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胃癌术后早期经鼻肠管输注营养支持的护理
2003年1月至2004年3月,我科共收治胃癌患者68例.男39例,女29例;年龄40～76岁.其中高分化腺癌23例,中分化腺癌27例,低分化癌13例,黏液腺癌5例.行根治性胃切除术38例,全胃切除10例,远端胃切除9例,近端胃切除2例;姑息性切除术5例;胃空肠吻合术4例.术后12～24h即予经鼻肠管输注营养支持.
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腹腔镜胃癌根治术46例体会
我科自2012年7月至今,对79例胃癌患者行腹腔镜探查,施行腹腔镜胃癌根治术46例,疗效较好.现总结如下.资料与方法一、一般资料 本组46例中,男性29例,女性17例;年龄43～76岁,平均52.1岁.术前均经胃镜检查,活检确诊为胃癌,其中胃底贲门癌15例,胃窦癌31例,均行胸片、腹部增强CT等检查,未发现远处转移.其中行全胃切除18例,远端胃切除28例.
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远端胃切除术后消化道重建方式的研究进展
在我国远端胃切除术是临床开展较为广泛的术式,其主要包括:Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y式三种术式.除此之外,为了改善病人术后生活质量和减少并发症的发生率,一些新的术式成为研究的热点,包括:BillrothⅡ式+Braun吻合;uncut Roux-en-Y;空肠间置;双通道;空肠储袋;保留幽门的胃切除术等.目前对于远端胃切除术后消化道重建国际上尚无统一标准.总的来说,应该在不违背消化道重建原则的基础上,结合病人的具体情况及术者经验选择消化道重建方式.
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腹腔镜早期胃癌根治术113例
由于腹腔镜及内窥镜技术的进步,早期胃癌的微创治疗成为现实[1].腹腔镜下胃切除(LAG)不仅仅限于远端胃切除,也应用到近端胃切除及全胃切除中[2-3].与传统开腹手术相比,LAG术后病人疼痛轻,日常生活恢复更快,住院时间短,生活质量更高[4].但LAG治疗恶性肿瘤仍然存在一定争议.为了观察LAG治疗早期胃癌的短期和长期临床结果,我们对2007年5月至2011年11月我院普通外科行LAG术113例早期胃癌病人的临床资料进行了回顾性分析.
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胃血管瘤并腹腔积血一例
胃血管瘤是一种罕见的胃良性肿瘤，国内外报告极少。我院接诊1例，经手术病理证实，报告如下。 患者，男，48岁。因腹痛、腹胀4小时入院。查体：BP 14/9kpa，面色苍白，四肢冷，腹圆隆，未见肠型，腹肌稍紧，剑下及右肋下压痛明显，叩诊腹水征(±)，肠鸣音存在。实验室检查：HGB105g/l，RBC3.57×1012/l，WBC24.2×109/l，PLT319×109/l。 CT平扫：(因临床拟诊胰腺炎，禁止饮食，故未做胃肠准备。)肝脾外周见条带状低密影，CT值25～40HU，网膜囊见混杂密度影，于肝左叶左后方见一椭圆形混杂密度影，边缘尚清，大小约3cm×4cm，其周边见带状低密影环绕(图1)。CT诊断：腹腔积血，多为肝左叶旁肿瘤破裂所致。 手术：取上腹部正中切口入腹，见腹腔积血约2000ml，血凝块200g，胃窦小弯侧包块4cm×4cm，活动性出血，胃周边淋巴结未及肿大，肝脾胰未见异常。清除积血及凝血块，行连同包块的远端胃切除，毕Ⅰ式吻合。术后诊断：胃小弯包块，血管瘤破裂出血? 病理诊断：胃窦部慢性萎缩性胃炎、胃小弯侧海绵状血管瘤破裂出血。 讨论胃血管瘤罕见。一般认为本病源自中胚层组织的胚胎残余。包括海绵状、毛细血管及其混合型等几种类型，肿瘤位于胃粘膜下层或/及浆膜下。本病可发生于任何年龄，以40～60岁发病率较高。临床上无特殊症状体征，多以上腹痛、黑便、贫血为主要症状，术前诊断不易。本例肿瘤发生于胃窦部，向腹腔内破裂出血，实为少见。
