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杂交手术治疗胸腹主动脉病变
目的 总结近年来应用传统开放手术和腔内修复杂交技术治疗胸腹主动脉病变的经验及效果.方法 2008年6月至2011年9月收治胸腹主动脉病变患者11例,其中男性9例,女性2例,平均年龄52岁.胸腹主动脉瘤5例,胸腹主动脉夹层4例,大动脉炎并发动脉瘤2例.根据病变不同部位,首先行不同的内脏动脉或肾动脉旁路手术,再行主动脉腔内覆膜支架修复.结果 手术均成功完成.同期手术平均手术时间8.5h,分期手术平均一期手术时间8.1h,平均腔内手术时间2.0h.平均随访时间13.5个月,1例患者术后3个月死于心肌梗死,无动脉瘤相关死亡,无肾功能不全和截瘫,2例发生内漏.结论 杂交手术治疗胸腹主动脉病变可以减少手术创伤,是一种安全、可行的方法,早期及中期疗效满意,长期效果有待进一步随访.
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杂交技术治疗主动脉弓部病变的经验分析
目的 总结杂交技术治疗主动脉弓部病变的经验与体会.方法 回顾性分析2002年1月至2014年12月中山大学附属第一医院采用杂交技术治疗42例主动脉弓部病变患者的资料,男性39例,女性3例,年龄34 ～ 80岁,平均(53±13)岁.主动脉弓动脉瘤7例,Stanford B型主动脉夹层20例,Stanford A型主动脉夹层15例.16例同期接受开放与腔内手术,26例接受分期手术,分期手术平均间隔(7±3)d.采用Fisher确切概率法比较"胸-颈"杂交与"颈-颈"杂交患者的病死率.结果 技术成功率81.0％ (34/42),住院期间13例患者发生并发症,包括脑卒中3例(7.1％),内漏8例(19.0％,Ⅰ型6例,Ⅱ型2例),循环功能不全1例,主动脉气管瘘1例;其中死亡4例(脑卒中2例,循环功能不全1例,主动脉气管瘘1例),病死率9.5％."胸-颈"杂交手术病死率明显高于"颈-颈"杂交(4/16比0,P=0.02).随访时间2～157个月,中位随访时间65个月,失访4例.随访期间人工血管旁路导致脑卒中1例,经保守治疗后康复;支架远端内膜撕裂1例,经二次干预后痊愈;吻合口假性动脉瘤2例,经手术修复后痊愈.随访期间死亡4例,其中主动脉相关死亡2例(5.3％),总生存率为76.6％.结论 杂交技术治疗主动脉弓部病变创伤小,远期效果满意.接受"胸-颈"杂交的患者病死率较接受"颈-颈"杂交的患者高.脑卒中是重要的致死性并发症.
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"3N3V"分型法在主动脉疾病腔内治疗中的应用
针对腔内隔绝术的主动脉夹层"3N3V"分型法于2004年被首次提出并于次年发表[1].此分型法的设计初衷是为国内早年开展的主动脉夹层腔内隔绝手术服务.笔者单位尝试将"3N3V"分型法应用于主动脉夹层以外的其他主动脉疾病腔内治疗中,现将结果总结如下.
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外科杂交手术治疗近弓部的主动脉疾病
胸主动脉常见疾病包括胸主动脉瘤(thoracic aorticaneurysm,TAA)和胸主动脉夹层(thoracic aortic dissection,TAD),严重危害人群健康.外科杂交手术将传统的外科手术和现代腔内技术相结合,充分发挥二者各自优点,是目前治疗主动脉弓附近的胸主动脉疾病的理想术式.2002年6月至2007年9月,我们对32例主动脉弓上分支附近的胸主动脉病变进行了外科杂交手术治疗,现总结报告如下.
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多层裸支架治疗累及分支动脉的主动脉病变的思考
累及分支动脉的主动脉病变一直以来都是血管外科医师面临的一个挑战性问题,传统手术因其创伤大和并发症多而有逐渐被腔内修复术取代的趋势.腔内修复术因器材的进步在近10年来得到了快速发展,开窗支架等已逐步应用于累及分支动脉的主动脉病变的治疗,但由于严格的适应证选择及对术者经验和技术的严格要求,其应用受到了很大的制约.近几年国内外学者就多层裸支架在累及分支动脉的主动脉病变中的应用进行了多方面研究,初步研究成果令人鼓舞,也给累及分支动脉的主动脉病变的治疗带来了一种新的理念.我们希望能通过进一步的临床研究获得更多的证据以证实这种疗法的安全性和有效性.
