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加速康复外科在肝门部胆管癌根治术中的临床价值
目的 探讨加速康复外科(ERAS)处理措施术后早期肠内营养(EEN)在肝门部胆管癌根治术中的临床价值.方法 回顾性分析2006年7月至2014年9月南京医科大学鼓楼临床医学院收治的48例行肝门部胆管癌根治术患者的临床资料.24例患者术后行EEN为EEN组,24例患者术后行完全肠外营养(TPN)为TPN组.术后定期监测血清肝功能指标.血清Alb＜ 30 g/L时,予10％人血Alb 10 g静脉输注.比较两组患者术后第3、7天血清肝功能指标水平,术后肛门排气时间,术后Alb输注量,术后并发症(切口感染、腹腔感染、胸腔积液、腹腔积液及胆汁漏)发生情况及术后住院时间.采用门诊和电话方式进行随访,随访时间截至2014年9月.正态分布的计量资料以面±s表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用x2检验.结果 两组患者均治愈出院,无围术期死亡.EEN组患者EEN全过程耐受良好,无严重肠内营养并发症发生,无一例中止EEN.EEN组患者术后第3天GGT为(108±73) U/L,与TPN组患者的(225±121) U/L比较显著降低,差异有统计学意义(t=4.041,P ＜0.05);两组患者术后第7天GGT分别为(142±86) U/L和(183±107) U/L,两组比较,差异无统计学意义(t=1.477,P＞0.05);EEN组患者术后肛门排气时间和术后住院时间分别为(73±18)h、(15±4)d,与TPN组患者的(97±21)h、(18±4)d比较均显著缩短,EEN组患者术后Alb输注量为(44 ±29)g,与TPN组患者的(101±92)g比较显著减少,差异均有统计学意义(t=4.295,2.615,2.916,P＜0.05).所有患者术后获得随访,随访时间为1～71个月,中位随访时间为10个月,无因术后并发症再次入院患者.结论 EEN应用于肝门部胆管癌根治术后患者,可促进患者肠功能恢复,缩短术后住院时间,减少外源性Alb补充,有利于患者术后加速康复.
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计算机辅助手术规划系统在复杂肝门部胆管癌根治性切除术中的应用
目的 评价计算机辅助手术规划系统在复杂肝门部胆管癌切除术中的应用价值.方法 回顾性分析2008年1月至2009年12月解放军总医院收治的15例复杂肝门部胆管癌患者的临床资料,通过计算机辅助手术规划系统对患者的CT扫描数据进行三维重建及术前评估,包括肿瘤与相邻脉管的解剖关系、肝脏体积、可切除性等,评估的准确性通过术中及术后结果验证.术前预切除肝脏体积与术后实际切除肝脏体积的相关性检验采用Pearson等级相关分析,三维和二维方法计算的肝脏体积间的比较采用配对t检验,误差率的比较采用x2检验.结果 15例患者均接受了根治性切除,其中扩大半肝切除8例、肝脏左右三区切除7例.术前三维重建对重要血管及胆管解剖学评估结果与术中所见相符.三维方法评估门静脉和肝动脉受累的敏感度、特异度和准确率分别为100.0％、72.7％、72.7％和100.0％、78.6％、78.6％.术前预切除肝脏体积与术后实际切除肝脏体积呈正相关(r =0.974,P ＜0.05).三维和二维方法计算的预切除肝脏平均体积分别为(458±86)m]和(491±103) ml,两者比较,差异无统计学意义(t=-1.911,P＞0.05)；两种方法计算的肝脏切除体积的平均误差率分别为4.7％和7.2％,两者比较,差异无统计学意义(x2 =2.381,P＞0.05).本组患者手术并发症发生率为5/15,均经保守或介入治疗痊愈.结论 计算机辅助手术规划系统有助于复杂肝门部胆管癌根治性切除术的术前评估,对提高手术的安全性和准确性有重要临床意义.