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两孔法腹腔镜远端胃癌根治术的初步经验
目的 探讨两孔法腹腔镜远端胃癌根治术(DPLDG)的近期疗效及美容效果.方法 南方医科大学南方医院普通外科2016年11月至2018年8月对连续收治拟行远端胃癌根治术的30例患者进行了DPLDG.病例纳入标准:(1)年龄18～75岁;(2)活体组织病理学检查证实为胃腺癌;(3)肿瘤位于胃中下部,拟行远端胃癌根治术;(4)术前肿瘤临床分期为cT1b～T2N0～N1M0;(5)肿瘤直径≤3 cm;(6)美国东部肿瘤协作组评分(ECOG)0～1分;(7)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级;(8)按加速康复外科(ERAS)流程行围手术期处理.排除既往有上腹部手术史(胆囊切除术除外)、合并其他恶性肿瘤以及体质指数≥30 kg/m2者.使用自主研发的单孔多通道操作装置(厦门,施爱德;3个通道分别作为观察孔、主刀主操作孔和助手操作孔)于脐下或左侧绕脐取3～4 cm切口置入;于右侧锁骨中线肋缘下置入5 mm戳卡,作为副操作孔及引流管位置;悬吊肝脏.手术步骤:使用常规腹腔镜操作器械,进入网膜囊后,沿横结肠往脾曲游离,于根部结扎胃网膜左血管,清扫No.4sb淋巴结;沿胃大弯清扫No.4d淋巴结;沿横结肠继续游离,分离胃系膜和横结肠系膜,于根部结扎胃网膜右动脉,清扫No.6淋巴结;用直线切割闭合器离断十二指肠球部,于根部结扎胃右动脉并清扫No.5淋巴结;在胰腺上缘胰后间隙游离腹腔干、肝总动脉、脾动脉和胃左动静脉,结扎胃左血管,清扫No.9、No.8a、No.11p及No.7淋巴结;显露门静脉左侧壁,清扫No.12a淋巴结;沿胃小弯游离清扫No.1、No.3淋巴结;于肿瘤近端4～5 cm用直线切割闭合器离断胃体,在腔内行Roux-en-Y吻合或Billroth II式吻合;经右上腹副操作孔于胃空肠吻合口附近留置1根引流管.观察分析30例患者的近期疗效(包括手术时间、术中出血量、增加戳孔率、中转开腹率、淋巴结检出数目、术后首次排气时间、术后首次进食流质饮食时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间、追加使用镇痛药物率及术后30d内并发症发生率等)和美容评分(患者自评,分别为伤口瘢痕满意程度评分、伤口瘢痕评分和伤口瘢痕分级,总分数低3分,高24分,评分越高,美容效果越好).结果 全组患者手术过程中未发生严重并发症,无死亡病例.手术时间为(197.8±46.9)min,术中出血量中位数30(四分位间距为31.25)ml,淋巴结检出数目为(38.7±14.1)枚,增加戳孔率为3.3％(1/30),无中转开腹手术.术后首次排气时间为(45.3±18.9)h,首次进食半流质饮食时间为(87.6±35.6)h,拔除引流管时间为(101.8±58.0)h;80.0％(24/30)的患者不需要追加使用镇痛药物,术后住院时间为(6.1±2.1)d.术后30 d并发症发生率为16.7％(5/30),分别为腹腔出血、淋巴漏和肠梗阻各1例以及腹腔感染2例.全组患者术后美容评分(22.1±1.3)分,96.7％(29/30)的患者美容评分18～24分.结论 DPLDG安全可行;对于患者的术后恢复、减轻疼痛及美容具有优势.