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主动脉夹层诊断和治疗相关问题探讨
随着我国心血管外科的发展,主动脉疾病也越来越受到临床医师的广泛重视,其诊断和治疗水平也有了很大提高.但是,在主动脉夹层诊治方面,仍有许多问题有待讨论,希望通过讨论,得出一些比较规范的结论, 以便更好地进行交流,使我国主动脉夹层的诊治水平进一步提高,逐渐与世界水平接轨.
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复杂主动脉疾病的腔内修复治疗及其并发症防治
主动脉夹层和主动脉瘤严重地威胁着人们生命安全,治疗上较为复杂,风险大,一旦破裂,病死率高.1991年,Parodi首先应用血管腔内支架人造血管(stent graft,SG)技术治疗腹主动脉瘤获得成功;1992年,Mitchell利用SG成功治疗降主动脉瘤;1994年Dake将该技术应用于主动脉夹层,取得较为满意的效果.
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烟囱技术用于主动脉夹层腔内治疗的现状与思考
烟囱技术是重建分支动脉的主动脉夹层腔内治疗辅助技术.主动脉弓部分支动脉位于腔内治疗近端锚定区是采用烟囱技术的手术指征.目前的主动脉覆膜支架产品均可用于烟囱技术,但建议选择覆膜支架重建分支动脉.主动脉支架和分支动脉支架推荐的直径放大率分别为15％和5％,相互重叠长度需＞2 cm.Ⅰa型内漏是烟囱技术重要的并发症,适当的支架直径选择和重叠长度及球囊扩张技术能有效降低其发生率.术后长期抗凝治疗能有效预防分支支架狭窄发生.
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严格把握主动脉疾病的血管腔内治疗适应证
主动脉疾病是血管外科的主要疾病,也是临床难点之一,手术并发症和手术病死率在当今医学技术的发展下仍然较高,国际主动脉夹层临床注册研究(IRAD)结果表明主动脉夹层的住院总体死亡发生率为2.4%[1].
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主动脉弓替换加支架"象鼻"手术治疗Stanford A型主动脉夹层
目的总结采用升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术治疗Stanford A型主动脉夹层的临床经验.方法 2003年4月～2004年3月,对我院连续收治的40例Stanford A型主动脉夹层患者行升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术,其中男性35例、女性5例,平均年龄53(28～78)岁,急性主动脉夹层23例、慢性夹层17例.均在深低温停循环、低流量选择性脑灌注下手术.单纯行升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术25例;同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)3例,主动脉根部替换手术(Bentall术)5例,主动脉瓣成形术7例(同时行主动脉窦重建3例、行CABG 3例).急诊手术13例.结果平均体外循环时间(166±38) min,平均心肌阻断时间(107±28)min,选择性脑灌注时间(30±15) min.住院死亡2例(5%,2/40),1例术后2周死于多脏器功能衰竭,另1例术后2个月死于多发脑梗死.术后截瘫1例(2%,1/40),病因不清;血管吻合口出血二次开胸止血3例;乳糜胸3例,治疗后痊愈.38例存活患者出院前行电子束CT检查:升主动脉及弓部人工血管血流通畅,支架"象鼻"段降主动脉假腔完全消失,主动脉管壁结构恢复.在支架"象鼻"远端,降主动脉真腔较术前明显扩大,假腔缩小.随访12～48周,无晚期死亡及需要再次手术者.结论升主动脉及全弓替换加支架"象鼻"手术是治疗急性与慢性Stanford A型主动脉夹层安全、有效的方法,主要适应证为内膜原发破口位于主动脉弓、降部或主动脉弓、降部有明显扩张改变的急、慢性主动脉夹层病例.