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联合精准半肝切除治疗肝门部胆管癌
目的 探讨联合精准半肝切除治疗肝门部胆管癌的疗效及术前精准评估的应用价值.方法 回顾性分析2009年1月至2012年10月西安交通大学医学院第一附属医院采用联合精准半肝切除术治疗38例肝门部胆管癌患者的临床资料.患者术前分别行B超、CT、MRCP、CT血管造影等影像学检查以及肝功能等实验室检查.7例梗阻性黄疸患者,5例行PTCD、2例行ENBD.根据影像学检查结果确定手术方式.分析肝门部胆管癌手术切除情况,比较手术前后肝功能指标变化,术后并发症情况,术后病理检查结果以及预后的影响因素.计数和计量资料分别采用x2和t检验,Kaplan-Meier法绘制生存曲线,生存分析采用Log-rank检验,多因素分析采用COX比例风险模型.结果 38例患者术前均行B超、CT、MRCP检查,其阳性检出率分别为65.8％ (25/38)、71.1％ (27/38)、89.5％ (34/38),5例行CT血管造影检查者均为阳性表现.全组患者行联合左半肝切除28例,联合右半肝切除10例,其中联合尾状叶切除22例、联合门静脉部分切除并重建4例(肝左静脉补片修补1例)、联合肝动脉切除12例(肝动脉重建3例).R0切除32例、R1切除4例、R2切除2例.全组患者术后肝功能指标TBil、DBil、ALP、GGT、ALT及AST较术前均显著改善,两者比较,差异均有统计学意义(t=7.799,8.445,5.697,6.633,4.469,4.140,P＜0.05).全组患者围手术期死亡2例,病死率为5.3％ (2/38)；术后并发症主要为胆汁漏和肝功能不全,其发生率分别为28.9％ (11/38)和21.1％ (8/38).术后病理检查结果:浸润型腺癌31例、结节性腺癌5例、黏液腺癌1例、腺鳞癌1例.联合半肝切除术后患者第1、2、3年总体生存率分别为66％、37％、21％,半数生存时间为22.0个月,R0切除与R1/R2切除,N0期与N1/N2期患者生存率比较,差异有统计学意义(x2=4.516,10.397,P＜0.05).多因素分析结果显示:切缘癌细胞残留和淋巴结转移与预后相关.结论 联合精准半肝切除可提高肝门部胆管癌的根治性切除率和疗效.术前全面的影像学和肝功能检查精确评估肝门部胆管癌的可切除性,术前选择性减轻黄疸治疗是降低术后并发症和病死率的关键.
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三维可视化系统在肝门部胆管癌治疗中的应用
目的 探讨三维可视化系统在肝门部胆管癌治疗中的应用价值.方法 回顾性分析2012年1月至9月厦门大学附属成功医院收治的10例肝门部胆管癌患者的临床资料,采用三维可视化系统将CT二维图像转换成三维图像,测量肝脏体积、肿瘤体积、预切除肝脏体积、剩余肝脏体积,并在三维图像上制订预手术方案,模拟肿瘤切除,按照根治理念进行手术,术后比较实际手术方案与预手术方案的区别.术前预切除肝脏体积与术后实际切除肝脏体积的相关性检验采用Pearson等级相关分析.结果 本组10例患者均成功进行三维重建,测得平均肝脏体积为(1496±162) ml,肿瘤平均体积为(67±18) ml,预切除肝脏平均体积为(335±241)ml,剩余肝脏平均体积为(1140±197)ml.预切除肝脏体积的平均误差率为6.4％.本组患者按照根治性切除原则进行手术方案制订,左半肝切除4例、右半肝切除2例、局部切除3例、姑息性切除1例.模拟手术方案与实际手术方式符合率为9/10.实际行R0切除7例、R1切除1例、姑息性切除2例,其中l例行限制性门静脉动脉化.根据术中探查证实,术前三维可视化重建对重要血管、胆管及肿瘤的解剖学评估结果与术中所见大致相符.术前三维可视化对肿瘤分型诊断准确率为8/10.实际切除肝脏平均体积为(325±258) ml,术前预切除肝脏体积与术后实际切除肝脏体积呈正相关(r=0.902,P＜0.05).结论 三维可视化系统在肝门部胆管癌治疗中具有一定的临床应用价值.