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远端胃切除术后的消化道重建
尽管远端胃切除术后消化道重建方式多种多样，但在我国，BillrothⅠ和BillrothⅡ式仍然是主流的重建方式。 Roux-en-Y、间置空肠、间置空肠储袋、双通道和保留幽门的重建方式以及适于腹腔镜下手术的重建和吻合技术方法，近年逐渐增加，且成为研究的热点。虽然消化道重建目前尚无统一而明确的规范，但结合患者的实际情况、经济状况、社会因素以及术者的技术水平，合理地选择与应用佳的重建方法，是业界的共识。
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从功能角度考虑全胃切除后消化道重建
标准的胃癌根治术主要包括胃切除范围、淋巴结清扫和消化道重建3个部分。胃切除范围已形成定式（T2以上局限性的肿瘤需3 cm，浸润型需5 cm以上，如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤边缘全层进行快速病理检查；T1期肿瘤在内镜活检明确边缘后，可考虑缩小范围的手术）。近些年，关于胃周淋巴结清扫的问题，东西方观点也已逐渐统一，达成了以D2淋巴结清扫为基础的共识［1-2］。然而，胃癌切除术后消化道重建方式目前已达上百种，却至今没有大家公认的方法。远端胃切除消化道重建方式争议不大，但近端胃切除和全胃切除术后的重建方式各国学者们一直争议不断。尤其是全胃切除术后消化道重建方式占的比例大，变化繁杂。笔者经过梳理分析后发现，其主要是围绕下面3个思路进行演进。
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全腹腔镜食管-空肠侧侧吻合
自1991 Kitano 等［1］首次报道腹腔镜胃癌手术以来，腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。目前，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性和有效性已获认可［2-4］。随着腹腔镜器械的发展和腔镜外科医生操作技术的提高，腹腔镜胃癌根治术已经从远端胃切除扩展到全胃切除。胃体癌行腹腔镜根治性全胃切除术包括D2淋巴结清扫和消化道重建两个部分。其中，腹腔镜下淋巴结清扫由于腹腔镜特有的放大效应和清晰的视野及良好的显露，现已逐渐被外科医生应用及掌握。但是，全胃切除术后全腹腔镜消化道重建仍为操作难点。腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式多样，而Roux-en-Y吻合可有效地减少反流性食管炎，并可维持较好的营养状态，是目前胃体癌全胃切除术后消化道重建的主要术式［5-9］。而全腹腔镜下食管-空肠吻合，是腹腔镜全胃切除术消化道重建的重点与难点，其包括直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合、圆形吻合器行食管-空肠端侧吻合等不同方式，各有利弊，对行腹腔镜全胃切除术后的胃体癌患者，如何选择理想的消化道重建方式，是目前争论的焦点。
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中国特色的左侧后入路
自1994年日本Kitano等［1］报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜在胃癌领域的发展已有20余年。随着腹腔镜技术的成熟与规范化，我国近年来腹腔镜胃癌手术得到了越来越多的开展。然而，由于胃的血供丰富、解剖层面较多、淋巴结清扫复杂和重建方式多样，故其手术难度相对较大，学习曲线较长［2］。选择正确的手术入路是顺利实施腹腔镜胃癌手术的基础。
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小切口辅助BiIIrothⅠ式消化道重建
腹腔镜下远端胃切除术治疗早期胃癌作为标准术式已经确立。伴随着高级别循证医学研究成果的问世，日本胃癌治疗指南2014年第4版已将其作为标准的常规性治疗［1］。腹腔镜下远端胃切除术后的消化道重建方式有BillrothⅠ式和BillrothⅡ式及Roux-en-Y法，重建途经包括辅助切口、手辅助或完全腔镜下。迄今为止，日本和韩国的消化道重建以BillrothⅠ式、经辅助切口为主流。在腹腔镜下进行消化道重建的历史进程中，经辅助切口重建技术扮演了重要的角色。但自2002年Kanaya等［2］提出Delta-shaped anastomosis （三角吻合）的全腹腔镜下消化道重建后，完全腹腔内进行消化道吻合重建的腹腔镜胃切除术日趋增多，也由此派生出辅助切口还是完全腹腔镜下进行吻合重建的争论。
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消化性溃疡胃部分切除后幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌在消化性溃疡的发病中起重要作用,药物治疗有效,但易复发,尤其是不规律用药后.远端胃切除或迷走神经切断术后有时溃疡会复发.本文探究部分胃切除后残留胃幽门螺杆菌感染与溃疡复发的关系.