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多撕裂口主动脉夹层的一期或分期血管腔内治疗
目的总结一期或分期血管腔内治疗多撕裂口主动脉夹层的临床经验.方法在DSA监控下,通过一侧或双侧股动脉入路将多枚带膜支架植入主髂动脉,一期或分期封闭这些部位的多个撕裂口.结果从2001年1月至2004年6月,共有8例患者接受了一期或分期血管腔内治疗,其中5个撕裂口者1例,4个撕裂口者2例,3个撕裂口者2例,2个撕裂口者3例.降主动脉撕裂口11个,腹主动脉撕裂口11个,髂动脉撕裂口4个.一期血管腔内治疗6例,分期腔内治疗2例.共植入带膜支架23枚,其中直管型20枚,分叉型3枚.手术均获成功.术后3、6、12及24个月CT或MRA复查显示夹层均消失,假腔内血栓形成,无内漏发生,患者均健康生存.结论血管腔内多枚带膜支架一期或分期植入治疗多撕裂口主动脉夹层是一种可行,安全和有效的方法.
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主动脉扩张性疾病腔内修复术中的内脏动脉重建问题
腔内修复术目前已逐渐成为主动脉扩张性疾病的主流治疗方案,但是腔内修复需要在主动脉病变近远端有足够的锚定区.累及内脏动脉和内脏动脉开口附近的病变仍是常规腔内修复术的禁区.近年来,烟囱技术、三明治技术、杂交技术的开展与开窗支架、带分支支架的应用拓展了腔内修复术的应用范围,此类主动脉扩张性疾病患者逐渐获得了腔内修复的机会.不同技术具有各自的特点和适用范围,术者可以根据病变的具体特点、自己的经验和所能获得的腔内修复器材等因素进行判断选择.
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Hybrid全弓置换术在主动脉弓部病变中的应用
目的 总结Hybrid全弓置换技术治疗主动脉弓部病变的结果.方法 2016年3月至2016年11月,6例患者行Hybrid全弓置换手术,其中外伤所致主动脉弓假性动脉瘤1例;主动脉夹层1例;高血压主动脉弓部瘤4例,伴先兆破裂和壁间血肿各1例.患者均为弓部瘤累及头臂血管,且行传统弓部人工血管置换风险较高患者.术中行头臂血管重建,二分叉人工血管主干与升主动脉行端侧吻合,分支血管与头臂血管行端端吻合和端侧吻合.然后置人覆膜支架,完全覆盖主动脉弓部病变,近端锚定区在升主动脉.患者均于出院前和出院后3个月、6个月、1年行超声心动图和主动脉CTA复查.结果 6例手术均成功完成头臂血管血运重建和主动脉覆膜支架置人手术.无明显术后并发症,无死亡.患者出院前及随访期超声心动图和主动脉CTA复查示重建头臂血管血流通畅,支架无移位、内漏,无新发主动脉病变.随访2～9个月,期间1例新发脑梗塞,经治疗后好转,余无明显并发症.结论 Hybrid全弓置换技术对体外循环高危的主动脉弓部病变患者可行,近期效果满意.
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主动脉瓣置换术后患者再次主动脉外科干预47例
目的 回顾性分析47例主动脉瓣术后再次主动脉外科治疗病例,提高对主动脉瓣术后主动脉疾病再治疗的认识.方法 2003年1月至2012年6月,47例患者因主动脉瓣术后接受再次主动脉手术治疗.男38例,女9例,再次手术间隔时间(6.0±3.8)年.行主动脉根部替换14例,升主动脉替换10例,主动脉根部/升主动脉+全弓替换+象鼻支架置入术21例,全胸腹主动脉替换2例.所有出院患者均行门诊复查和电话随访.结果 47例患者中主动脉夹层25例(53％),升主动脉瘤12例(26％),主动脉根部瘤10例(21％).风湿性心脏病患者升主动脉直径年增长值高于马方综合征患者(P＜0.05).47例均接受外科手术治疗,术中死亡1例；余患者均出院并随访,随访时间(53.49±33.79)个月,3年生存率83％.结论 对马方综合征、风湿性心脏病等主动脉瓣疾病合并主动脉病变要积极干预、严格随访,减少术后主动脉不良事件.
