有差别.两组术后住院时间无明显差别.但费用有显著差别.4个亚组在静脉长度上无明显差异,长度-时间指数由G1组的0.41±0.08显著提高到G4组的0.75±0.06,这一变化代表了微创EVH的学习曲线.结论 微创EVH作为一种新兴技术有着广泛的应用前景,在降低术后下肢伤口并发症上有明显优势,尤其适用于存在高危因素的患者.但对它的熟练掌握需要一个学习过程.
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改良房间隔穿刺术学习曲线研究
目的 评价初学者应用改良的房间隔穿刺术的学习曲线.方法 改良的房间隔穿刺术仅应用冠状静脉窦导管作为解剖标志即可完成房间隔穿刺.选择2011年5月至2011年12月阜外心血管病医院心律失常中心的房颤患者120例.3名既往无房间隔穿刺经验的初学者各接受30例穿刺培训,1名经验丰富的培训者完成30例房间隔穿刺作为对照组.分析下列参数:1针穿刺成功率、总操作时间、透视时间和操作过程中放射剂量.应用曲线拟合统计方法分析学习曲线重要参数(平均初始穿刺时间、平均学习平台穿刺时间和平均学习率).结果 初学者的1针穿刺成功率为82.2％ (74/90),第2针穿刺成功率12.2％(11/90),5例患者穿刺失败.平均初始穿刺时间(4.1±0.8)min,平均学习平台穿刺时间(1.2±0.2)min.穿刺时间平均学习率(25±3)例.初学者房间隔穿刺学习曲线的重要参数可以通过反向拟合曲线统计方法计算得出.结论 对于初学者,改良的房间隔穿刺技术是一项简单、易学、经济和有效的培训和学习方法.基于本研究结果,初学者通过29例房间隔穿刺操作可以通过学习曲线的陡直区域,基本掌握房间隔穿刺技术.
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冷冻球囊导管消融治疗心房颤动的学习曲线分析
目的：探讨应用冷冻球囊导管消融术( CBCA)行初次肺静脉电隔离( PVI)治疗心房颤动(房颤)的学习曲线、即刻有效性及安全性。方法分析2013年12月11日至2014年2月28日由单一术者利用CBCA行初次PVI治疗的连续20例房颤患者的资料。将病例按手术先后编号,观察手术时间及X线透视时间变化。并将病例分为2组(前10例：A组,后10例：B组),比较两组的手术时间、X线透视时间及即刻PVI的成功率的差异。结果20例患者[男12例,平均年龄(55．4±11．6)岁,阵发性房颤19例、持续性房颤1例)房颤病程的中位数为24个月。 A、B两组平均冷冻次数[(10．5±2．1)次对(9．3±1．7)次,P=0．180]差异无统计学意义。与A组相比,B组平均冷冻时间[(46．5±11．4)min 对(36．7±4．4)min, P=0．021]、手术时间[(150．0±27．6)min对(123．4±19．8)min, P=0．023]及X线透视时间[(62．5±15．7)min对(47．2±9．7)min, P=0．018]均减少。单纯行CBCA治疗,B组在患者水平及肺静脉水平上达到即刻PVI的成功率较A组高( P<0．05)。围术期出现1例(5%)主要并发症为膈神经麻痹( PNP)。结论应用CBCA行PVI治疗房颤具有近期安全性和即刻有效性。术者可以通过较少病例很快完成学习曲线。 PNP作为主要并发症值得注意。
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冷冻球囊消融治疗心房颤动一年随访结果分析