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SiewertⅡ／Ⅲ型食管胃结合部腺癌术后消化道重建术式的选择
胃食管结合部腺癌（ adenocarcinoma of esophagogastric ，AEG）据Siewert分型可分为3型。对于Ⅰ型，经胸或左胸腹联合切口较为常用。而对于Ⅱ／Ⅲ型AEG，手术入路主要有经胸、经腹及经胸腹联合切口。在保证手术根治性的情况下经裂孔的食管下段切除术加下纵隔淋巴清扫可作为Ⅱ／Ⅲ型AEG的治疗手段。Ⅱ／Ⅲ型AEG切除方式根据肿瘤位置、大小及转移进行选择主要有近端胃切除（proximal gastrectomy，PG）及全胃切除（total gastrectomy，TG），其术后并发症及长期预后孰优孰劣尚存争议。 TG和PG术后各种消化道重建术式均可预防一定的术后反流症状，TG尚无公认的佳术式，而PG术后消化道重建术式主要有食管胃吻合法、食管空肠吻合法及间置空肠法。只有通过充分考虑根治性效果及术后并发症，才能选择相应的手术切除方式和消化道重建术式。
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根治性远端胃切除后3种消化道重建方式的疗效比较
目的 探讨根治性远端胃切除术后理想的消化道重建方式.方法 回顾性分析2010年1月至2013年1月期间于第四军医大学附属西京消化病医院接受根治性远端胃切除术的862例患者的临床及随访资料,根据消化道重建方式分为Roux-en-Y组、BillrothⅡ式吻合+Braun组(B-Ⅱ+Braun组)及Billroth Ⅰ式吻合组(B-Ⅰ组),再按性别、年龄(差异＜5岁)、肿瘤直径(差异＜1 cm)、肿瘤pT分期及肿瘤pN分期为匹配变量,行Gmatch配比以减少组间患者临床病理学特征的差异后,比较3组的围手术期相关指标、术后近期(30 d内)并发症、术后1年以上胃镜复查结果及术后生存情况.结果 ①围手术期相关指标.3组患者的手术时间、术后首次进半流食的时间及术后住院时间均不同(P＜0.050):B-Ⅰ组的手术时间短于Roux-en-Y组和B-Ⅱ+Braun组(P＜0.012 5),但Roux-en-Y组和B-Ⅱ+Braun组比较差异无统计学意义(P＞0.012 5);B-Ⅰ组术后首次进半流食的时间较B-Ⅱ+Braun组早(P＜0.012 5),但Roux-en-Y组和B-Ⅱ+Braun组比较、Roux-en-Y组和B-Ⅰ组比较差异均无统计学意义(P＞0.0125);B-Ⅱ+Braun组和B-Ⅰ组的术后住院时间均短于Roux-en-Y组(P＜0.012 5),但B-Ⅱ+Braun组和B-Ⅰ组比较差异无统计学意义(P＞0.012 5).②术后近期并发症.Roux-en-Y组、B-Ⅱ+Braun组及B-Ⅰ组分别发生并发症4例(12.5％,4/32)、2例(6.2％,2/32)及1例(3.1％,1/32),但3组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.495).③术后1年以上胃镜复查结果.3组患者的反流性胃炎、胆汁反流及反流性食管炎的发生率均不同(P＜0.050):Roux-en-Y组的反流性胃炎、胆汁反流及反流性食管炎发生率均低于B-Ⅱ+Braun组和B-Ⅰ组(P＜0.012 5),但B-Ⅱ+Braun组和B-Ⅰ组的反流性胃炎、胆汁反流及反流性食管炎发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.012 5).④生存情况.Roux-en-Y组、B-Ⅱ+Braun组及B-Ⅰ组的3年生存率分别为70.0％ (21/30)、73.3％ (22/30)及75.0％ (24/32),且3组患者的生存曲线比较差异无统计学意义(P=0.911).结论 Roux-en-Y吻合的抗反流效果显著;B-Ⅰ式吻合的操作简单、手术时间短、术后恢复快且符合生理结构.二者均可在根治性远端胃切除术消化道重建中优先选用.
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远端胃癌手术后消化道重建方法的研究进展
目的 总结远端胃癌手术后Billroth Ⅰ(毕Ⅰ)式胃十二指肠吻合、BillrothⅡ(毕Ⅱ)式胃空肠吻合及Roux-en-Y式胃空肠吻合的研究进展.方法 收集近10年有关远端胃癌根治手术后消化道重建方法的比较研究文献,归纳总结3种重建方法的优缺点和适应证.结果 远端胃癌根治术后行毕Ⅰ式胃十二指肠吻合的优势显著,该手术操作简便,符合胃肠道生理,但受肿瘤病变大小和幽门受侵程度的影响,适用于幽门没有受侵的远端胃癌.毕Ⅱ式胃空肠吻合不受肿瘤大小限制,操作简便,并发症相对较多.Roux-en-Y式胃空肠吻合的适应证广,降糖和减重效果明显,但操作复杂.改良的非离断式Roux-en-Y胃空肠吻合在腹腔镜手术时相对简便易行.结论 3种重建方式各有其利弊,应根据具体情况作出选择.