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肝门部胆管癌术前减轻黄疸对外科治疗的影响
目的 探讨术前彻底减轻黄疸对肝门部胆管癌半肝切除治疗的影响.方法 回顾性分析2007年1月至2012年1月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的18例行半肝切除术前彻底减轻黄疸的肝门部胆管癌患者(减轻黄疸组)的临床资料,与同期24例半肝切除术前未行减轻黄疸治疗的肝门部胆管癌患者(未减轻黄疸组)的临床资料进行比较.分析两组患者术前、术中情况(手术时间、出血量、输血量)和术后并发症等的差异.计量资料组间比较采用t检验,计数资料采用x2检验.结果减轻黄疸治疗后,患者的平均TBil、DBil、ALT分别为(27±5)μmol/L、(22±6)μmol/L、(52±42) U/L,分别与治疗前的(287±120)μmol/L、(212 ± 86) μmol/L、(267±180) U/L比较,差异有统计学意义(=4.33,6.61,4.19,P＜0.05).减轻黄疸组患者行左半肝切除术14例、右半肝切除术4例,R0切除率为16/18.未减轻黄疸组患者行左半肝切除术11例、右半肝切除术13例,R0切除率为83.3％ (20/24).两组患者R0切除率比较,差异无统计学意义(x2=1.09,P＞0.05).减轻黄疸组和未减轻黄疸组患者手术时间分别为(5.0±0.8)h和(6.3±1.5)h,术中出血量分别为(562±207) ml和(815±463) ml,术中输血量分别为(430±317) ml和(750±146) ml.两组比较,差异均有统计学意义(t=4.77,7.80,4.65,P＜0.05).减轻黄疸组和未减轻黄疸组患者术后并发症发生率分别为3/18和75.0％ (18/24),其中术后出血发生率分别为1/18和33.3％ (8/24),术后肝功能衰竭发生率分别为1/18和33.3％ (8/24),两组比较,差异均有统计学意义(x2=5.14,7.58,7.58,P ＜0.05).结论 肝门部胆管癌患者行半肝切除术前有效减轻黄疸能缩短手术时间,减少术中出血量和术后并发症的发生.
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肝门部胆管癌的手术治疗
目的 总结肝门部胆管癌的手术治疗经验.方法 回顾性分析2007年1月至2011年12月哈尔滨医科大学附属第一医院同一医疗组手术治疗的88例肝门部胆管癌患者的临床资料.所有患者术前经影像学检查确诊,并根据黄疸程度及剩余肝脏体积进行术前辅助治疗,行PTCD 19例、门静脉栓塞4例.基本手术方式为肝门部胆管癌切除+肝十二指肠韧带骨骼化+胆管空肠Roux-en-Y吻合术,并常规放置支撑管引流6个月.计数资料采用x2检验,以Kaplan-Meier法计算生存率,生存分析采用Log-rank检验.结果 88例手术治疗的患者中,58例(含11例PTCD治疗者)行肝门部胆管癌切除术,其中43例(含4例术前门静脉栓塞者)为R0切除,15例为姑息性切除；30例行内和(或)外引流术.联合肝切除22例(包括左半肝切除9例、扩大左半肝切除2例、左半肝联合尾状叶切除7例、右半肝切除4例),联合胰头十二指肠切除7例,联合肝固有动脉切除3例(重建2例),联合门静脉管壁部分切除2例.按改良Bismuth-Corlette分型,88例患者中Ⅰ型17例、Ⅱ型19例、Ⅲa型21例、Ⅲb型20例、Ⅳ型11例.58例肝门部胆管癌切除术患者中,19例出现各种术后并发症,2例术后30 d内死亡.本组共73例患者获得随访,总体1、3、5年生存率分别为68.5％、28.8％、11.0％.37例R0切除患者、14例姑息性切除患者及22例引流患者1年生存率分别为94.6％、78.6％、18.2％；3年生存率分别为43.2％、35.7％、0;5年生存率分别为18.9％、7.1％、0.R0切除患者生存率高于姑息性切除患者(x2=4.77,P＜0.05)；姑息性切除患者生存率高于内和(或)外引流患者(x2=13.26,P＜0.05).结论 手术治疗肝门部胆管癌,应力求R0切除,尽量避免单纯性胆汁引流；术前充分而高效的肝功能恢复与储备能确保手术的疗效.