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Taussig-Bing畸形合并主动脉弓病变一期外科治疗
目的 总结一期手术治疗Taussig-Bing畸形合并主动脉弓病变的经验.方法 2000年5月至2006年12月手术治疗12例Taussig-Bing畸形合并主动脉弓病变病儿,其中主动脉弓中断5例.采用大动脉调转(arterial switch operation,ASO)的手术方法矫治Taussig-Bing畸形,将胸主动脉与主动脉弓下缘端端吻合或与升主动脉端侧吻合矫治主动脉弓病变.结果 住院死亡3例(25%),使用呼吸机平均(7.4±2.1)d,ICU滞留平均(11.7±4.6)d.生存病儿无因残余解剖问题再次手术者.结论 Taussig-Bing畸形合并主动脉弓病变病理解剖比较复杂,手术方式的选择、手术技巧和合并主动脉弓病变对Taussig-Bing畸形的治疗效果有影响.
关键词： 心脏缺损 先天性 主动脉疾病 心脏外科手术 Taussig-Bing畸形 -
微创外科治疗大动脉疾病
目的探讨胸主动脉疾病的微创治疗方法.方法 1999年3月至2003年3月在X线监视下,经股或髂外动脉,以微创法用血管腔内置入物治疗112例大动脉疾病,包括夹层动脉瘤95例,真性胸主动脉瘤12例,主动脉减速伤3例,主动脉狭窄2例.结果治疗均获成功.围手术期死亡4例.发生近期内漏6例,其中4例经再次支架或弹簧圈置入治愈.后期内漏2例(因置入物移位和病变发展各1例,给予相应治疗).随访1～30个月(平均11个月),失访10例,93例生存,3例死于与手术无关的疾病,另1例多发性动脉瘤复发,在再治疗时死于严重的造影剂过敏.结论微创方法治疗高风险的大动脉病变是相对安全、有效、可行的方法,具有良好的发展前景,但远期疗效尚待观察.
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无钙化B型主动脉壁间血肿的保守治疗效果
目的 总结病变段主动脉壁无钙化斑的Stanford B型主动脉壁间血肿患者保守治疗的效果和中期随访结果.方法 回顾2009年3月到2012年3月,20例经全主动脉CTA检查确诊病变段主动脉壁无钙化斑的Stanford B型主动脉壁间血肿患者的临床和随访资料.男12例,女8例;年龄35～ 52岁.均采用保守治疗,包括药物治疗和心理疏导治疗.结果 全组均无症状出院,严密影像学随访.无失访病例,随访期间20例患者均生存并无症状复发,发病3个月、6个月和1年复查主动脉CTA.3个月时11例左侧胸腔积液完全吸收,3例壁间血肿完全吸收;6个月时13例壁间血肿完全吸收;1年时共计18例壁间血肿完全吸收,余2例壁间血肿厚度及范围明显减小.结论 Stanford B型主动脉壁间血肿患者病变段主动脉壁有无钙化斑容易判断,对无钙化斑的患者进行严格的药物治疗效果满意,中期随访结果良好.
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David Ⅰ手术治疗主动脉根部病变致主动脉瓣关闭不全的效果
目的 评价David Ⅰ术式治疗主动脉根部病变导致主动脉瓣关闭不全的治疗效果.方法 2005年8月至2011年5月,采用David Ⅰ手术治疗24例主动脉根部病变导致主动脉瓣关闭不全患者.男21例,女3例；年龄24 ～ 69岁,平均(47.0±12.3)岁.主动脉夹层13例,主动脉根部瘤7例,马方综合征2例,单纯主动脉瓣环扩张并主动脉瓣关闭不全2例.术前心功能Ⅰ级20例,Ⅱ级3例,Ⅲ级1例；主动脉瓣反流中度13例,重度11例.David Ⅰ手术采用直人工血管9例,带Valsalva窦人工血管15例.同期行冠状动脉旁路移植手术6例,主动脉弓置换11例,室间隔缺损修补术1例,房间隔缺损修补术1例,二尖瓣成形+三尖瓣成形1例.1例术中食管超声提示主动脉瓣大量反流,瓣叶脱垂,即刻决定使用带瓣人工血管行Bentall手术.术后观察患者心功能和主动脉瓣反流情况.结果 围术期死亡2例,分别于术后第9天死于感染性休克并多脏器功能衰竭和术后第22天死于肺部感染；近期死亡1例,术后第54天死于肺部感染.本组体外循环(235.9±58.5) min,主动脉阻断(182.7±35.8) min.术后1周超声心动图复查,主动脉瓣无反流11例,轻度反流11例,轻至中度反流1例；所有患者心功能均为Ⅰ级.术后20例(不包括3例死亡和1例行Bentall术者)随访3～74个月.主动脉瓣无反流3例；轻度反流15例,其中3例半年后再次复查提示主动脉瓣无反流；中度反流2例,其中1例3个月后复查提示反流转为轻度,1例采用直人工血管的马方综合征患者术后55个月复查提示反流转为重度.结论 保留主动脉瓣的主动脉根部再植入术(David Ⅰ术式)是治疗主动脉瓣叶及瓣环结构大致正常的主动脉根部病变引起的主动脉瓣关闭不全的一种理想手术方式,同时应用带Valsalva窦血管能提供更稳定的手术效果.