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贵州省消化道重建专家共识（2014版）
消化道重建是消化道手术中的关键步骤，很多外科医生“重切除而轻重建”，导致重建后发生并发症，甚至严重影响病人的生活质量及生存。为了更好地规范我省消化道重建技术，在解读2014年《中国实用外科杂志》发表的“消化道重建基本原则与基本技术”［1］技术基础上，结合我省实际情况，对消化道重建手术技术及缝合材料的选择进行总结和规范，以期为我省临床医生开展消化道重建手术提供规范化的指导依据。消化道重建有很多不同术式，其中一些还存在争议。我们选取了相对成熟并具有代表性的术式进行了总结和规范，主要涉及5大类18种重点吻合术式，包括：5种胃吻合方式（近端胃切除后的食管胃吻合，远端胃切除后的Billroth Ⅰ或Billroth Ⅱ式吻合，Roux‐en‐Y吻合，全胃切除后Roux‐en‐Y吻合），2种小肠吻合方式（小肠小肠端端吻合、小肠小肠端侧吻合），4种直肠吻合方式（结肠直肠吻合、结肠结肠吻合、回肠结肠吻合、造口），2种胆道吻合方式（胆管端端吻合、胆肠吻合）以及5种胰腺吻合方式（胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜端侧吻合、捆绑式胰腺空肠吻合、胰管空肠侧侧吻合）。现就其消化道重建手术发展历史、愈合机制、重建原则和相关技术、器械、材料及要求叙述如下。
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快速康复外科对根治性远端胃切除患者预后的影响
目的:评价快速康复外科对根治性远端胃切除患者预后的影响.方法:按照随机对照临床试验设计要求,收集广州军区武汉总医院自2013年7至2015年6月,共计162例根治性远端胃切除患者被随机分为快速康复组和传统治疗组,比较两组患者的手术及术后恢复相关评价指标.结果:共计157例患者完成试验,传统治疗组78例,快速康复组79例.快速康复组2例患者因撤销知情同意而出组,传统治疗组3例患者因为无法完成根治性远端胃切除而出组;快速康复组与传统治疗组相比,患者肛门通气时间、排便时间、术后住院时间缩短,总住院费用减少(P＜0.05),术后前三天疼痛缓解明显(P＜0.05);术后并发症无显著性差异(P=0.502).结论:快速康复外科理念应用于根治性远端胃癌患者安全有效,可明显加快术后康复进程.
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原发性胃鳞状细胞癌1例
1 病历摘要患者男性,54岁,因间断性上腹部胀痛不适5月,加重一月入院.查体:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,肤肌软,上腹部偏左有深压痛.无反跳痛,可触及包块,移动性浊音阳性,肠鸣音正常,肛门指诊未触及异常.X线:主动脉硬化,心、肺、膈未见异常.B超:肝、胆、脾、胰均未见异常.手术所见:胃窦部触及一5cm×4cm×4cm的质硬包块,行部分胃切除.病理检查:巨检,手术标本为远端胃切除标本,大弯长16cm,小弯长12cm,距下切小弯侧1cm处,有一4.5cm×4cm×4cm的溃疡型病灶,边缘隆起0.8cm,深1.0cm,边缘不整,底部凹凸不平,表面污秽.溃疡与周围界限较清楚,近溃疡处胃粘膜皱襞局部消失,切面溃疡壁灰白、灰黄相间,质地细腻较硬,病变浸润胃壁全层.小弯侧触及2枚淋巴结.镜检:胃窦癌细胞椭圆形、梭形、核大、较空、核仁清楚,细胞异型性明显,病理核分裂像较多见,癌组织呈巢状,片状分布,并见角化珠形成.病理诊断:胃窦溃疡型鳞状细胞癌Ⅰ级,小弯侧淋巴结查见癌转移1/2.
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三吻合器法和传统手工吻合法在胃窦部癌手术的比较
目的:探讨三吻合器法和手工吻合法在胃窦部癌手术的疗效.方法:108例胃窦部癌患者手术中分别采用三吻合器法(52例)和手工吻合法(56例),观察两种方法的手术时间、患者术后肠蠕动恢复时间、进食时间、输液时间、伤口愈合时间、术后住院时间、术后并发症情况.结果:三吻合器法在手术时间、术后肠蠕动恢复时间、进食时间、输液时间、伤口愈合时间和术后住院时间等方面均优于传统手工吻合法组(P<0.05),三吻合器法患者术后并发症发症率显著低于手工吻合法(P<0.01).结论:在胃窦部癌手术中,与手工吻合法相比,应用三吻合器法具有方便、快捷和可靠的优点,并且可以降低术后并发症的发生率.