目的冷冻球囊导管消融隔离肺静脉已成为治疗心房颤动(房颤)的主要方法之一,本研究旨在探讨冷冻球囊消融治疗房颤的学习曲线、即刻有效性、长期疗效与安全性。方法连续入选2013年12月至2015年3月于阜外医院心律失常中心接受单一术者实施冷冻球囊消融的房颤患者98例。将病例按手术先后编号分成4组,观察平均操作时间、平均 X 线曝光时间、平均单位体重 X 线剂量变化。分析肺静脉隔离率、学习曲线、随访1年房颤无复发率和并发症情况。结果98例行冷冻球囊消融房颤患者中,男57例(58.2％),女41例(41.8％),平均年龄(51.4±11.9)岁,阵发性房颤91例,持续性房颤7例。冷冻球囊的肺静脉隔离率为93.2％(369/396支)。将98例患者按手术时间顺序分成4组,平均操作时间、平均 X 线曝光时间、平均单位体重 X 线剂量均逐渐下降,其中平均操作时间、平均 X线曝光时间下降差异具有统计学意义(P<0.001)。中位随访天数359 d,有效随访93例,单次冷冻消融无复发率71.0％(66/93例)。其中阵发性房颤无复发率72.1％(62/86例),持续性房颤无复发率57.1％(4/7例)。阵发性房颤无复发率高于持续性,但差异无统计学意义(P ＝0.25)。冷冻球囊消融相关主要并发症为膈神经麻痹(1例,在随访期间恢复)和股静脉穿刺相关血管并发症(2例)。结论冷冻球囊消融隔离肺静脉治疗房颤安全有效。冷冻球囊消融的主要并发症之一膈神经麻痹通常可预防且可恢复。
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新一代冷冻球囊消融治疗阵发性心房颤动单中心经验总结
目的 探讨新一代冷冻球囊消融治疗阵发性房颤的学习曲线、即刻手术成功率与安全性.方法 选取2016年10月～2018年5月于泰州市人民医院心内科接受新一代冷冻球囊消融的阵发性房颤患者42例作为研究对象,将其按手术时间顺序分成A组、B组、C组,分析其手术时间、X线曝光时间、肺静脉隔离即刻成功率、学习曲线和手术并发症情况.结果 42例行冷冻球囊消融阵发性房颤患者中,冷冻球囊的肺静脉隔离即刻成功率为92.3％(155/168支).与A、B两组相比,C组平均手术时间、平均X线曝光时间均明显下降,差异有统计学意义(P<0.01).术中1例出现膈神经损伤(术后2天内恢复)、1例出现一过性迷走反射.结论 新一代冷冻球囊消融隔离肺静脉治疗阵发性房颤安全有效,术者学习曲线较短.
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甲状腺癌术中神经监测技术学习曲线的临床研究
目的 探讨甲状腺癌术中神经监测技术学习曲线的存在,降低喉返神经损伤并发症.方法 82例甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术或联合根治术,解剖喉返神经147条,全部应用术中神经监测技术,“四步法”监测喉返神经功能,术中信号衰减幅度50％以上诊断喉返神经损伤,并判断损伤点和损伤原因.结果 喉返神经寻找时间为0.5～2 min,损伤率2.7％,喉返神经损伤病例均在术中诊断,损伤点均在喉返神经入喉点或临近入喉点的部位,损伤原因分别为牵拉、肿瘤粘连、热损伤和钳夹.按时间顺序分组以喉返神经的寻找时间和损伤例数生成甲状腺癌术中神经监测技术学习曲线,喉返神经寻找时间和损伤例数均有明显下降的趋势.结论 在甲状腺癌手术中应用术中神经监测技术存在技术学习曲线,有助于喉返神经的保护.
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腹腔镜胆囊切除术相关胆道损伤的外科修复时机与术式
在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystecto my,LC)临床应用已近四分之一个世纪的今天,LC 相关胆道损伤(LC-associated bile duct injury,LCBDI)的发生率并未如人们曾经所预期的那样,随着学习曲线的延伸而有明显的下降,目前仍维持在0.3%-0.5%左右的高位.LC-BDI的外科修复已成为临床胆道外科日益多见的问题.
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预防腹腔镜胆囊切除相关胆道损伤的普适性技术
自1987年腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)开展以来的近30年中,LC相关的胆道损伤(LC-Bileductinjury,LC-BDI)的发病率并未如人们初所希望的那样,随着学习曲线的平移而显著地下降.