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预防性脑脊液测压引流在胸腹主动脉替换手术中的脊髓保护作用
目的 探讨术前预防性脑脊液测压引流(cerebrospinal fluid drain,CSFD)对降低胸腹主动脉替换手术后截瘫发生率的有效性以及CSFD临床应用的安全性,为今后制订CSFD的围术期管理策略提供依据.方法 2009年2月至2016年7月,153例CrawfordⅡ型胸腹主动脉瘤患者行胸腹主动脉替换术.手术方式全部采用常温非体外循环、主动脉-髂动脉旁路技术、分段阻断主动脉、动脉管法肋间动脉重建和内脏血管重建.2009年2月到2014年10月,75例未行术前预防性脑脊液引流为对照组,2014年11月到2016年7月,78例术前预防性脑脊液引流为CSFD组.CSFD装置由国内厂家提供,术前由心血管麻醉医师放置,术中维持压力≤10 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),引流速度10～ 15 ml/h,引流量≤300 ml/24 h,术后72 h未发生截瘫去除引流.结果 胸腹主动脉瘤患者年龄19～63岁,平均(38±10)岁;男108例,女45例.二期手术87例(53.8％,87/153),马方综合征33例,(22％,33/153).CSFD组2例截瘫,发生率2.6％(2/78);对照组10例截瘫,发生率13.3％ (10/75),明显高于CSFD组(P=0.013).两组患者病理类型、手术时间、主动脉阻断时间、肋间动脉阻断时间及重建数量、24 h输注红细胞和血浆量差异无统计学意义.住医死亡CSFD组1例(1.3％,1/78)例,对照组5例(6.7％,5/75),两组间差异无统计学意义(P=0.086).CSFD组无颅内感染、血肿、张力性气颅和神经根刺激等并发症.多因素回归分析显示,CSFD为脊髓损伤的保护因素(OR=0.171,95％CI:0.036～0.809),降低了术后截瘫的发生率.结论 围术期CSFD安全有效,降低胸腹主动脉手术后脊髓缺血导致的截瘫发生率.CSFD可做为国人群胸腹主动脉替换手术的术前常规预防策略.
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11例急性主动脉综合征伴下腔静脉畸形的诊治
目的 评估急性主动脉综合征伴下腔静脉畸形患者临床表现及多层计算机体层摄影血管造影(MSCTA)的表现,为临床诊治提供准确信息.方法 回顾分析2013年3月至2015年3月间因急性主动脉综合征诊治而同期发现下腔静脉先天发育畸形11例患者的临床资料及MSCTA表现,男8例,女3例;年龄29～72岁,中位年龄46岁;临床表现均为突发胸背痛.结果 MSCTA检查发现Stanford A型夹层6例,Stanford B型2例,外伤性主动脉破裂、壁间血肿及穿透性溃疡各1例,同期发现8例双侧下腔静脉畸形,3例左侧下腔静脉畸形.11例患者中Bentall+孙氏手术3例,升主动脉替换+孙氏手术3例,全胸腹主动脉替换1例,术中支架1例,突发主动脉破裂死亡1例;内科治疗随访观察2例.结论 急性主动脉综合征合并下腔静脉畸形临床罕见,外科治疗目前仍是首选,而术前及时发现下腔静脉畸形的存在对于术中及术后指导都有着重要的临床意义.