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肝外胆管癌48例的病理与诊治分析
肝外胆管癌为胆道系统中较少见的恶性肿瘤,其部位隐蔽,缺乏特异性临床表现,早期诊断较为困难,当出现症状时往往失去手术根治机会,预后及疗效不佳,平均5年生存率不到10%[1].
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S100与MMP-7在胆管癌神经浸润转移中的表达及意义
目的 探讨S100与MMP-7在胆管癌组织中的表达及其与胆管癌神经浸润转移的作用和相关关系.方法 采用免疫组织化学方法检测36例胆管癌及癌旁组织中S100与MMP-7的表达,并结合临床资料进行分析.结果 胆管癌组织中S100、MMP-7的表达阳性率分别为61.11%(22/36)、83.33%(30/36),而在癌旁组织中S100、MMP-7的表达阳性率分别为30.56%(11/36)、0(0/36);胆管癌组织中神经浸润阳性率与S100的表达水平呈显著相关性(r=0.337,P<0.05),与MMP-7表达水平无相关性(r=0.189,P<0.05);S100与MMP-7的表达水平呈正相关(r=0.08,P<0.05);S100和MMP-7的表达与胆管癌病人生存期相关,表达阳性者预后差(χ2=9.960、5.98,P<0.05).结论 S100与MMP-7的异常表达共同参与了胆管癌的发生发展,可能与胆管癌的神经浸润转移有关,二者可作为判断胆管癌预后的指标.
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MRI平扫、增强及MRCP在肝门胆管癌中的诊断价值
目的 探讨MRI平扫、增强及磁共振胰胆管成像(MRCP)在肝门部胆管癌诊断中的价值.方法 收集经手术病理证实的肝门部胆管癌病例13例,回顾分析其影像学表现,MRI检查采用T2加权(T2WI)和T1加权(T1WI)序列平扫、3DT1加权加脂肪抑制(T1WI-FS)动态增强扫描,所有病例均做MRCP.结果 13例肝门部胆管癌均可见肝门包块,肝内胆管扩张,动态增强扫描显示12例包块呈逐渐强化.1例动脉期显示强化.MRCP定位诊断率100%.按Bismuth分型,Ⅱ型6例,Ⅲa型2例,Ⅲb型3例,Ⅳ型2例.病理证实高分化腺癌7例,中分化腺癌4例,低分化腺癌2例.结论 MRI平扫及动态增强扫描并与MRCP结合对肝门部胆管癌有较高的诊断价值.
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p185、p53、bcl-2和nm23H1蛋白在胆管癌组织的表达及其意义
目的 探讨p185、p53、bcl-2和nm23H1蛋白在胆管癌组织表达的表达及临床意义.方法 应用免疫组化方法检测46例胆管癌和10例正常胆管组织中p185、p53、bcl-2及nm23H1蛋白表达,并结合临床病理特征进行分析.结果 胆管癌中p185及p53阳性表达率均显著高于正常胆管组织(χ2=8.50、5.30,P<0.05),而bcl-2及nm23H1阳性表达率显著低于正常胆管组织(χ2=5.91、4.08,P<0.05).p185、p53高表达和bcl-2、nm23H1低表达与胆管癌的分化程度、TNM分期和转移相关(χ2=4.00～6.88,P<0.05).结论 p185、p53、bcl-2和nm23H1蛋白可作为评估胆管癌生物学行为和预后的参考指标.