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初次全膝关节表面置换术的学习曲线评估
目的 评估早期初次全膝关节置换术的学习曲线,为将要开展TKA术或已开展未跨越早期学习曲线的术者提供经验.方法 回顾分析本组早期手术治疗膝关节骨病53例(60膝),按手术先后分成6组,评估手术时间、出血量、术中并发症,术后影像学资料.结果 本组平均手术时间(172.3±36.2)min,随病例量增加呈线性下降趋势(r=-0.713).术后24h出血量平均为(219.1±40.8)ml,多组平均(316±108.9)ml,少组平均(164.5±65.9)ml,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).术中2膝出现异常情况,均发生在前30膝（前3组）.KSS评分由术前平均(57.7±6.7)分提高到末次随访的(90.4±5.9)分.Kaplan-Meier假体生存率为96％.术后下肢力线、胫骨假体内外翻角及后倾角,前、后3组异常频率比9∶2、4∶0及7∶1,均有明显的统计学差异(P＜0.05).结论 手术者具有普通骨科技能开展TKA完全可行,且术后疗效可,能顺利越过早期学习曲线.约完成30膝TKA后,手术技能趋向稳定形成渐近曲线.
关键词： 初次 人工膝关节表面置换术 学习曲线 早期 评估 -
腹腔镜精索静脉高位结扎术的学习曲线研究
目的 分析腹腔镜精索静脉高位结扎术的学习曲线.方法 回顾性分析我中心2010年1月至2011年11月行腹腔镜精索静脉高位结扎术患者的手术相关资料.入组标准:①患者的手术目的为改善精液质量；②双侧精索静脉曲张患者；③自同一医师进行的第一例按照标准方法进行的腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术为起始患者.按照手术顺序构建手术时间和术中估计失血量曲线.观察手术时间曲线,根据曲线平台期情况,将所有病例分为A、B、C三组,A组12例；B组16例；C组30例.应用Wilcoxon秩和检验分别比较A组与B+C组及B组与C组手术时间的统计学差异.并应用独立样本t检验比较A组与B+C组及B组与C组术中估计失血量的统计学差异.结果 符合入组标准病例58例,无中转开放病例,无术中输血病例.A组12例患者的平均手术时间为96.67±9.85分钟；B组16例患者的平均手术时间为75±10.49分钟；C组30例患者的平均手术时间为64.33±10.23分钟.A组12名患者的手术时间与B组及C组的46例患者的手术时间差异具有统计学意义(P =0.00001)；B组16例患者与C组的30例患者的手术时间差异具有统计学意义(P=0.0001).A、B及C三组患者的平均术中估计失血量分别为12.92±3.96 ml、11.88±5.44 ml及15.67±5.68 ml,三组术中估计失血量数据符合正态分布(P均＞0.05),应用独立样本t检验示三组间术中估计失血量无统计学差异(P＞0.05).结论 腹腔镜精索静脉高位结扎术的学习曲线为12例.