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肝门胆管癌的诊断与治疗
①目的讨论肝门胆管癌的诊断及治疗经验.②方法对1995年1月～2003年10月收治的行手术治疗的86例肝门胆管癌病人的临床资料进行回顾性分析.③结果 86例病人按Bismuth分型,属Ⅰ型16例,Ⅱ型5例,Ⅲa型13例,Ⅲb型14例,Ⅳ型38例.全部病人经过充分的术前准备后行剖腹探查,其中行根治性切除术42例,姑息性切除术26例,引流术18例.本组术后院内死亡1例,胆漏8例,膈下脓肿2例,肝脓肿1例.本组86例有52例获得随访,术后1年生存率45.2%,术后3年生存率23.4%.④结论肝门胆管癌应积极手术治疗,对不能切除的病人可以进行胆管引流术或外科旁路手术.
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肝内胆管结石并发肝内胆管癌的研究进展
肝内胆管结石合并肝内胆管癌,由于难于早期发现,根治性切除机会较少,预后不佳.本文结合国内外文献,就肝内胆管结石合并肝内胆管癌基础及临床研究进展作一综述.
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肝内胆管黏液性乳头状胆管细胞癌7例
回顾性分析7例肝内胆管黏液性乳头状胆管细胞癌(intraductal papillary mucinous neoplasm of the intrahepatic bile ducts,IPMN-B)的临床资料,IPMN-B是临床上一种罕见的胆管恶性肿瘤,误诊率高,综合运用超声、电子计算机X线断层扫描(computed tomography,CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等检查方法可对疾病进行辅助诊断,在胆管内占位及胆管显著扩张的诊断中具有重要意义.
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ChRM3对胆管癌神经浸润的影响
目的 探讨毒蕈碱型乙酰胆碱受体M3(ChRM3)对胆管癌神经浸润的影响.方法 采用免疫组织化学方法检测60例胆管癌组织及30例正常胆管组织中ChRM3的表达水平;建立小鼠背根神经节(DRG)与胆管癌细胞RBE体外共培养模型,并加入ChRM3激动剂(匹罗卡品)及其拮抗剂(阿托品),通过观察神经纤维的生长和胆管癌RBE细胞对DRG和周围神经纤维的黏附及浸润,检测ChRM3在匹罗卡品和阿托品作用下对胆管癌RBE细胞浸润DRG及周围神经纤维的影响.结果 ChRM3在胆管癌组织中的阳性表达率高于正常胆管组织,差异有统计学意义(P<0.01).神经浸润在胆管癌中发生率为91.7％(55/60).DRG-RBE细胞共培养模型中加入匹罗卡品后,RBE细胞浸润DRG及周围神经纤维的细胞数明显增加,差异有统计学意义(P<0.05),这种作用在加入阿托品后明显减弱,差异有统计学意义(P<0.05).而将阿托品单独作用于胆管癌组织,神经浸润结果与对照组比较无明显差异(P>0.05).结论 ChRM3参与了胆管癌神经浸润过程,可能为抑制胆管癌的神经浸润提供了新治疗靶点.
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胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸
目的 报道金属内支架成型术治疗12例恶性阻塞性黄疸的初步经验.方法所有患者均行PTC检查,了解胆管梗阻部位、程度和范围.然后在透视下选择性穿刺理想的右肝管,引入导丝设法使其越过阻塞段后,交换硬导丝后置入适宜的国产金属内支架,同时经支架内引入内外引管,待支架扩张良好后撤除引流管.结果12例患者共置入支架14枚,支架扩张满意.9例黄疸于2-4周完全消退,其中3例1周后死于肝肾综合征,2例术后2周自动出院失访.跟踪随访9例;2例存活6个月,3例存活11个月,2例随访4-6个月仍存活,另2例已存活2年余,支架置入术后有8例患者分别进行了1-5次的介入化疗栓塞.结论经皮肝穿刺胆道支架引流术是治疗恶性阻塞性黄疸的有效的姑息性治疗方法,可明显缓解黄疸,提高患者的生存质量,结合其他治疗如介入化疗/栓塞可有限的延长患者生存时间.