关键词： 腹腔镜精索静脉高位结扎术 学习曲线 -
后腹腔镜／开放性肾癌根治术学习策略的研究
目的：为初学者建立标准的肾癌根治术学习及带教策略，并评估该学习方法的安全性和有效性。方法选择上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科未掌握肾癌根治术的年轻主治医师6名，随机分成3组，分别为腹腔镜－开放组（即先进行腹腔镜肾癌根治术的学习和临床训练8例，再进行开放性肾癌根治术的学习和临床训练8例，后考核）；开放－腹腔镜组（即先进行开放性肾癌根治术的学习和临床训练8例，再进行腹腔镜肾癌根治术的学习和临床训练8例，后考核）；混合组（即同时进行腹腔镜／开放性肾癌根治术的学习和临床训练，间隔使用两种术式行肾癌根治术各8例，后考核）；考核办法为在指导教师指导下完成腹腔镜肾癌根治术5例，开放性肾癌根治术3例，并收集和比较其临床数据（如手术时间、出血量，术后拔除引流管时间、术后下床活动时间，住院时间等），并评估其手术效果。结果所有肾癌根治术均获成功，无一例腹腔镜肾癌根治术中转开放，后考核中混合组的训练者学习曲线短，多项临床评价指标明显优于其他两组。术中并发症比例三组无明显差异。结论初学者在导师指导下可以安全有效的掌握肾癌根治术的手术方法，并且在训练期间腹腔镜及开放手术的有机结合学习和训练有助于更快掌握解剖知识和手术技巧，缩短学习曲线。另外，腹腔镜肾癌根治术的学习和训练对初学者掌握解剖知识，熟悉手术步骤，更快掌握手术方法及减少手术并发症更有帮助，而开放性肾癌根治术也对更快掌握腹腔镜肾癌根治术的要点有助益。
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超声实时监控建立标准通道经皮肾镜碎石取石术
1概述
泌尿系结石病是我国常见病、多发病，发病率约为2％～3％，在结石高发地区可以占到泌尿科住院患者的40％以上，该病主要危害是梗阻引起的患肾功能丧失。目前我国和欧美的专业学会指南都已经将经皮肾镜技术列为复杂性上尿路结石的一线治疗手段［1］。自经皮肾镜诞生以来，X线定位下的穿刺技术仍是世界范围内的主流方式，其优势在于术者可以直观的通过X线定位判断穿刺的位置和扩张的深浅。但手术时间长，穿刺部位的不精确，无法对X线阴性结石进行定位，术中需要接受较多的射线辐射是其弊端［2－3］。在此项技术传入我国的早些年，国内各单位对这项技术的认识、理解水平不一，具体操作方法有很大的差异，导致学习曲线长，也为患者带来极大的危险；在开展此技术时经常由于存在技术瓶颈导致严重手术并发症的发生，使该技术的开展和推广遭遇阻力。自2004年起，我们开始倡导采用B超引导下的穿刺方式，通过“两步法”逐步建立标准通道进行手术［4］。B超定位的优势在于穿刺定位精确，所需设备简单，操作快捷，避免了穿刺过程损伤周围脏器，同时也避免了射线辐射。经皮肾通道的建立过程是手术的关键步骤，也是容易出现并发症的过程［5］。两步法的发明在一定程度上减少了通道意外严重并发症的可能。但其缺点是学习曲线较长，通道建立过程无法进行实时观察，通道扩张过程主要通过术者的经验和自身的感觉，容易导致通道建立过程中肾实质的损伤及位置的偏移。即便如此，通过我们大样本的研究发现，B超定位两步法手术的安全性及有效性要明显高于X 线定位手术［6］。近些年使用球囊扩张建立通道日趋成为另外一种通道建立方式，我们发现，使用B超定位联合球囊扩张方式可以实时全程监测通道建立过程，减少了传统B超定位在建立通道过程中出现的“盲区”，使得通道建立过程更加清晰明了，对于一些初学者或者既往有瘢痕肾脏，通道建立困难的患者是一个非常不错的选择。我中心采用此项技术进行了百余例的临床观察，现将该技术的关键及手术要点报道如下。 -
学习曲线在微创治疗腰椎间盘突出症的研究进展
微创脊柱外科自20世纪90年代初至今发展迅速，随着微创理念的兴盛和医学思维的更新，脊柱外科医师为减少手术入路中的相关损伤的同时获得良好的疗效，开始涉足更多的手术方法。随着各种脊柱微创术式的出现，“学习曲线”应运而生，如何正确认识微创外科领域成长的学习曲线也已成为当代外科临床研究的焦点。了解学习曲线能促进技术水平的提高？带着这种思考，本文就学习曲线的历史、目的和意义、评价标准、困境和思考进行阐述，并对近年来学习曲线在微创治疗腰椎间盘突出症的临床应用作一综述。
